2018中美眼科住院医师规范化培训体系的分析与建议
摘 要 本文通过对美国与中国的眼科医学教育培训体系的培训过程、培训项目、资质认可等方面进行分析研究，对我国眼科住院医师规范化培训体系的建立提出建议。 关键词 眼科住院医师 规范化培训 建议 中图分类号：G642 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2016）15-0057-04 Analysis and recommendation of the standardized training system for Sino-US ophthalmological residency ZHOU Jia1*， SHEN Xi2**（1. Luwan Branch， Ruijin Hospital， Medical School of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China； 2. Ruijin Hospital， Medical School of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China） ABSTRACT The training process and programs and the qualification accreditation in Sino-US ophthalmological education were analyzed and studied so as to propose some suggestions for the establishment of the standardized training system of Chinese ophthalmological residency. KEY WORDS ophthalmological residency； standardized training； suggestion 眼科学是一门研究眼球及其周围协助眼球运动和保护它的附属器、视路和视中枢的科学。是近10年我国发展最快的临床专业之一。这得益于眼科特殊的检查和治疗设备的快速发展，如炫彩光学相干断层成像、共聚焦显微镜、超声生物显微镜、23G玻璃体切割设备等等。大量精细设备仪器的发明促使眼科向更高、精、尖的方向发展，也使原先检查盲点、手术禁区成了目前眼科发展的重点方向。但与此同时，这也对于眼科专业高素质的人才培养提出了更加高的标准与要求。另外，我国幅员辽阔、各地区眼科的发展尚不平衡，某些地方的技术力量和设备还较落后。如何提高眼科专业人才的技术要求，如何改善各地区发展不均衡等问题，是非常关键的。随着国家层面的重视，我国眼科医学培训体系得到了越来越多的关注。为了更全面地提升我国眼科住院医师规范化培训的质量与成效，本文就中国和美国眼科医学教育培训体系的异同进行分析研究，通过借鉴和学习国外的成功经验，为我国眼科医学教育培训体系的建立与完善提出合理建议。 1 美国眼科医学教育培训体系 1.1 教育过程 美国的眼科医学教育培训体系包括：院校教育、毕业后教育和继续医学教育。 院校教育：报考医学院的考生一般要先接受4年的大学通识教育，通过MCAT考试（the Medical College Admission Test，申请攻读医学院校必备的一项标准考试）才能进入医学院校就读。医学院校的学制同样也为4年，前两年为基础知识的学习，后两年为临床知识的学习。在基础课程结束时需要参加USMLE（Step l）（United States Medical Licensing Examination，全美医师资格考试），在4年医学院校毕业之前，学生要通过USMLE（Step 2）。通过后，学生才能获得毕业后培训的职位，然后在培训基地完成第一年的培训后，参加USMLE（Step 3）。全部通过以上考试之后才能取得医师执照。所以在美国要拿到医师执照需要经过3部分的全美资格考试，完全顺利通过各项考试也需要9年的时间。 毕业后教育：取得医师执照之后还必须接受至少3年的住院医师培训。住院医师会在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的培训和严格的考核，再通过规定的考试才能获得专科医师证书，成为持有资格证书的医生。如果想成为某一专业的亚专科医师还需要经过一个相似的过程，首先要申请参加经认可的亚专科培训项目，经过1～4年的规范专科医师培训，结束后再通过考试才可获得亚专科资格证书。 1.2 住院医师眼科培训的项目 美国的医学教育模式相对成熟，尤其是毕业后医学教育方面。以马里兰总医院为例，三年的眼科住院医师培训每一年都有详细的培训目标与要求。第一年的培训目标是使医师们掌握基本的眼科学知识和眼科的检查技术，能对眼科的常见疾病做出诊断与治疗。他们把眼科分为六个亚专科，住院医师需要在以上亚专科进行轮转，包括外眼疾病（含白内障）、青光眼、儿科眼病与斜视、眼科整形、视网膜疾病、神经眼科。