2018多普勒超声心动图评价高血压左室舒张功能的临床价值
【摘要】 目的：探讨多普勒超声心动图评价高血压左室舒张功能的临床价值。方法：应用多普勒超声心动图对116例高血压病患者和62例健康人进行检查，测量左心房内径（LAD）、左室舒张末内径（LADd）、左室后壁厚度（LVPWd）、室间隔厚度（IVSd）；二尖瓣舒张早期峰值流速（E）及减速时间（EDT）、舒张晚期峰值流速（A）、舒张早期与舒张晚期峰值流速之比（E/A）、等容舒张时间（IVRT）；肺静脉血流频谱的心室收缩波峰值流速（S波）、心室舒张波峰值流速（D波）、心房收缩波峰值流速（AR波）、心室收缩波峰值与舒张波峰值之比（S/D）、S波流速积分（Si）及D波流速积分（Di），将两组测量结果进行比较分析。结果：高血压病组二维及M型超声测量LAD、LADd、LVPWd、IVSd等指标均明显高于正常对照组（P0.001）；两组二尖瓣血流频谱的E、A、E/A、EDT、IVRT指标和肺静脉血流频谱的S、D、AR、S/D、Si、Di等指标比较差异均有统计学意义（P0.05）。结论：应用多普勒超声心动图二尖瓣和肺静脉血流频谱检测过程简便、无创、重复性好，可较全面评价左室舒张功能，对于判断左室舒张功能的障碍程度、治疗的效果和病情的转归均具有重要的临床价值。 【关键词】 高血压； 左室舒张功能； 多普勒超声心动图 【Abstract】 Objective：To investigate the value of ultrasonic Doppler echocardiography in evaluating the left ventricular diastolic function in patients with hypertension.Method：The 116 patients with hypertension and 62 healthy subjects as normal control group were included.Echocardiographic parameters included：left atrial diameter （LAD），left ventricular diastolic diameter （LADd），left ventricular posterior wall thickness （LVPWd），interventricular septal thickness （IVSd），mitral diastolic early peak velocity （E） and deceleration time （EDT），late diastolic peak flow velocity （A），E/A， isovolumic relaxation time （IVRT），pulmonary venous flow Spectrum of ventricular contraction wave peak velocity （S-wave），ventricular diastolic peak flow velocity （D wave），atrial systole wave peak velocity （AR wave），S/D，the S wave velocity integral （Si） and D wave velocity integral （Di）.Result：The LAD，LADd，LVPWd，IVSd in the hypertension group were significantly higher than those of the normal control group（P0.001）.The differences of E，A，E/A，EDT，IVRT of mitral valve flow spectrum and S，D，AR，S/D，Si，Di of pulmonary venous flow spectrum in two groups were statistically significant（P0.05）.Conclusion：Application of Doppler echocardiography mitral and pulmonary venous flow spectrum to detect left ventricular diastolic function is simple， noninvasive， reproducible.It has important clinical value to judge the degree of left ventricular diastolic function disorder，disease treatment and outcome. 