2018全髋关节置换术中伴或不伴转子下短缩截骨疗效的Meta分析
[摘要] 目的 比较不同手术方法全髋关节置换术后髋关节功能评分及并发症，探讨截骨与不截骨全髋关节置换术的疗效。 方法 以全髋关节置换术、髋关节发育不良、截骨为检索词并制定检索策略，检索PubMed、Embase、CNKI、The Cochrane Library（2016年第1期）、Wan Fang Data和VIP数据库，时限为1996年1月～2016年1月间，筛选评价文献，提取相关研究数据，采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析。 结果 纳入5个研究，共计260例患者。全髋关节置换术后截骨组与未截骨组Harris评分差异无统计学意义（Z=1.81，P=0.07），截骨组术后并发症发生率低于未截骨组，差异有统计学意义（Z=2.10，P=0.04）。 结论 全髋关节置换术治疗髋关节发育不良可显著改善患者关节功能，恢复患肢长度，但术前需严格评估患者关节状况，选择是否行转子下短缩截骨术。 [关键词] 髋关节；全髋关节置换术；截骨；Meta分析 [中图分类号] R687.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）12-0065-03 Meta-analysis on efficacy of total hip arthroplasty with or without subtrochanteric shortening osteotomy LU Wei1 TAN Wei2 LI Jianping1 JIANG Zhendong1 YANG Lin1 1.Teaching and Research Office of Anatomy， Zunyi Medical School Zhuhai Campus， Zhuhai 519041， China； 2.Department of Pediatric Orthopaedics， Southern Medical University Third Affiliated Hospital， Guangzhou 510630， China Objective To compare the hip joint function sores and complications after different surgical methods of total hip arthroplasty（THA）， and to discuss the efficacy of THA with or without osteotomy. Methods THA， developmental dysplasia of hip（DDH）， and osteotomy were selected as search terms， formulating search strategy and searching PubMed， Embase， CNKI， the Cochrane Library， Wan Fang Data and VIP database. The time limit was set from January 1996 to January 2016. The literature was screened and study data was extracted. Meta-analysis was conducted by RevMan 5.3 software. Results Five studies were enrolled， including 260 patients. There was no difference in Harris scores between patients with and without osteotomy after THA（Z=1.81， P=0.07）. The incidence rate of complications was significantly lower in patients with osteotomy than in those without osteotomy， the difference was statistically significant（Z=2.10， P=0.04）. Conclusion Treatment of DDH after THA can significantly improve the joint function of patients and regain the length of affected limb， but the condition of affected joint should be evaluated carefully before operation to determine whether to conduct ubtrochanteric shortening osteotomy. Hip joint； Total hip arthroplasty； Osteotomy； Meta-analysis 髋关节发育不良（DDH）病患的髋臼发育不良和股骨头脱位在疾病进程中可并发骨性关节炎，严重影响髋关节功能及患者生活质量。由于高位脱位，髋关节正常的解剖结构发生改变，治疗可采用多种方案，较为有效的是人工全髋关节置换术（totalhip arthroplasty，THA）。髋关节发育不良因软组织解剖异常，将髋臼重建存在复位困难，且复位过程中过度牵拉神经及血管引起相关并发症，现行转子下短缩截骨术可降低此类并发症发病率，但同时面临手术时间及失血量升高等问题。本研究整合多个研究，分析DDH病患THA术中行转子下短缩截骨与否的临床疗效及并发症。 1 资料与方法 1.1 一般资料 X线片确诊为单侧DDH患者并初次THA，年龄18～70岁，无足和腿严重血管性病变，并排除其他患全髋关节置换术禁忌证的患者。 1.2 干预措施 未截骨组尝试性牵拉复位可获较满意效果时，行常规股骨侧处理；截骨组行股骨转子下短缩截骨术。 