在这一年里，培训医师主要可观摩和辅助操作大量的手术，尤其是外伤手术，借以积累各种手术操作的经验。 第二年的培训目标是使医师们能进一步熟练掌握各项临床技能、以培养敏锐的诊断能力。轮转的亚专科与第一年相似。在此期间，培训医师开始进行单纯的白内障手术，一般每人有15～20名白内障患者的治疗机会。 第三年总体的培训目标更高，是希望通过更为复杂的诊断与治疗、更疑难的病例来充分锻炼住院医师的手术技能。在主治医师的全程督导下，他们将独立操作青光眼、斜视、整形等手术，而在复杂的视网膜、外眼、白内障手术中，他们也将获得充足的练习机会。 1.3 资质认可 培训地点：在美国，住院医师培训地点多选择在有条件开展住院医师培训的大医院中进行，这些医院经过严格的评审后才能获得认可，并且还要经过长期的监督以确保培训的质量。例如，眼科住院医师培训中心主要是在医学院的附属医院，但并非每个医学院都是眼科住院医师培训中心，美国有149个医学院，眼科住院医师培训中心只有118个。尽管非医学院的大型医院也可以申请成为眼科住院医师培训中心，但对其要求条件十分严格。 考核：美国的考核制度非常严格，首先分3阶段的USMLE考核范围就非常广，随后美国住院医师培训由毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council on Graduate Medical Education，ACGME）负责审查和认定，在每年的住院医师培训之前，向申请参加的医学毕业生介绍基于能力的住院医师培训。住院医师培训阶段还有大大小小的临床技能、基础知识的考核。即使完成了所有的培训项目之后，还需要通过规定的考试，才能获得专科医师证书，成为持有资格证书的医生。 2 我国眼科医学教育培训体系 虽然我国的眼科规范化培训起步较晚，但我们充分认识到眼科医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科。2010年，上海市卫生局根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，结合本市实际情况，制定了《上海市住院医师规范化培训实施办法（试行）》。之后国家和上海又前后出台了多个相关文件：2013年国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见；2014国家卫计委制定《住院医师规范化培训管理办法（试行）》；2015年8月，上海市卫计委印发《上海市住院医师规范化培训实施办法》，可见我国对于住院医师规范化培训的重视和决心。 2.1 教育过程 与美国不同，我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加上海市住院医师规范化培训项目。根据学历和培训医院的不同，医师们将进行2～3年的住院医师规范化培训和眼科培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然，在此之前必须先通过考试取得执业医师资格证书。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。通过2～3年的眼科专科医师规范化培训，通过考核后，才能成为真正的眼科专科医师。整个规范化培训的过程大致为4～6年。 2.2 培训项目 我国的眼科住院医师培训细则还处于起步阶段，各地的标准尚不完全统一。以上海市眼科住院医师培训细则为例，我们发现细则对于培训目标、培训方法、培训内容与要求都做了详细的要求。培训时间为2～3年，主要分为2个阶段。第一阶段为感知期，初步了解眼科学及常见眼部疾病，第二阶段为系统培养期，全面系统掌握眼科学知识和技能。 第一年：主要掌握眼的解剖、生理生化知识，熟悉眼科常见病的诊断与治疗原则，了解眼科常见检查的操作方法和临床意义。在门诊、眼表及角膜病组、眼视光组、斜视弱视组、青光眼组、眼底病及辅助检查室和显微手术实验室进行轮转。和美国相比，我们第一年住院医师更侧重基础，由于亚专科的分组不同，我们没有儿童眼科、眼整形和神经眼科，但我们多了门诊、辅助检查室和显微手术实验室进行轮转，这对于进一步进入临床工作打下坚实的基础。 第二年到第三年：熟悉掌握眼的解剖、组织胚胎和生理生化知识，掌握眼科常见病及部分疑难病的临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗方法，掌握眼科常用药物的作用机制、用法和不良反应，掌握全身病的眼部表现。在眼表及角膜病组、斜视弱视组、青光眼组、眼底病及辅助检查室、门诊小手术及显微手术实验室进行轮转。与美国不同的是，我们需要先进行手术训练：即通过眼科动物实验显微手术的考核，才能进入临床参加眼科显微手术，并在上级医师的指导下完成或参加手术。这也是从维护患者利益和最大程度培训住院医师手术技能的角度出发的，但纵观中美的培养要求，我们发现美国的住院医师能承担的手术难度高于我国的住院医师，这可能和手术级别设置和我国的医疗国情相关。