2018基于“5E”伤害预防原则构建临床护士跌倒预防评价量表
【摘要】 目的：构建临床护士跌倒预防评价量表，评价临床护士跌倒预防工作是否到位。方法：以5E原则作为理论框架，在查阅国内外跌倒相关文献、分析医院跌倒事件原因和访谈基础上，采用德尔菲专家咨询法，通过修改内容、增设条目，构建临床护士跌倒预防评价量表。结果：初步形成包含5个领域，11个维度，共65个条目的临床护士跌倒预防评价量表，两轮专家咨询专家积极性高，个体专家权威系数均0.70，群体专家权威系数为0.92，两轮专家意见协调系数分别为0.179和0.407。结论：以5E伤害预防原则为理论框架，构建临床护士跌倒预防评价量表，临床护士通过评价自身跌倒预防工作，及时发现防跌倒工作中的不足，提出改进措施，从而提高工作效率和自身素质。 【关键词】 临床护士； 跌倒预防； 德尔菲； 量表 【Abstract】 Objective：To develop an instrument for evaluating whether clinical nurses' fall prevention are in place.Method：On the theory of the principle of 5E framework，and on the basis of referring to domestic and overseas fall related literature，the causes of hospital falls were analyzed，and with nurses and hospital logistic staffs were interviewed.Then modifications and additions of the items by the Delphi expert consultation.Result：Clinical nurses fall prevention evaluation scale was Initially formed，which contains 5 areas，11 dimensions and a total of 65 items.Two rounds of delphi expert consultation showed that experts had highly enthusiasm，individual authority coefficient of experts0.70 and the group authority coefficient of experts was 0.92，expert opinion coordination coefficient respectively were 0.179 and 0.407.Conclusion：The 5E injury prevention principles as the theoretical framework of clinical nurses fall prevention evaluation scale， by which the clinical nurses can find the shortcomings of fall prevention，so as to improve work efficiency and personal qualities. 【Key words】 Clinical nurses； Fall prevention； Delphi； Scale First-authors address：Nursing College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.021 跌倒是突发、不自主的体位改变，患者摔倒在地面、或更低平面的非故意事件。跌倒是住院患者经常发生的不良事件之一，美国卫生健康与质量研究机构的一项调查报告指出，在美国每年大约有70～100万住院患者会发生跌倒。跌倒不仅会给患者带来痛苦，而且会延长其住院天数，导致医疗费用的增长，而因此导致的医疗纠纷也呈上升趋势。因而降低住院患者跌倒发生率，成为医院安全管理的重要内容；同时，护士作为主要参与者，预防跌倒也成为护理人员不断研究的课题。2011年卫生部颁布的《老年人跌倒干预技术指南》按照国际公认的伤害预防策略5E原则，即Education教育；Environmental modification环境改善；Engineering工程学；Enforcement强化执法和Evaluation评估，来制定老年人跌倒干预的措施，可见跌倒预防是一项多部门合作工程。