2018常规超声联合CT对甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移的诊断价值
摘 要 目的：探讨常规超声联合CT对甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移的诊断价值。方法：回顾性分析2012年2月至2014年2月期间我院术后病理组织学确诊为甲状腺乳头状癌患者病例141例，分成试验组（51例，常规超声联合CT检查）、CT对照组（45例，单纯CT检查）和US对照组（45例，单纯超声检查），比较三种方法在甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移诊断中各自的价值。结果：试验组行单侧颈部淋巴结清扫术48例，双侧颈部淋巴结清扫术3例，共采集预测转移阳性颈淋巴结226枚。诊断准确率CT对照组为43.90%、US对照组为58.14%、试验组为70.59%，试验组明显高于CT与US对照组（P0.05）；试验组Ⅰ-Ⅵ区转移阳性颈淋巴结的诊断阳性率明显高于对照组（P0.05）。结论：常规超声联合CT检查可显著改善甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移的诊断准确度，值得临床进一步实践。 关键词 常规超声 CT 甲状腺乳头状癌 淋巴结转移 中图分类号：R736.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）15-0049-05 The value of conventional ultrasonography combined with CT in diagnosis of papillary thyroid carcinoma with cervical lymph node metastasis* ZHENG Jianling**， CHEN Qiongyao， YAO Zhixun （The Peoples Hospital of Chaoyang District in Shantou City， Shantou 515100， China） ABSTRACT Objective： To study the value of conventional ultrasonography combined with CT in diagnosis of papillary thyroid carcinoma （PTC） with cervical lymph node metastasis. Methods： The data from 141 PTC patients diagnosed by postoperative histopathology were retrospectively analyzed and the patients were divided into an experimental group （51 cases， examined with conventional ultrasonography combined with CT）， a CT control group （45 cases， examined only with CT） and a US control group （45 cases， examined only with conventional ultrasonography） and their values in the diagnosis of PTC with lymph node metastasis were compared. Results： There were 48 cases undergoing unilateral neck dissection and 3 cases undergoing bilateral neck dissection and a total of 226 pieces of the predicted positive cervical lymph node metastasis were collected in the experimental group. The diagnostic accuracy was 43.90% in the CT control group， 58.14% in the US control group and 70.59% in the experimental group and was significantly higher in the experimental group than the other two groups（P0.05）.The positive rate diagnosed as PTC metastasis inⅠ～ Ⅵ zone was significantly higher in the experimental