【Key words】 Hypertension； Left ventricular diastolic function； Doppler echocardiography First-authors address：The Peoples Hospital of Beiliu City，Beiliu 537400，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.028 高血压造成的左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）不仅仅是高血压的靶器官损害，而且是一种复杂的临床综合征。其发病机制尚未完全明确，临床诊断与治疗仍存在很多问题。心导管检查是评价高血压左室舒张功能的金标准，但其有创性和操作的复杂性使其临床应用受到限制，难以在临床上广泛使用。因此，寻找一种无创、简便、重复性好的检查手段是临床研究的热点课题。笔者对本院住院或门诊的116例高血压患者进行了多普勒超声心动图检查，并以62例健康人的多普勒超声心动图检查资料作对照分析，旨在评价左室舒张功能的临床价值，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 入选116例原发性高血压患者均为本院住院或门诊患者，并符合文献诊断标准。其中男75例，女41例；年龄46～65岁，平均（55.54.5）岁；病程5～45年，平均（25.58.5）年。 患者均排除继发性高血压、冠心病、心肌病、瓣膜病、心力衰竭等其他疾病。同时选择健康体检者62例作为正常对照组，男39例，女23例；年龄45～66岁，平均（54.55.0）岁，均经体检、胸片、心电图及超声心动图检查排除器质性心脏病。两组受检者均为窦性心律。两组研究对象的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。 1.2 方法 应用意大利百胜彩超MyLabTwice，探头频率2.5～4.0 MHz，受检者取左侧卧位，平静呼吸，探头置于胸骨左缘第三、四肋间，探测平面与右胸锁关节至左乳头连线基本平行，获取左心长轴标准切面，常规二维观察房室大小、二尖瓣形态、活动度、开口幅度及室间隔厚度、形态。用M型超声测量，参照美国超声心动图协会推荐的测量标准，在二尖瓣腱索水平测量各项数据，左心房内径（LAD）、左室舒张末内径（LADd）、左心室后壁厚度（LVPWd）、室间隔厚度（IVSd）（图1）；然后探头置于心尖搏动最显著处，方位指向右侧胸锁关节获取标准心尖四腔切面，二维观察两侧心室与心房大小、方位和结构的完整性，二、三尖瓣附着位置及其结构的完整性，然后利用脉冲多普勒，取样容积置于二尖瓣尖部附近的左室腔内，声束与血流方向夹角小于15～20，以减少操作因素的影响。测量二尖瓣舒张早期峰值流速（E）及减速时间（EDT）、舒张晚期峰值流速（A）、舒张早期与舒张晚期峰值流速之比（E/A）、等容舒张时间（IVRT）（图2）。将取样容积于右上肺静脉近左心房开口1 cm处，测量肺静脉血流频谱的心室收缩波峰值流速（S波）、心室舒张波峰值流速（D波）、心房收缩波峰值流速（AR波）、心室收缩波峰值与舒张波峰值之比（S/D）、S波流速积分（Si）及D波流速积分（Di）。以上数据测量均取3个心动周期，以平均值为测量数据（图3）。 1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（xs）表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用 字2检验，以P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组二维及M型超声测量指标比较 高血压病组二维及M型超声测量的LAD、LADd、LVPWd、IVSd等指标均明显高于正常对照组（P0.001），见表1。 2.2 两组二尖瓣血流速度频谱指标比较 两组二尖瓣血流频谱指标比较差异均有统计学意义（P0.001），见表2。 2.3 两组肺静脉血流频谱指标比较 两组肺静脉血流频谱指标除比较差异均有统计学意义（P0.05），见表3。 3 讨论 中国疾病预防控制中心（CDC）慢性非传染性疾病预防控制中心公布的一项横断面研究显示，2010年我国成年人中高血压患病率高达33.5%，患病人数达3.3亿。随着年龄增加，高血压的患病率逐渐增加，55岁时血压正常者中的90%最终发展为高血压，80岁左右的人群中有75%的人患高血压，80岁的人群高血压的患病率高达90%。