而国内外跌倒预防策略的研究多为临床实践指南，涉及跌倒预防措施的宏观内容，未将条目细化，在实际应用中还需进一步研究；而且只给出证据等级，不能以量化打分的形式评价临床跌倒预防落实情况。本研究以5E原则作为理论框架，借鉴国内外跌倒临床实践指南，将其内容细化、量化，通过德尔菲专家咨询，初步构建临床护士跌倒预防评价量表，为系统全面的评价护理人员跌倒预防做的怎么样提供测评工具。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本课题组成员由山西省某三甲医院的主任护师1名，护理硕士研究生4名组成。主任护师为课题负责人，主要探讨量表的理论依据、选择专家咨询对象；护理研究生则负责收集资料、设计专家咨询表、整理分析专家提出的意见或建议。 1.2 收集和筛选条目，建立条目池 查阅国内外跌倒预防相关文献，参照现有研究成果如：复旦大学胡雁教授构建的《住院患者跌倒预防临床实践指南》和《患者十大安全目标》等，从中收集与所拟定量表理论框架相符合的条目。另外，分析某医院3年住院患者跌倒事件成因，从21例跌倒事件发生的主要原因和对应的整改措施中，提取指南及研究成果中未明确提到的跌倒预防相关条目，进一步补充条目内容。具体有加强护士的宣教及沟通能力、宣教内容和形式多样化，因人而异、加强陪侍人管理，陪侍人变更及时通知护士、对于高危患者，床头悬挂防跌标识、地面有台阶，制作小心台阶的标识、护士要加强关键时段的巡视等。访谈医院护士、后勤人员（保洁员、设备维修员等），根据访谈结果拟定相关条目。访谈山西某三甲医院老年科护士10名，内容针对住院患者的防跌倒宣教方式和内容的多样性，护士评估和执行能力；选择老年科保洁员2名，设备维修处人员1名进行访谈，内容是从工作职责考虑，与护士合作预防住院患者跌倒的发生。综合上述方法，经过课题小组成员反复讨论，形成最初的临床护士跌倒预防评价量表专家咨询问卷，包含5个领域，12个维度，共82个条目。 1.3 咨询工具 专家咨询问卷包括两部分内容。第一部分为专家咨询表及填写说明，每个条目采用Likert 5级评分法，即5很重要、4重要、3一般重要、2不太重要、1不重要的形式记分；并设有增加、修改、删除栏。第二部分为专家基本信息和专家自我评价内容。 1.4 咨询对象 遵循专家遴选标准和原则：选择全国10个省市北京、上海、山东、广西、广东、四川及山西等16所三甲医院的20名从事护理研究、护理管理和临床护理的护理专家，具备中级以上职称，本科以上学历，工作年限在15年以上，曾从事一线临床护理工作及担任护理管理职务。事先通过短信、邮件的形式与山西省外护理专家取得联系，借助2015年在上海举办的中华护理学第七届全国自然灾害研讨会平台，当场发放和回收问卷；未参会的专家以电子邮箱的形式发放，20 d左右回收。山西省内的专家亲自发放问卷，2周之内收回。两轮专家咨询在2015年8-12月内完成，两次专家咨询间隔28 d。 1.5 条目内容筛选标准 条目筛选方法，没有统一的硬性规定，根据研究本身的特点采取不同的方法。本研究对重要性赋值均数4.5，变异系数0.20的条目给予保留。 1.6 统计学处理 将数据整理后录入Excel表格中，用SPSS 17.0软件进行分析、处理，计算出各条目的均数、标准差及变异系数，以及专家积极性、专家权威程度和专家意见协调程度（系数）。计量资料以（xs）表示，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P0.05表示差异有统计学意义。 2 结果 2.1 咨询专家的一般资料 20名专家来自全国10个省市16所三甲医院，均从事护理管理和护理研究等领域，专家详细信息见表1。 2.2 专家的积极性 专家积极性用有效问卷回收率表示，本研究第一轮专家咨询中，发放问卷20份，回收20份，回收率和有效率均为100%。第二轮专家选择同第一轮，发放问卷20份，回收16份，回收率为80.0%，有效率为100%。两轮专家咨询问卷回收率均在80%以上，其中第一轮中有16名护理专家提出了建设性意见，占到总人数的80%，第二轮中有7名护理专家提出了宝贵意见，占到总人数的44%，说明邀请的专家非常重视此项研究。 2.3 专家的权威程度 专家权威系数（q）由专家学术水平权值（q1），专家熟悉程度权值（q2）和专家判断依据权值（q3）3个方面计算。权值参考，专家学术水平赋值：正高、副高、中级，分值分别为1.0、0.9、0.7。专家熟悉程度赋值：非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉，分值分别为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。专家判断依据赋值，见表2。一般认为，专家权威系数大于0.70为可接受信度。个体专家系数均0.70，群体专家系数为0.92。见表3。 