2018我国二、三级综合医院重症病房现状分析与启示
重症监护病房（ICU）特点是患者病情危重，医护人员专业性强，医疗设备高端，处理急危重症的能力强。ICU在世界上有30多年的历史。我国I C U 起步较晚， 开始于2 0世纪8 0 年代初期， 但发展很快。目前国内三甲医院均设有ICU，大部分县级医院也已经设置等级较低的ICU病房[ 1 ]。在原卫生部颁布了三级医院等级评审标准之后，我国危重病医学的发展得到了极大地促进。很多国内医院相继建立了重症监护病房，以中国医疗体制的特点，特别是很多大型医院建立了以抢救为主的综合性ICU或中心ICU，把多个学科的危重患者在同一个医疗单元内进行监护或抢救。随着各个专业学科的快速发展，在大型医院，由于危重患者数目多，一些专科ICU亦相继建立和发展，如SICU（外科ICU）、MICU（内科ICU）、CCU（冠心ICU）、EICU（急诊ICU）、IICU（婴幼儿重症监护治疗病房）等[ 2 ]。作者通过对我国二、三级综合医院重症监护病房现状进行分析总结，探讨重症监护病房在我国各地区的分布情况及解决问题的对策。1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究数据来源于《中国二三级医院医疗服务能力基线调查》。采取按容量等比例多阶段分层随机抽样与典型抽样相结合的方法，抽取全国所有符合条件的二三级综合医院10%～15%作为研究对象。
1.2 抽样过程
具体抽样步骤：（1）按地域划分为东、中、西3个地区；（2）在每个地区将医院划分为甲级、乙级、无级别3个级别；（3）在每个级别里，将医院划分为非教学医院与教学医院；（4）在对应的非教学医院和教学医院里随机抽取其中的10%～1 5 %作为调查医院；（5）将每层所需调查的医院合计，形成最后需要调查的总的医院名单。最后，根据专家意见或建议结合抽样医院、区域内有代表性的医院，共同形成最后的调查名单。
1.3 问卷设计
调查问卷设计过程按照D e l p h i原则，征求国家卫生计生委、中国医院协会以及管理学专家和医院管理者的多方意见，针对问卷的结构和内容提出意见或建议，以此保证问卷内容的效度。调查的内容包括：医院基本情况、诊疗科目设置、床位设置、人力资源情况、医院拥有设备、医院运行指标等多方面内容。问卷设计完成后，选择二、三级医院各1所进行预调研，测量问卷的效度和信度，发现实际调查中出现的问题，并对问卷的结构和内容进行改进，保证问卷量表设计的质量。
1.4 数据收集
本次调查采用数据库技术与互联网技术相结合的方式，采集样本数据并回收。全国被调查的所有医院通过登陆设置好链接的中国医院协会网站进行操作[ 5 ]。本次参加预调查的全国医院共779所，其中三级医院184所、二级医院5 9 5 所。有效提交调查问卷的三级医院159所，应答率为86.4%；二级医院476所，应答率为75.1%。本研究选择其中152所三级医院和459所二级医院进行分析。
1.5 数据录入与整理
1.5.1 问卷录入。为了保证问卷录入的准确性，我们首先设置了被调查医院各自的注册账号；同时，增加了数据校验机制，对填写问卷的项目数量和数据格式加以验证并有所提示，不让错误数据保存成功；对于有多出问卷的数据，还设置了自由填写项，用于记录虽不在表单中但内容有所相关的项目。在被调查医院全部完成问卷填写并提交后，其数据将会直接保存至服务器的数据库当中，在后期统计数据时直接从数据库中导出。
1 . 5 . 2 数据校对。对所有医院的原始数据都会安排专人进行校对，数据校对方法包括逻辑核查和区间核查；数据校对内容包括不确定的数据和可疑数据以及缺失的数据。核查方式主要有2种：1）网络核查：通过对被调查医院的官方网站，进行数据的确认和核查，所有数据在核查完毕后，锁定数据库进行统计分析；2）电话核查：通过与被调查医院的联系人进行电话沟通或者发传真沟通，对数据的准确性进行确认或者修改。
1.6 统计分析
数据均用Me d i a n及四分位数间距P2 5～P7 5描述，不同组之间Mann-Whitney 检验或Kruskal-Wallis H检验。所有数据的分析均通过SPS S22.0 统计软件来实现，P 0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 医院基本情况