另外一点不同就是，我们还特地设置了社区实践培训内容，希望受训住院医师直接参加社区全科医疗诊疗实践和病人管理活动，树立以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础的观念，建立和谐的医患关系。 2.3 资质认可 2.3.1 培训基地的认可 培训基地是承担住院医师规范化培训的医疗卫生机构。国务院卫生计生行政部门根据培训需求及各地的培训能力，统筹规划各地培训基地数量。培训基地应当具备以下基本条件：①三级甲等医院；②达到《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》要求；③经所在地省级卫生计生行政部门组建的专家委员会或其指定的行业组织、单位认定合格。根据培训内容需要，可将符合专业培训条件的其他三级医院、妇幼保健院和二级甲等医院及基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等作为协同单位，发挥其优势特色科室作用，形成培训基地网络。 对培训基地及专业基地实行动态管理。培训基地、专业基地应当定期向所在地省级卫生计生行政部门或其指定的行业组织、单位报告培训工作情况，接受检查指导。根据工作需要遴选建设部分示范性的培训基地、专业基地，发挥引领作用。对达不到培训基地认定标准要求或培训质量难以保证的培训基地及专业基地，取消其基地资格，并视情况削减所在省（区、市）培训基地分配名额。 2.3.2 培训考核 住院医师规范化培训考核包括过程考核和结业考核，以过程考核为重点。过程考核合格和通过医师资格考试是参加结业考核的必备条件。培训对象申请参加结业考核，须经培训基地初审合格并报省级卫生计生行政部门或其指定的行业组织、单位核准。 3 对眼科住院医师培训体系的建议 3.1 加强政策导向和政府扶持 我国地域辽阔，地区之间贫富差距大，医疗资源分布也不平衡。2005年我国眼科执业医师为18 013人，大多集中在大中型城市，西藏、青海等地区眼科医师不足百人，边缘地区甚至一些基层医院缺乏专职的眼科医生，业精于勤，所以培养合格的住院医师非常重要，让所有眼科医生接受同质化的医学培训，培养正确的临床思维、拓展疾病谱的广度、掌握必要的手术技巧。通过住院医师的培养，打造合格优秀的医生队伍，使老百姓在健康医疗中得益，省去到处奔波求医的痛苦，摆脱看病难的尴尬局面。但同时我们也应该知晓，先进的医疗设备也通常在三级医院，二级医院尤其一级基层医院缺乏足够的医疗资源，对于像眼科这样精细的学科，光凭肉眼当然不能很好地解决患者疾苦。所以政府需要加大财政投入，为非培训基地的医院配置必须的医疗设备，这样才不会培训和工作分离。虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但从上海先试先行的这5年多实践下来，成绩还是显著的，住院医师规范化培训为各级医疗机构培养了具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的眼科临床医师。3.2 加强培训基地和师资的规范化
虽然培训基地会根据要求严格筛选，但各基地之间还是有些许不同。例如有些眼底专长、有些眼表专长、有些眼眶疾病专长，如何能把各个亚专科的疾病特点都一致给受训住院医师进行培训，是需要我们思考的问题。另外，在师资和教材方面，我们也缺乏经过认证的师资和国内统一的培训教材。这就需要我们从源头对于师资进行合格的培训甚至考核，专业委员会除了制定培养细则之外，相关的配套教材也应早日面世。这样才能使我们眼科住院医师培训制度得以长效化、规范化、同质化。
3.3 加强培训考核的监督机制
虽然培训基地不同，但培训结果希望是同质化的。所以，相关部门对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都进行了严格的规定与要求，如在培训标准里对于相关科室的轮转计划、要求达到的培训目标都有详细而规范的认定。培训的各位眼科住院医师还将在培训结束后统一参加住院医师规范化培训的结业考试，考试合格者颁发住院医师规范化培训合格证，有了该证书才能在各大医疗机构行医或者参加进一步的专科医师规范化培训，结业综合考核采用客观结构式临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）方式，客观而公平。卫计委相关部门对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音等等都是加强培训同质化的保证。
总之，我国的眼科住院医师规范化培训还刚刚起步，还需要不断完善与改进，需要借鉴国内外的优秀经验，不断进行调整，确立真正适合中国国情的住院医师规范化培训制度，为国家培养更多技术精、医德高的优秀眼科医师。
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