高血压患者血管僵硬度增加，主动脉扩张，心脏负荷增加，左室收缩末压升高，左室射血负荷增加，心肌耗氧量增加，后负荷亦增加，从而使心肌细胞肥大，伴间质增生，左室质量增加，心脏结构发生改变，左心室产生轻至中度肥厚。而左室肥厚是加重冠心病、心力衰竭、室性心律失常、猝死、脑卒中等心脑血管疾病的独立危险因素。一项多中心病例-对照+队列研究显示，心电图诊断的高血压左心室肥厚患者较心电图正常者，发现脑卒中的风险增加5倍，脑卒中复发的风险增加5%，心血管不良事件的风险增加30%。因此，重视高血压病患者左室舒张功能的检查，明确左室舒张功能异常，采取有效的高血压造成的左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）治疗方案，具有重要的临床意义。高血压LVH治疗主要包括3个方面：（1）控制血压达标；（2）逆转LVH；（3）控制增加LVH的危险因素，期望达到改善或延缓左室舒张及收缩功能不全，降低心血管事件发病率。 左室舒张功能的评价主要包括心导管检查、超声心动图、心脏磁共振和放射性核素心电池造影。心导管检查是金标准，但具有创性和操作的复杂性以及重复性差使其临床应用受到很大限制。心脏磁共振和放射性核素心电池造影则要求设备条件和操作技术均较高，在县基层医院难以普及。而超声心动图操作简便、重复性好、诊断准确率高，已成为评估心脏舒张功能的主要检查方法。 本文以二维及M型超声测量高血压病组的左心房内径（LAD）、左室舒张末内径（LADd）、左心室后壁厚度（LVPWd）、室间隔厚度（IVSd）等指标，发现这些指标均高于正常对照组（P0.001），提示患者左室存在不同程度增厚。随着高血压病情的发展，左室增厚程度也会越严重。左室肥厚是心脏受累的重要表现，其直接原因是心肌细胞因克服外周阻力和容量负荷而体积增大，成纤维细胞增生，结缔组织增生。左室肥厚与左室舒张功能不全关系密切，LVPWd、IVSd等指标的升高，反映着左室的肥厚程度。故超声心动图诊断左室肥厚的程度准确可靠，是一种金标准。与心电图检查结果比较，具有更高的诊断敏感性。 应用脉冲多普勒测量二尖瓣和肺静脉血流频谱。二尖瓣血流频谱是通过舒张早期与舒张晚期峰值流速之比（E/A）和E峰减速时间评价左室舒张功能，有三种类型：（1）延迟松弛型：心室松弛受损，舒张早期充盈压降低，左室收缩增强，E/A比值1，同时减速时间（EDT）延长和等容舒张时间（IVRT）延长。有研究指出，用脉冲多普勒测量二尖瓣舒张早期峰值流速是反映左心室舒张末压较好的指标，其评价左室舒张功能不全的价值得到肯定。本文116例患者中有 96例（82.8%）E/A比值1。提示大部分高血压患者早期左室心肌收缩代偿性增强，致舒张期心肌松弛延缓，左房在舒张晚期收缩力也出现代偿性增强，呈现舒张早期E峰减少，舒张晚期A峰增加，致使E/A比值显著降低。因此，E/A比值可作为评价高血压患者左室舒张功能的指标之一。（2）假性正常化：左室顺应性降低，左室充盈压升高，E/A1，EDT和IVRT缩短。本组患者有 15例（12.9%）E/A比值1。（3）限制型：左室顺应性严重下降，左房压力显著升高，舒张早期充盈代偿性增强，E/A显著1，EDT严重缩短，IVRT缩短，本组患者中有5例（4.3%）属于此。正常二尖瓣血流速度频谱呈正向双峰，第一个峰为峰值速度E，第二个峰值为峰值速度A，正常对照组E/A1。本文高血压病患者均有不同程度的左室舒张功能改变，与正常组比较，舒张早期二尖瓣口血流峰值速度明显减低，而舒张晚期二尖瓣口血流峰值速度明显增高，E/A比值也明显减低，高血压病组E/A1。 正常肺静脉血流频谱由收缩期S波、舒张早期D波和心房收缩期AR波组成。在心室收缩期，二尖瓣关闭，心房松弛肺静脉前向血流形成S波，通常为双峰，第一峰出现在收缩早期，反映心房舒张，第二峰与心室收缩导致心房压力下降有关，反映左心房压及其顺应性和左心室收缩功能。心室舒张早期，二尖瓣开放，肺静脉、左心房和左心室形成一个连续的管道，肺静脉前向血流形成D波，反映左心室充盈的舒张功能。在心房收缩时有反流入肺静脉的血流AR波，其最高流速和间期反映左心房压和左心房收缩功能。根据S波、D波和AR波的改变可以区分二尖瓣血流频谱的假性正常化。文献指出AR波35 cm/s，高度提示左室舒张末压升高。正常人S波1。本文高血压病组的S、D、AR、S/D、Si、Di等指标比对照组升高（P0.05），提示肺静脉血流频谱众多指标体现一致性，评价左室舒张功能较为敏感，与文献报道基本一致。总之，应用多普勒超声心动图二尖瓣和肺静脉血流频谱检测过程简便、无创、重复性好，众多检测指标体现一致性，可较全面评价左室舒张功能，对于判断左室舒张功能的障碍程度、治疗的效果和病情的转归均具有重要的临床价值。
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