2.4 专家意见的协调程度 指全部专家对全部条目给出的评价意见是否存在较大分歧，一般用变异系数（CV）和专家意见协调系数（W）来表示。变异系数越小，协调系数越大，说明专家的意见越一致。协调系数反映全部专家对全部条目的协调程度，同W表示协调系数。两轮专家咨询协调系数W显著性检验均为P0.05，专家意见在一定程度上是可靠、协调的。见表4。 2.5 专家咨询结果 第一轮专家咨询中，3位专家建议将5个领域表述换为：教育、患者环境安全、生活用具、医院内部管理、评估评价。将Ⅰ教育中的后勤人员归到Ⅳ医院内部管理中的团队协作部分，同时增加维度沟通。根据条目筛选标准，保留与删除条目。调整部分条目的先后顺序或另外增加条目，将内容和性质相似的条目放到一起。此次专家咨询删除25项，增加46项。第二轮专家咨询中，修改11个条目内容，将部分条目予以合并，删除20项。1位专家针对Ⅲ生活用具中条目较少，包含2项维度，建议减为1项。2位专家提出：各条目增加实施主体。最终形成包含5个领域，11个维度，共65个条目的临床护士跌倒预防评价量表。所有条目重要性赋值均值4.50、变异系数均0.20，具体条目内容为： 2.5.1 Ⅰ教育 维度一患者：（1）护士能为新入院患者介绍病区环境设施、安全须知，并嘱咐仔细阅读《患者和家属告知书》后签名；（2）护士提醒患者注意防跌倒宣传海报，各种防滑跌标识；（3）护士告知患者如厕或需要协助时请及时按呼叫铃；（4）护士指导患者穿尺寸合适的衣裤、鞋袜，鞋底防滑；（5）护士告知患者在卫生间及水房行走时应注意安全；（6）护士告知使用床栏的患者，上床后及时拉起床栏，如需下床请先将床栏放下，切勿翻越，以防不慎跌床；（7）护士告知肌力减退的患者不要走过陡的楼梯或台阶，上下楼梯时使用扶手栏杆；（8）护士指导尿频、尿失禁患者在床上使用便盆；（9）护士告知患者按医嘱正确用药，服用镇静安眠药前先如厕，服药后及时上床休息，不要轻易下床，防止跌倒；（10）护士告知患者按医嘱正确用药，服降压药后体位改变要缓慢，生活起居做到3个30 s（即醒后30 s再坐起，坐30 s再站起，站30 s再行走）；（11）护士告知餐前胰岛素注射患者，注射后30 min内按时进食到口，避免低血糖而跌倒；维度二陪侍人；（12）护士告知陪侍人，当他们离开或更换时应通知护理人员；（13）护士告知陪侍人，在患者如厕或单独活动时需要他们陪同；（14）护士告知陪侍人，在运送患者进行院内检查时要做好患者安全防护。 2.5.2 Ⅱ患者环境安全 维度三患者环境安全：（15）护士在使用床旁仪器设备后，能将其放回指定位置；（16）护士将床旁仪器设备的电线卷起，以免发生绊倒；（17）护士将使用后的床尾摇把立即收回；（18）护士上班时段，扶手处无衣物搭晾；（19）护士督促患者将常用生活物品和呼叫器置于合理位置；（20）护士督促患者将尿壶、便盆放于易拿位置；（21）护士督促患者将暂时不用的物品放入柜里，保持病房空间宽敞（22）护士督促患者将桌椅尽量放置在角落里，加大活动空间；（23）护士督促患者将卫生间（水房）所有物品摆放有序，无杂物堆放，使空间宽敞；（24）卫生间门上贴行动不便者避免单独入厕的标识；（25）跌倒高危患者床头放置防跌倒标识；（26）途径卫生间（水房）的通道有小心滑跌清晰标识；（27）有台阶处，贴有小心台阶的标识28病区内有路径指示标识。2.5.3 Ⅲ生活用具 维度四生活用具：（29）护士帮助患者调节床高，以患者坐床上双脚平放在地面为宜（；30）护士及时将床脚刹调为制动状态；（31）护士要求腿脚不便者合理配备助步器，且助步器尖端有防滑垫；（32）在转运患者时，护士将床栏固定稳妥；（33）护士对烦躁患者合理配备和使用约束带。
2.5.4 Ⅳ医院内部管理 维度五护理管理：（34）护士积极参与科室跌倒预防相关知识的培训及考核；（35）护士积极参与科室定期召开护理质量管理委员会会议；（36）护士认真履行科室的排班制度，与其他护理人员合理调班；（37）晨会及交接班时，护士及时、准确的交接高风险跌倒患者情况；（38）护士按照跌倒（低、中、高危）等级实施相应的措施，并同患者在跌倒评估和防范措施记录单上双签字；（39）在（节假日、夜间、中午）等特殊时段，护士加强宣教与防范；（40）护士认真学习护理部提出的有关跌倒预防整改措施；（41）患者一旦发生跌倒，护士立即通知值班医生和护士长；（42）护士运用根因分析法等质量管理工具科学分析跌倒原因。维度六沟通：（43）护士与医院其他部门、医疗厂商等沟通，为患者提供跌倒预防的信息和技术；（44）护士及时向医生和患者及家属提供最新跌倒相关信息；（45）当患者治疗方案中存在跌倒隐患，护士及时与医生交流、讨论；维度七团队协作；（46）护士主动巡视病区环境，及时告知保洁员随时清理地面水渍、杂物，湿拖地面时，提醒避免拖布过湿，竖起醒目防滑警告牌；（47）配膳员在发餐过程中，护士及时提醒其清洁汤渍泼洒的地面；（48）当医疗设施出现故障（床挡、床腿、轮子、平车、轮椅等）或科室灯泡损坏或光线昏暗时，护士及时通知相关人员检修；（49）维修人员施工时，护士提醒其竖起醒目警示牌；完工后能够及时清理地面的残渣，维修设备勿遗留在病区。
