2018超声测量封堵器伸展径和厚度在房间隔缺损介入治疗中的价值
[摘要]目的 探讨超声测量封堵器伸展径和厚度在房间隔缺损（ASD）介入治疗中的价值，为临床提供另一种更直接、有效的评估手段。方法 回顾性分析房间隔介入治疗的58例患者，在术中及术后翌日进行了封堵器伸展径及厚度的测量，按照封堵器的选择遵循《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》，将病例分成标准组及非标准组，对封堵器释放后的伸展径及厚度与术前房间隔缺损最大径、封堵器的型号进行分析。结果 标准组封堵器伸展径与缺损最大径测值相近，且与之高度相关（r=0.986），其相关性较非标准组高；在标准组封堵器型号15mm组封堵器厚度明显小于封堵器型号15～30mm组（P0.05）。结论 在ASD缺损介入治疗中，匹配的封堵器其伸展径测值与术前房间隔缺损最大径相近，封堵器厚度值与封堵器的型号相关，对于封堵器型号15mm者，厚度值一般不超过10mm，封堵器型号15～30mm者，厚度值在10～15mm间。[关键词]封堵器；伸展径；厚度；房间隔缺损介入治疗；超声心动图
[中图分类号]R540.45；R541.1 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）12-163-03
我国的先心病发病率居高不下，房间隔缺损是我国最常见的先天性心脏病之一，以继发孔型最为[基金项目]广东省东莞市医疗卫生科技计划项目常见。自从1997年及2001年Amplatzer封堵器问世以来，房间隔缺损的介入比例已达到60%，介入治疗较传统开胸手术有着操作简单、住院时间短、微创、风险小等优势。而精确的超声是提高介入比例和成功率的关键。传统超声对介入术中评估封堵器更多依赖于操作者的经验，无定量指标，本研究主要通过测量封堵器的伸展径和厚度与术前房间隔缺损最大径及封堵器的型号进行分析，探讨之间的关系以指导封堵器的释放，为临床评估封堵器提供更客观、科学、有效的方法。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013年1月～2015年1月完成房间隔介入治疗的58例患者，年龄4～47岁，平均23.9岁，其中年龄14岁的20例，年龄14岁的38例。男25例，女33例。房间隔缺损的大小为4～29mm之间，全部患者均为单发继发孔型房间隔缺损。
1.2方法
采用飞利浦IE33Matrx（术前、术后测量）、CX50（术中监测）彩色多普勒超声仪。ASD介入治疗的适应证：年龄3岁；继发孔型ASD直径5mm，伴右心容量负荷增加，36mm的左向右分流ASD；缺损边缘距冠状静脉窦，上下腔静脉及肺静脉的距离5mm，距离房室瓣7mm；房间隔的直径大于所选用封堵器伞左房侧直径；不合并必须外科手术的其他心脏畸形。术前经胸超声心动图测量缺损上下径、左右径、前上缘与后下缘的距离及与上下腔的距离，采取切面为：大动脉短轴、旁四腔及剑下两腔（小儿及体瘦者），成人经食道实时三维超声获得房缺形态、大小，与周边组织关系、距离，观察ASD缺损的大小、形状，残缘厚度、判断残缘的软硬及进行去软后的缺损各径线测量，以取得缺损最大径线。术中监测：在确保左右伞盘完全在房缺两侧，无明显残余分流，对周边结构包括左房、右房、二三尖瓣，冠状静脉窦等无不良影响的情况下，并且封堵器位于缺损中央，封堵器的伞面和房间隔平行。分别在短轴、旁四腔测量伸展径及伞厚度。封堵器型号选择标准：根据ASD最大测量直径，成人加4～6mm，小儿（14岁）增加2～4mm，大ASD（30mm）时封堵器可能增加至8-10mm。