group than the other two groups （P0.05）. Conclusion： Conventional ultrasonography combined with CT can significantly improve the diagnostic accuracy of PTC with cervical lymph node metastasis and is worthy of further clinical practice. KEY WORDS conventional ultrasonic； CT； diagnosis； papillary thyroid carcinoma； lymph node metastases 甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全部甲状腺癌的80%。颈淋巴结转移是PTC患者最为主要的转移方式，目前对于颈淋巴结阳性患者实施甲状腺根治术联合颈部淋巴结清扫术尚无异议，但对于颈淋巴结阴性患者是否实施颈部淋巴结清扫术及其手术时机、范围等问题尚存在明显的争议。2012年国内甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治指南中已明确提出对全部分化型甲状腺癌行预防性清扫病灶同侧第六组淋巴结。超声是术前评定甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移的主要检查手段，但尚缺乏每水平为视角作分析研究。本研究通过探讨常规超声联合CT对甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移的诊断价值，以指导甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移患者治疗方案的制定。 1 资料与方法 1.1 临床资料 回顾性分析我院2012年2月至2014年2月期间术前诊断甲状腺癌与术后病理组织学检查诊断甲状腺乳头状癌患者141例，纳入标准：全部患者均具有手术适应证，符合甲状腺乳头状癌的病理诊断标准，自愿参加本研究试验并签署知情同意书。全部分化型甲状腺癌患者均行预防性清扫病灶同侧第六组淋巴结。排除标准：合并其他恶性肿瘤、肝肾功能障碍、全身感染性疾病、造血系统疾病、凝血功能障碍与精神性疾病患者。常规超声联合CT检查作为试验组，单纯CT检查作为CT对照组，单纯超声检查作为US对照组。试验组：51例，其中男5例，女46例，年龄16～66岁，平均年龄（39.6210.31）岁，肿瘤部位：左侧20例，右侧28例，双侧3例；CT对照组：45例，其中男4例，女41例，年龄17～67岁，平均年龄（39.5410.18）岁，肿瘤部位：左侧18例，右侧24例，双侧3例；US对照组：45例，其中男3例，女42例，年龄18～69岁，平均年龄（39.3710.24）岁，肿瘤部位：左侧19例，右侧25例，双侧1例；三组患者在性别、年龄与肿瘤部位等一般资料间的比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 常规超声检查 采用GE Vivid-3型、Aloka SSD-2000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～13.3 MHz。全部患者取仰卧位，枕头置于颈肩部下方，垫高肩部，头部适当向后仰，检查甲状腺各切面。 1.2.2 CT检查 采用Siemens 16层螺旋CT机，采用CT平扫联合增强CT检查，以优维显370（德国拜耳医药公司） 60～85 ml作为CT增强造影剂，2～2.8 ml/s静脉推注，层厚1～3 mm，从乳突水平至胸骨切迹水平行颈部扫描，参照颈淋巴结分区标准详细记录淋巴结数目、形态大小与部位。 1.2.3 原发病灶治疗方法 对于已行单侧甲状腺腺叶切除术患者，经常规超声、CT检查甲状腺发现可疑颈淋巴结转移病灶患者在预防性病灶同侧第六组淋巴结清扫术的基础上采用针对性颈淋巴结清扫术。 1.3 观察指标 1.3.1 颈淋巴结转移超声诊断标准 颈淋巴门结构破坏，颈淋巴结髓质结构消失，颈淋巴结弥漫性或局部高回声，颈淋巴结呈粗大或细小钙化，颈淋巴结呈近圆形（长短径1.5），颈淋巴结呈囊性改变。 1.3.2 颈淋巴结转移CT诊断标准 颈淋巴结明显强化而淋巴门血管未见强化，颈淋巴结呈不均匀、环形强化，颈淋巴结呈粗大或细小钙化，淋巴结内可见砂粒样液化或钙化，颈淋巴结呈囊性或坏死改变。对于淋巴门血管强化与淋巴结均匀强化则可诊断为颈淋巴结反应性增生。 