2018联合血液灌流及连续性静脉—静脉血液滤过治疗急性有机磷农药中毒
[摘要] 目的 探讨联合血液灌流及连续性静脉-静脉血液滤过治疗急性有机磷农药中毒合并呼吸功能衰竭的应用效果。 方法 选择2013年1月～2015年8月在我院急救的急性有机磷中毒合并呼吸功能衰竭患者62例的临床资料进行回顾性分析。其中研究组35例患者在常规抢救治疗的基础上给予HP治疗3～5 h，然后行血液滤过治疗72 h；对照组27例患者仅给予常规抢救治疗及HP治疗，比较两组的临床疗效。 结果 研究组显效率显著高于对照组，无死亡病例，与对照组比较，差异有统计学意义（P0.05）；研究组患者机械通气时间、神志清醒时间、ICU留住时间、CHE恢复60%时间均显著短于对照组，差异有高度统计学意义（P0.01）。在治疗过程中，两组患者均未出现异常出血，无低血压、休克、穿刺点感染出血、空气栓塞等相关并发症发生。 结论 急性有机磷农药中毒合并呼吸功能衰竭，在基础抢救治疗基础上联合血液灌流及连续性静脉-静脉血液滤过治疗能够促进患者康复。 [关键词] 急性有机磷农药中毒；呼吸功能衰竭；血液灌流；连续性静脉-静脉血液滤过治疗 [中图分类号] R595.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）12-0075-03 The application effect of hemoperfusion combined with continuous veno venous hemofiltration in the treatment of acute organophosphorus pesticide poisoning combined with respiratory failure ZHAO Jiaoyun Department of Emergency， Yuncheng Central Hospital in Shanxi Province， Yuncheng 044000， China Objective To discuss the application effect of Hemoperfusion combined with continuous veno venous hemofiltration in the treatment of acute organophosphorus pesticide poisoning combined with respiratory failure. Methods Clinical data of 62 cases with acute organophosphorus pesticide poisoning combined with respiratory failure from Jan 2013 to Aug 2015 were respectively analyzed. 35 cases of study group were treated with HP for 3-5 h combined with hemofiltration for 72 h based on conventional treatment， 27 cases of control group was treated with HP and conventional treatment. Clinical efficacy of two groups was compared. Results Significant efficiency of study group was higher than control group， and no death case， which showed significant difference with control group（P0.05）. Mechanical ventilation time， regained consciousness time， ICU keep time， and CHE 60% recovery time of study group were shorter than control group（P0.01）. In the course of treatment， two groups of patients had no abnormal hemorrhage， hypotension， shock， infection of the puncture point bleeding， air embolism and other related complications. Conclusion Hemoperfusion combined with continuous veno venous hemofiltration in the treatment of acute organophosphorus pesticide poisoning combined with respiratory failure can promote the rehabilitation of patient. Acute organophosphorus pesticide poisoning； Respiratory failure； Hemoperfusion； Continuous veno venous hemofiltration 有机磷农药（organophosphorus pesticide，OPS）是我国使用广泛、用量最大的杀虫剂。