用于本次研究分析的医院共611所，其中二级医院4 5 9 所、三级医院1 5 2 所。区域分布： 东部2 5 6 所， 占41.9%；中部251所，占41.1%；西部104所，占17.0%。东部、中部、西部主要依据经济发展水平与地理位置相结合而划分，东部包括北京、上海、山东、河北、辽宁、浙江、天津、江苏、广东、广西、福建、海南等1 2个省、直辖市、自治区；中部包括吉林、黑龙江、山西、内蒙古、河南、湖北、安徽、江西、湖南等9省、自治区；西部包括宁夏、青海、陕西、四川、甘肃、贵州、新疆、重庆、云南、西藏10个省、直辖市、自治区。根据本次研究需要，同时将区域按照长江以南和长江以北划分为南方和北方两大地区。
2.2 重症监护病房收治病人数分布
在重症监护病房二级医院有效样本量1 7 6 所， 三级医院有效样本量1 3 1 所， 三级医院中位数4 9 1 ＞ 二级医院中位数207；小儿重症监护病房（ P I C U ） 二级医院有效样本量2 0所， 三级医院有效样本量2 7 所， 三级医院中位数4 2 5＞二级医院中位数2 0 9 ； 新生儿重症监护病房( N I C U )二级医院有效样本量51所，三级医院有效样本量4 8 所， 三级医院中位数726＞二级医院中位数490；MICU二级医院有效样本量40所，三级医院有效样本量28所，三级医院中位数306＞二级医院中位数118；CCU二级医院有效样本量51所，三级医院有效样本量70所，三级医院中位数465＞二级医院中位数2 1 3；心外科重症监护病房（CSICU）二级医院有效样本量5所，三级医院有效样本量2 8 所，三级医院中位数293＞二级医院中位数23；EICU二级医院有效样本量23所， 三级医院有效样本量5 1 所， 三级医院中位数2 8 3＞二级医院中位数192；呼吸重症监护病房(RICU)二级医院有效样本量17所，三级医院有效样本量33所，三级医院中位数167＞二级医院中位数85；外科重症监护病房(SICU)二级医院有效样本量42所，三级医院有效样本量34所，三级医院中位数3 8 5 ＞ 二级医院中位数1 9 9 。以上数据说明：三级医院所有重症病房收治病人数均大于二级医院， 其中I CU、MICU、CCU、CS I CU、E I C U 、S I C U ，P ＜ 0 . 0 5 ， 差异有统计学意义； 而P I C U 、N I C U 、R I C U，P ＞0.05，差异无统计学意义，详见表1。
中、东、西部医院重症监护病房的对比中，重症监护病房东部医院有效样本量1 3 4 所，中部医院有效样本量110所，西部医院有效样本量63所，中位数东部337＞西部328＞中部187，P ＜0.05，差异有统计学意义；其余重症监护病房P ＞0.05，差异无统计学意义，详见表2。
2.3 重症监护病房病死率结果
数据分析发现：重症监护病房二级医院有效样本量1 7 6 所，三级医院有效样本量1 3 1 所，中位数三级医院12.8%＞二级医院8.4%；小儿重症监护病房二级医院有效样本量20所，三级医院有效样本量27所，中位数三级医院1.2%＞二级医院0.2%；新生儿重症监护病房二级医院有效样本量51所，三级医院有效样本量48所，中位数三级医院0.6%＞二级医院0.3%；内科重症监护病房二级医院有效样本量40所，三级医院有效样本量28所，中位数三级医院1 1 . 9 % ＞ 二级医院3.9%；心血管重症监护病房二级医院有效样本量51所，三级医院有效样本量70所，中位数三级医院3.5%＞二级医院2.4%；心外科重症监护病房二级医院有效样本量5所，三级医院有效样本量28所，中位数三级医院2.5%＞二级医院0.0%；急诊重症监护病房二级医院有效样本量23所，三级医院有效样本量51所，中位数三级医院7.2%＞二级医院中位数0.8%；呼吸重症监护病房二级医院有效样本量17所，三级医院有效样本量33所，中位数三级医院11.7%＞二级医院3.1%；外科重症监护病房二级医院有效样本量42所，三级医院有效样本量34所，中位数三级医院4.3%＞二级医院2.5%。以上数据说明：三级医院所有重症病房收治病人病死率均大于二级医院，其中CCU、RICU，P ＞0.05，差异无统计学意义。其余重症监护病房P 0.05，差异有统计学意义，详见表3。中、东、西部医院重症监护病房的对比中，所有重症监护病房病死率P ＞0.05，差异无统计学意义。