全部病例的封堵器均选用Amplatzer封堵器（北京华医圣杰科技有限公司），均为单发继发孔型房间隔缺损，以封堵器型号的选择是否遵循专家共识标准将患者分为两组分别称为：标准组及非标准组，对封堵器释放后的伸展径及厚度（对应测量缺损最大径所用切面取得）与术前房间隔缺损最大径，封堵器的型号进行分析，并在术中及术后翌日进行了封堵器伸展径及厚度的测量，术后随访半年，并2～3年内每3～6个月复查一次。
1.3统计学处理
应用统计软件SPSS 21.0进行统计处理，计量资料以（xs）表示，封堵器伸展径测值与缺损最大径的均值比较采用独立样本t检验及对封堵器伸展径测值与缺损最大径进行Pearson相关性分析，封堵器厚度组间差异进行t检验，P0.05为差异有统计学意义。
2.结果
58例ASD介入患者中，符合标准组封堵器型号的选择的有49例，非标准组封堵器型号选择的为9例，标准组中封堵器伸展径范围为（13.616.16）mm，缺损最大径为（13.196.36）mm，伸展径的测值与缺损最大径测量值相近（t=-1.168，P0.05），见表1，且与之高度相关（r=0.986，P0.01），以ASD最大径为自变量（x），封堵器伸展径为因变量（Y）的直线相关方程为：Y=0.97038X+0.89907，r=0.986，（P0.01），非标准组中封堵器伸展径范围为（26.224.24）mm，缺损最大径为（22.226.32）mm，伸展径的测值明显大于缺损最大径（t=-4.702，P0.05），见表1，但与之亦高度相关（r=0.980，P0.01）。标准组封堵器伸展径与缺损最大径的相关性较非标准组略高。在非标准组随访中部分患者出现心律失常（早搏、房室传导阻滞等）、胸闷等不适。在标准组中封堵器型号15mm组封堵器厚度明显小于封堵器型号15～30mm组（P0.05），见表2。封堵器厚度值与封堵器的型号相关，亦即与缺损大小相关。封堵器伸展径及厚度均与缺损最大径相关。对于封堵器型号30mm只有1例，因例数太少，不加以评价，尚需进一步研究。
3.讨论
封堵器介入治疗先天性心脏病因其创伤小，恢复快，治疗效果明确，操作可行性及可重复性高被越来越多的医师及患者所接受。目前临床广泛应用的Amplatzer封堵器以镍钛合金丝编织成金属网，具有超弹性，形态记忆功能，有优越的操控性，自膨胀性能可反复回收和释放，生物相容性好。其由三部分组成：双盘及连接的腰部。腰部直径决定型号大小，直接与ASD缺损大小相关。封堵器伸展径指的是封堵器释放后伞腰直径（图1），与缺损最大径相当，一般比自然状态下伞腰直径小50%～60%左右。封堵器厚度指释放后左、右伞盘之间的距离（图1），过厚说明所选封堵器型号过大。以往超声心动图对封堵器合适与否的评价是观察封堵器位于缺损中央，封堵器的伞面和房间隔平行，及其对周边组织是否有影响，有无残余分流，与检查者的经验有很大关系，并无一量化指标。本研究通过对标准组及非标准组中缺损最大径、封堵器伸展径及封堵器厚度观察，进行统计学相关性分析得出相互之间的关系，用于评判封堵器是否合适，指导是否彻底释放或重新更换。所选封堵器是否合适，对介入治疗的疗效至关重要，封堵器过大，左右伞盘占据了左、右房容积，影响静脉回流，对二三尖瓣功能造成一定影响，且封堵器表面内皮化进程慢，形成血栓及发生亚急性感染性心内膜炎的概率增加。封堵器过小，不能完全覆盖缺损口，易存在残余分流，且不容易成功释放，即使暂时成功释放，但封堵器容易移位及脱落进入左房或右房，并可进入左心室或右心室，甚至进入肺动脉或主动脉，难以取出者甚需急诊外科手术。
综上所述，超声测量封堵器伸展径及厚度与术前房间隔缺损最大径及封堵器的型号进行分析，并得出其之间的关系，以指导封堵器的释放，另可校正术前测值，提高术前超声的准确性，保证封堵器可靠选择有重要的实用价值。出处：中国医药科学作者：林水华 谢薇 雷婷 邱银汝 万志敏 张士庆 贾国良 张源祥
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