有机磷农药中毒主要是通过口服或经皮肤黏膜、呼吸道进入体内，导致中毒。急性有机磷农药中毒可导致呼吸功能衰竭，是导致患者死亡的主要原因之一。血液灌流被广泛应用于毒物清除治疗，具有快速清除毒物的作用，但是作用不够持久，容易导致反弹。连续性静脉-静脉血液滤过虽然去除毒素的作用较慢，但是作用持久，毒物清除彻底。我们在基础急救的基础上，联合血液灌流（hemoperfusion，Hp）及连续性静脉-静脉血液滤过治疗急性有机磷农药中毒合并呼吸功能衰竭取得了较好的效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2013年1月～2015年8月在我院急救的急性有机磷中毒合并呼吸功能衰竭患者62例的临床资料进行回顾性分析。其中35例患者在常规抢救治疗的基础上给予HP治疗3～5 h，然后行血液滤过治疗72 h，为研究组；27例患者仅给予常规抢救治疗及HP治疗，为对照组。研究组35例中男6例，女29例，年龄17～58岁，平均（49.18.3）岁；自服者27例，误服者8例；服毒至抢救时间30 min～9 h，平均（4.31.1）h。对照组27例中男4例，女23例，年龄18～60岁，平均（49.89.1）岁；自服者21例，误服者6例；服毒至抢救时间30 min～8 h，平均（4.11.0）h。两组一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法 所有患者均予常规抢救：接诊后机械通气、洗胃、纠正电解质紊乱、利尿、保护脏器功能等基础治疗。呼吸机设备名称Drager，规格型号Savina。机械通气参数：VT：（5～8）mL/kg；R（16～18）次/min；PI 16～18 cmH2O，呼吸比1：2，PEEP 3～5 cmH2O，FiO20.5。对照组在基础治疗上进行血液灌流（HP）治疗3～5 h，症状加重或者不缓解的患者，12～24 h后再次进行HP 3～5 h。治疗有机磷农药中毒时血液灌流所用仪器为重庆山外山科技有限公司SW S-2000型血液灌流机、活性炭灌流器（炭肾）、灌流管路等。研究组在基础治疗上给予HP治疗3～5 h，然后进行连续性静脉-静脉血液滤过治疗72 h。连续性静脉-静脉血液滤过治疗以前稀释方式输入，置换量为4000 mL/h，血流量（250～300）mL/min。抗凝剂为低分子肝素钙，对于有出血倾向的患者，不用肝素抗凝。 1.3 评价方法 比较两组的显效、有效、死亡比例。有效为患者病情稳定，中毒症状消失，生命体征稳定，体温、血常规基本正常，血流动力学稳定，呼吸功能良好，心肝肺肾功能恢复；显效为患者病情稳定，中毒症状较治疗前显著改善，但未完全消失，呼吸功能改善，心肝肺肾功能改善。比较两组的机械通气时间、ICU停留时间、神志清醒需要时间及CHE活力恢复60%的时间。在灌流及连续性静脉-静脉血液滤过治疗过程中，注意观察患者的凝血情况、是否有出血等并发症，密切监测患者的血压、脉搏，观察是否有低血压甚至休克等情况出现，观察治疗后穿刺点是否有感染出血情况及患者是否有空气栓塞等其他并发症。 1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用2检验，计量资料采用均数标准差（xs）表示，采用t检验。P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组临床疗效比较 研究组显效率显著高于对照组，无死亡病例，与对照组比较，差异有统计学意义（P0.05）。 2.2 两组机械通气时间、神志清醒时间、ICU留住时间、CHE恢复60%时间比较 研究组患者机械通气时间、神志清醒时间、ICU留住时间、CHE恢复60%时间均显著短于对照组，差异有高度统计学意义（P0.01）。 2.3 安全性评价 在治疗过程中，两组患者均未出现异常出血，无低血压、休克、穿刺点感染出血、空气栓塞等相关并发症发生。 3 讨论 有机磷中度患者发生中间综合征（IMS），与有机磷毒物排出延迟、有机磷在体内再分布或用药量不足等有关，导致胆碱酯酶受到长时间抑制，在突触间蓄积，对突触后膜烟碱受体持续刺激，导致后者失敏，冲动在神经肌肉接头处的传递受到阻碍，从而出现一系列症状。患者在急性中毒症状缓解后，突然出现以脑神经运动支支配的肌肉、呼吸肌及肢体近端肌肉无力为特征的相关临床症状及体征。因肌无力患者可出现周围呼吸衰竭，呼吸系统检查可有肺水肿体征，双肺布满湿性啰音篇。 急性有机磷农药中毒的现场急救具有重要的临床意义，在现场抢救中，尽快清除毒物对挽救生命具有关键的作用。基本的急救措施包括洗胃、灌肠、使用吸附剂等促进体内毒物的排除及代谢。应用解毒剂和复能剂，包括阿托品、解磷定、戊已奎醚注射液（长托宁）。基础治疗包括保持呼吸道通畅，吸氧，必要时给予人工呼吸机维持，休克患者升压治疗，脑水肿患者给予脱水治疗及肾上腺糖皮质激素治疗，局部或全身肌肉震颤、抽搐患者应用巴比妥治疗，呼吸衰竭患者可加用纳洛酮治疗。