1.3 结局指标 手术时间、手术失血量、Harris评分、无菌性松动（aseptic loosening）、假体脱位（dislocation）、坐骨神经痛或麻痹（sciatic nervepalsy or pain）。 1.4 检索策略 检索采用主题词联合布尔逻辑运算符连接各关键词的形式。同时期检索外文数据库 PubMed、Embase、Cochrane 协作网，中文CNKI、万方和维普数据库，搜集人工全髋关节置换术截骨与未截骨对比设计的相关研究，检索时限均为1996年1月～2016年1月。 1.5 研究筛选和数据资料提取 两位研究者按照检索策略，独立制定检索策略并筛选研究，提取描述性数据资料，并交叉核对，如有差异，由小组内研究者统筹决定，不完善的原始资料积极与作者本人或研究所联系予以补充。提取描述性数据资料主要包括：①纳入研究的设计类型及质量评价的主要考量标准；②纳入研究的基本信息，包括研究目标、作者研究方向、随访时间等；③各研究截骨组与未截骨组纳入样本量，病患病史、年龄等基线资料；④干预措施：截骨与未截骨组具体手术操作、规范标准及相关分组原则；⑤结局指标：治疗后Harris评分、手术时间、手术失血量及并发症。 1.6 统计学分析 纳入各研究中数据初步整理计算，采用RevMan 5.3软件进行数据合并。纳入研究间的异质性采用I2定量（检验水准为I250%），结合2检验进行分析（检验水准为=0.1），同时满足以上两个条件时表明合并效应量同质。若各研究结果间存在统计学异质性，则根据资料及方法确认异质性来源，在排除临床意义及临床异质性的影响后，采用随机效应模型行多研究合并；若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型行多研究合并，本研究均采用固定效应模型。 2 结果 2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征 按照统一的计算机、人工手动检索策略及研究质量要求，比对干预措施、结局指标和排除标准，并弃除同一研究不同时期发表文献，共检索到24篇文献，其中外文文献21篇，中文文献3篇。仔细查阅标题及摘要内容，剔除与研究目的不符文献8篇；剩余文献通读全文，评价盲法使用、随机分组及干预措施后，纳入本研究。共纳入5个研究，260例患者。链接各研究的参考文献再次扩大检索，无符合研究目标的新文献纳入。各研究方法学质量评分较高，质量较好。见表1。 2.2 两组间Harris评分Meta分析 纳入各研究结果间差异无统计学意义（I2=0%，P=0.97），试验设计及分组方式类似，可进行合并，采用固定效应模型进行Meta分析。统计结果显示，截骨组的Harris评分与未截骨组差异无统计学意义（Z=1.81，P=0.07），见图1。 图1 截骨组与未截骨组Harris评分的meta分析 2.3 两组间并发症Meta分析 纳入各研究结果间无统计学异质性（I2=6%，P=0.37），试验设计及分组方式类似，可进行合并，采用固定效应模型进行Meta分析。统计结果显示，截骨组的并发症少于未截骨组，差异有统计学意义（Z=2.10，P=0.04），见图2。 图2 截骨组与未截骨组并发症比较 2.4 敏感性分析及发表偏倚 按照相同的统计学方法，依次删除研究数据，最终结果未发生实质性变化，各项研究之间均衡性良好，表明研究结果有较好的整体稳定性。漏斗图表明无明显的发表偏倚。见图3。 3 讨论 髋臼发育不良畸形明显，主要表现为髋关节中心外移，致使髋臼对股骨头的包容与覆盖不足；不同地区的发病率不同，晚期出现髋部严重疼痛和关节功能障碍。DDH行THA手术难度较大，骨性结构异常制约髋关节活动，导致关节外周软组织松弛，关节稳定性降低，引起髋关节脱位；另一方面，神经血管、软组织结构异常可合并影响外展肌活动；术后髋关节功能恢复的基础是股骨近端解剖的精确重建。然而临床常规THA对假体复位和畸形矫正作用较为局限，置换风险较高，可能产生股神经、坐骨神经并发症多。因此DDH行THA时，正确重建股骨近端解剖，有效恢复下肢长度与并发症之间存在矛盾。 高位脱位的髋关节发育不良，因为周围软组织牵拉，直接导致股骨头脱位距离增大，若髋臼重建于真臼内，则较难实现股骨直接复位，如强行复位可能导致神经及血管损伤。股骨短缩截骨能帮助复位，同时保护坐骨神经并恢复双下肢等长。本次分析结果显示，THA术后截骨组的Harris评分与未截骨组无差异，说明两组患者治疗效果无差异。尽管股骨转子下截骨具有诸多优点，如利于骨长入并为假体提供更大的初始稳定性，有利于保留股骨干骺端的松质骨以维持股骨近端的正常解剖结构。但是有部分患者术中广泛的软组织及肌肉松解和术前大重量牵引也可达到不截骨复位的目的，然而不截骨往往术中很难在真臼水平重建髋臼，对手术操作要求极高，相比较THA术中行转子下短缩截骨术操作要求较低。学者及医师通过大量临床经验限制了肢体延长距离，4 cm为极限长度，肢体延长超过这一标准后，就会增加坐骨神经、血管损伤的风险。Meta分析结果显示，患者行股骨转子下截骨后，神经并发症的发病率低于未截骨组；同时有研究也表明，尽管转子下截骨股骨短缩，有效规避了神经牵拉的损伤风险，在避免神经血管损伤方面有优势，相关并发症发病率降低，但依然会引起其他类型并发症，如跛行、股骨旋转移位畸形及截骨面骨不连等。通常未截骨下肢延长小于极限长度（4 cm）情况下，神经相关并发症发病率为零，并在手术时间、失血量及术后引流量方面有优势。若肢体延长长度局限在极限长度（4 cm）以内，可根据肌腱、软组织及神经血管牵拉程度，酌情THA不采用转子下短缩截骨术，在接近转子下截骨疗效的同时，缩短手术操作时间，降低术中失血量及术后引流量。 综上所述，全髋关节置换术治疗髋关节发育不良可重建关节功能，疗效显著，改善患者生活质量。但在临床中对手术指征需严格评估，综合多种情况制定手术方案。若行转子下短缩截骨术，应熟悉术中操作要点，保证初期截骨端稳定性，以减少手术并发症。 [参考文献] 齐小鹏，张元凯，李德强，等. 全髋关节置换治疗CroweⅣ型成人髋关节发育性不良. 中国组织工程研究，2014， 4（8）：511-516. 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