3 讨论
3.1 重症监护病房收治病人数差异
医院收治病人数是反映医院工作量的重要指标，医疗卫生服务能力对医院收治病人数的影响大于医疗卫生服务的投入与需求，医院收治病人数的增多主要依赖于医院服务效率与能力的提高[ 6 ]。通过数据分析，我国三级医院所有重症病房收治的病人数均大于二级医院，凸显了我国三级医院在重症治疗方面的医疗服务能力和医疗服务效率高于二级医院，重症患者较多地选择在三级医院就诊。按魏敏对患者选择医院的影响因素分析的研究中可以得出，患者选择到综合医院就诊的比例与患者健康状况有关，健康状况越差，选择到综合医院就诊的比例越高。分析其原因，可能患者考虑到综合医院更有服务质量的保障，医疗水平更好，也更加信任大医院的治疗。反之，当患者患病程度较轻时，往往更倾向于选择比较便利的低级别服务机构[ 8 ]。张妍等[ 9 ]研究也显示，患者在就医时更多关注的是医院的就医环境、技术水平、设备规模、医疗质量和服务态度，这些甚至比就医时的收费高低、路程远近更能够影响患者的就医选择。因此，当经济发展，居民可支配收入水平逐步提升的情况下， 患者愿意寻求更优质的医疗服务、追求更好的生活质量也就成为了一种必然需求。
3.2 重症监护病房病死率差别
医院综合能力的反映其中之一就是急诊急救，其水平直接关系到患者的安危。重症监护病房作为大中型医院的抢救中心，尽管拥有着大量的现代化监测设备及治疗手段，能够挽救大量危重患者的生命，但是由于收治的对象都是急危重症患者，因而在这里死亡率也较高。通过数据分析，三级医院所有重症病房收治病人死亡率均大于二级医院，足以说明三级医院重症病房收治的患者急危重的程度高于二级医院。我国提出分级诊疗，就是要求不同级别的医疗机构要各自履行职责，各有专长，逐步实现专业化。在分级诊疗体系中，二级医院负责常见病、多发病和一般疑难杂症的诊断和治疗；三级医院负责承担救治疑难危重症患者以及进行科研和教学工作的任务，以此让医疗资源的配置区域更加合理。在英国，医疗服务分为三个级别，包括三级、二级和一级。其中，三级医疗服务是为重症患者进行专业化的诊治服务，二级医疗服务主要收治的是急诊、重症患者以及需要专科医生治疗的患者。美国的二级医院和三级医院主要接诊专科患者、病情复杂的危急重患者，以及从下级卫生服务机构转诊来的患者。我们应该认清，分级诊疗是基于医疗服务需求的、逐级诊疗的过程，在这其中，医疗使用的效率达到最大化，患者的医疗服务趋于精细化。
3.3 建立医联体，合理配置医疗资源
患者是医疗机构提供卫生服务的对象，服务对象的就医选择将直接影响整个医疗卫生服务体系的运转，当人们感到身体不适或出现某些症状时， 往往就会采用一些就医行为来寻求帮助，用以减轻或者治愈疾病，就医行为往往包括对就医机构的选择和对就医时机的选择。目前，虽然时代变迁发展，但是大众传统的就医观念仍然根深蒂固，很多人依然认为只有大医院才能够提供优质的医疗服务。因此，笔者建议应当大力推广、建立医疗联合体。以三级医院带动二级医院和基层医院，通过医疗技术、管理方法、人才设备等资源的共享，来实现医疗配置的合理性，满足患者不同层次的需求。通过建立医联体，可以形成对医院和患者的双重约束。一方面，根据病情的轻重缓急分流不同的患者到不同级别的医院；另一方面，也将大医院中的就诊人群进行合理分流，这样既避免各级医院的过度竞争，也促进了医疗机构间的分工协作，杜绝小病大治，也充分发挥大医院的辐射作用。在医联体内，三级医院应该不断加强重症诊治和急救能力的提升，二级医院应加强对重症患者的首诊和对疑难重症的及时转诊，这样才能有效提高区域医疗资源的一体化水平。
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