2.5.5 Ⅴ评估评价 维度八评估时机：（50）对新入院和科室转入患者进行首次评估（有些科室将转入患者视为新患者）；（51）护士在患者病情变化后重新评估，保持动态评估；（52）护士在患者跌倒后，及时评估患者生命体征和伤情等；（53）服用易致跌倒的高危药物后，护士及时评估；维度九评估内容；（54）使用跌倒风险评估量表时，护士结合肌力步态检测方法和自理能力量表等；（55）护士使用医院环境查检表，定期监测医院环境设施中存在的跌倒危险因素；（56）使用跌倒风险评估表时，护士全面评估，并做好记录。见跌倒风险评估表；（57）护士全面评估患者跌倒外在风险因素，并做好记录；维度十评估执行；（58）护士根据患者病情和护理级别确定巡视频次，及时解决患者需要，加强巡视；（59）护士根据患者具体情况，选择书面、口头、视频、讲座等通俗易懂和有针对性的健康宣教；（60）护士将跌倒风险分级，确定跌倒高危患者；（61）护士将评估结果为低危、中危、高危的跌倒患者分层管理。维度十一护士自身宣教评价和护士自身素质：（62）在宣教后护士及时评价患者及家属对宣教内容的掌握情况，强化宣教；（63）护士熟悉评估时机，准确、清晰、完整填写跌倒风险评估表；（64）护士具备跌倒预防相关知识及采取相应措施的决策能力，能够有效落实跌倒预防措施；（65）护士具备跌倒风险评估表重点不止在分值，焦点应转向跌倒危险因素的意识。
3 讨论
3.1 德尔菲专家咨询的科学性和可靠性 德尔菲是通过通信或其他匿名方式，请专家运用自己的知识、经验和智慧，对某项研究作出评价，并将专家意见收集汇总。本研究通过两轮德尔菲专家咨询，地域范围较近的专家，亲自发放与回收问卷；地域范围较远的专家，通过电子邮件发送与回收，发放问卷之前先征得专家同意。统计分析结果显示专家积极性高，部分专家提出建设性意见，可见专家对本研究内容非常重视和支持。本研究严格遵循专家入选原则，选择全国10个省市三甲医院的20名护理专家，从事工作为护理相关领域。专家人数在15～50人的范围内，专家地域辐射广，具有很好的代表性。专家均具有丰富的专业知识和临床经验，均为本科以上学历，其中硕士9名，博士2名；具备正高职称者13名，副高职称者5名；担任硕导者12名，博导者2名。统计结果显示：专家权威系数大于0.70，可见专家权威性很高。
3.2 临床护士跌倒预防评价量表的理论框架的确定 本研究以5E原则为理论框架初步构建临床护士跌倒预防评价量表，具有科学性。由于5E伤害预防策略，涵盖领域多、内容较全面及其有效性在很多国家的应用实践中都得到证实。而且，跌倒经常给住院患者带来伤害，尤其是老年住院患者。有证据表明：与年轻人相比，老年人跌倒后损伤程度更严重，其中脑和下肢损伤是最致命的伤害，死亡率达78%。随着我国老龄化进程的加快，老年住院患者越来越多，跌倒在老年住院患者中发生率较高，且伤害较为严重。近年来，在老年人生理机能退化和心脑血管疾病等原因的作用下，心内科、神内科和老年科成为跌倒高风险科室，因此构建关于老年患者的临床护士跌倒预防评价量表非常必要。由于经过两轮专家咨询，修改和完善部分条目内容；删除均值4.50或变异系数 0.20的条目，以及删除不符合临床实际的条目；每个领域增加由专家经验得出的条目；针对各领域对应条目的内容，个别专家给出了恰当的名称，对5个领域的表述进行了转换。其中教育指教育对象，针对患者及陪侍人开展的宣教；环境改善指管理患者环境安全；工程学指给住院患者提供生活中的帮助；强化执法指医院内部规章制度的管理和团队协作；评估指评估的内容和时机以及护士自身素质的评价。因此，基于5E伤害预防原则构建临床护士跌倒预防评价量表内容全面，条目具体，可操作性强，在评价临床护士跌倒预防工作的基础上，还可以通过反馈机制进一步督导和完善临床护理工作。
3.3 构建临床护士跌倒预防评价量表的意义 在预防住院患者跌倒方面，虽然医院采取的措施有：评估表的使用、张贴防跌倒海报和标识、跌倒不良事件上报等；也有研究表明，全方位的护理干预能够降低住院患者跌倒的发生。但这些工作护士是否真正落实，以及实施效果如何，需要开发一种测评工具提供客观的评价，通过评价及时发现临床跌倒预防工作中存在的问题和疏漏，从而提出整改措施，提高护士工作效率和自身素质，降低住院患者跌倒发生率，最大限度的保证患者安全。出处：中国医学创新作者：呼亚丽 康凤英 薛宁宁 毛怡君 张亚茹
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