1.3.3 颈淋巴结阳性标准 参照1991年美国耳鼻咽喉头颈外科学会颈部淋巴结分区评定标准，颌下淋巴结与颏下淋巴结（Ⅰ区），颈内静脉淋巴结上、中、下组（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区），锁骨上淋巴结与副神经淋巴链（Ⅴ区）、颈前区淋巴结或内脏周围淋巴结（Ⅵ区），手术期间颈淋巴结清扫组织标本被整块清除后，由手术操作者根据解剖标志分为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区，并做标记，由病理科医师根据标记进行分区取材，仔细观察淋巴结形态大小、数目等，报告淋巴结数目及其颈部转移淋巴结在各分区中的分布特点。 1.3.4 诊断结果比较 以病理组织学检查结果作为金标准，比较CT检查、常规超声联合CT检查对甲状腺乳头状癌患者转移颈淋巴结的诊断准确率和诊断阳性率。诊断准确率=术后病理诊断淋巴结转移例数/预测淋巴结转移例数100%；诊断阳性率= 术后病理诊断阳性例数/预测淋巴结转移阳性例数100%。 1.4 统计学处理 2 结果 2.1 常规超声、CT检查结果 常规超声联合CT检查发现甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移患者51例（图1），其中行单侧颈部淋巴结清扫术48例，双侧颈部淋巴结清扫术3例，共行颈部淋巴结清扫术54例，共采集预测转移阳性颈淋巴结226枚（图1）。 2.2 诊断准确率的比较 CT对照组诊断颈淋巴结转移41例，再经术后病理组织学检查确诊颈淋巴结转移18例，诊断准确率为43.90%（18/41）；US对照组诊断颈淋巴结转移43例，再经术后病理组织学检查确诊颈淋巴结转移25例，诊断准确率为58.14%（25/43）；试验组诊断颈淋巴结转移51例，再经术后病理组织学检查确诊颈淋巴结转移36例，诊断准确率为70.59%（36/51）；常规超声联合CT检查对甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移的诊断准确度明显高于CT检查，两者比较差异具有统计学意义（2=6.68，P0.05）。全部患者均采用电话、家庭、门诊随访方式进行为期2年的随访，手术当天至随访截止，无1例患者死亡，生存率为100.00%（79/79）。 2.3 转移阳性颈淋巴结的诊断效能 试验组甲状腺乳头状癌患者Ⅰ-Ⅵ区转移阳性颈淋巴结的诊断阳性率明显高于对照组，比较差异具有统计学意义（P0.05，表1～3）。 3 讨论 PTC是临床上最常见的恶性肿瘤之一，约占甲状腺癌的85%，恶性度也最低，任何年龄均可发病，多见于儿童或年轻女性，由于其肿瘤生长缓慢，可在甲状腺内局限数年，故易被忽视。近年来，随着人们生活、饮食、环境等方式发生变化，PTC的发病率呈逐年增加趋势，其临床鉴别诊断也逐渐受到人们的关注，但由于病理学诊断较为复杂、时间较长且属于有创操作等，不利于临床推广，故寻求简便、快速、准确、低创的诊断方法对早期指导PTC的治疗具有重要的临床价值。有研究显示，超声检查是诊断PTC首选的影像学检查方法之一，经验丰富的超声学专家诊断准确率可达85%以上，但由于易受医师经验、技术等因素影响，仍有较多病例出现误诊或漏诊，进而影响早期的诊治。而有相关研究表明，随着对癌症的认识加深及影像学技术的发展，CT已被广泛应用于多种癌症的鉴别诊断中，且具有较为良好的准确性。本研究中经颈部触诊、常规超声与CT检查均发现可疑淋巴结转移患者45例，经随访证实发生颈淋巴结转移患者11例，提示在临床与影像学检查期间均未发现的颈淋巴结转移患者中，尚存在24.44%发生隐匿性淋巴转移，需实施第二次手术。另一方面，当PTC颈部转移淋巴结体积较大甚至出现部分融合时，则容易引起手术医师的注意，故应充分避免因漏诊而延误最佳治疗时机。但当PTC颈部转移淋巴结体积较小，临床与病理分期则容易出现不一致，则需重新调整治疗方案。因此，准确的检查手段在指导治疗方案的制定与调整中具有重要的价值。本研究结果提示在PTC诊断过程中，常规超声是一种无创性检查手段，具有简便、快捷的优势，通过超声波可有效协助医师充分了解淋巴结内部结构与血流特征，在浅表淋巴结的定量与定性诊断中具有重要的价值。而CT检查可以进一步了解甲状腺肿物、肿大淋巴结与周围组织结构如气管、食管、喉、颈部大血管等的关系，有利于协助医师进一步明确肿瘤的进展及性质，也是甲状腺乳头状癌术前颈淋巴结转移较为有效与简便的检查手段，有助于PTC颈淋巴结转移的鉴别诊断。因此，我们认为在二者联合检查下，常规超声检查可充分弥补CT检查的不足，减少手术操作者的主观依赖性，通过整体评估颈总区，增加CT对非特异性转移淋巴结的诊断效能，而CT检查又可协助医师进一步明确肿瘤的进展及性质，为超声诊断提供更为完整的诊断依据，故二者联合检查可有效提高PTC鉴别诊断的准确性及可明显提高PTC患者转移阳性颈淋巴结的诊断准确度，且二者的操作均简便、快速、低创，显示其在早期指导PTC治疗方案的制定与调整中的临床应用价值。
综上所述，常规超声联合CT检查可显著改善单独CT检查对甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移的诊断准确度，值得临床进一步实践。
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