本次研究中，35例患者在基础抢救、使用呼吸机治疗基础上，使用连续性静脉-静脉血液滤过治疗。结果显示，研究组患者显效率更高，所有患者均存活，平均神志清醒时间、机械通气时间、ICU留住时间、CHE恢复至60%时间更短，说明经过血液滤过后，有效改善患者预后，促进患者恢复。 连续性静脉-静脉血液滤过是通过患者自身的血压，使血液流经体外回路，在滤过压作用下，将大量液体和溶质滤除，同时补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，从而达到净化血液的作用。有机磷农药是脂溶性大分子，进入人体后，可与体内的大分子物质迅速结合，传统的洗胃、导泻、催吐等只能够减少有机磷的吸收量，对已被吸收的有机磷祛除效果有限。血液灌流治疗是通过体外循环用高效吸附活性炭或树脂，将血液中的有机磷毒物迅速去除，发挥净化血液的作用。血液灌流虽然能够有效去除体内的有毒物质，但是其缺点是维持的时间较短，对体内已经结合的有毒物质不能持续去除。血液灌流后血液中的毒素会减少，但肠道、组织、脂肪组织、肌肉间隙中的毒素，还会不断进入血液，血液中的毒素含量会再次升高，导致反跳。另外，血液灌流不能纠正毒物导致的病生变化。连续性静脉-静脉血液滤过是徐惯性治疗，能够持续去除毒物，虽然其速度较慢，但是具有持续性，去除较为彻底，有效防止发生反跳情况。机械通气是有效的治疗呼吸衰竭的方法，但易发生呼吸机相关肺炎，大量炎性因子表达，甚至导致多脏器功能衰竭。而连续性静脉-静脉血液滤过能够去除炎性介质，维持内皮稳定，减少炎性因子表达，改善肺部通气血流比，缓解缺氧情况，减轻缺氧导致的损害，从而改善患者预后，促进患者康复。连续性静脉-静脉血液滤过需要全身抗凝，因此在治疗过程中，应严密观察患者的凝血情况，避免增加患者出血风险。在治疗过程中，保持血管通路通畅是治疗顺利进行的前提。稳定可持续的高血流量是防治凝血的关键，流量不稳定，容易导致其频繁报警，血泵停转次数增肌，增加凝血风险。在治疗前妥善固定导管和血路管，尽量使导管长轴与静脉平行，避免血路管受压、扭曲、折叠、牵拉及导管接头处松动、脱落或者断开。治疗中应注意避免拉扯血路管，避免导管打折、扭曲、贴壁导致的引血不畅，对躁动不安的患者必要时约束带固定四肢。 综上所述，急性有机磷农药中毒合并呼吸功能衰竭，在常规抢救治疗基础上联合血液灌流及连续性静脉-静脉血液滤过治疗能够促进患者康复。 [参考文献] 叶华红，游晓蓉. 血液灌流在尿毒症顽固性皮肤瘙痒治疗中的应用. 国际泌尿系统杂志，2015，35（6）：893-896. 许高奇，朱立勤，刘薇，等. 接受连续性静脉-静脉血液滤过治疗的多器官功能障碍综合征患者亚胺培南抗感染方案的优化. 中国新药与临床杂志，2015，34（10）：802-806. 林绍侠，韦思进，黄祖荣，等. 血液灌流治疗急性有机磷农药中毒中间综合征的临床疗效评价. 中国医药指南，2015，13（28）：27. 李小彬. 急性有机磷农药中毒与中间综合征. 医药卫生（英文版），2015，1（7）：228. 朱敏. 早期应用呼吸机对急性重症有机磷农药中毒致呼吸衰竭的临床效果评价. 中国继续医学教育，2015， 7（29）：126-127. 林军. 急诊早期应用呼吸机抢救急性重症有机磷农药中毒致呼吸衰竭的临床观察. 中国医学工程，2015， 23（7）：106-107. 王志勇，李军，秦英智，等. 连续性静脉-静脉血液滤过对经肺热稀释测量参数的影响. 中华危重病急救医学，2015，27（10）：831-835. 王林华，吴丽红. 连续性血液滤过联合血液灌流治疗SIRS伴急性肾衰的疗效研究. 中国实用医药，2015，10（30）：77-78. 杨勇，秦梦璐，江涛. 血必净联合血液灌流对急性百草枯中毒患者肺功能的保护作用. 临床肺科杂志，2015， 20（12）：2304-2305. 刘泽岩，程景林，李景荣，等. 血必净联合血液灌流早期应用对百草枯农药中毒患者肺纤维化的疗效观察.中药材，2014，37（11）：2120-2122. 孙涛，杨丽刚. 血液灌流联合血液透析治疗小儿重症过敏性紫癜52例临床疗效分析. 中国现代药物应用，2015，9（24）：182-183. 段海玲，崔向芹，王宗宝，等. 维生素E联合血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用价值. 临床荟萃，2015，30（11）：1288-1291. 韦一和. 血液透析联合血液灌流治疗尿毒症的临床疗效. 中国处方药，2015，13（11）：107-108. 张颖君，杨洛，刁永书. 血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾损伤的护理. 华西医学，2015，30（11）：2141-2143. 张国粱，常念欢，耿小红，等. 连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗慢性心力衰竭合并肾衰的疗效及安全性评价. 中国临床实用医学，2015，6（5）：30-33.
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