2018下肢深静脉超声检查在下肢骨折围手术期的应用
【摘要】 目的 探讨下肢深静脉超声检查在下肢骨折围手术期的精妙检查中的应用价值。方法 回顾性分析1263例下肢骨折患者， 不同骨折部位在骨折围手术期内血栓形成的时期、形成部位。结果 下肢骨折的患者发生血栓以急性血栓多见， 小腿肌肉内血栓发生率最高， 占86.08%， 其中多为肌肉间静脉血栓， 占53%。结论 深静脉血栓（DVT）最好发生于下肢， 而下肢骨折是导致DVT形成的主要原因， 如果没能及时诊断并给予治疗， 极有可能导致肺动脉栓塞（PTE）， 进而导致心功能减低或死亡。 【关键词】 深静脉血栓；下肢骨折；下肢深静脉超声检查 1 资料与方法 1. 1 一般资料 收集2014年3～8月本院骨科收治的下肢骨折患者1263例， 均于术前1～2 d行下肢静脉超声检查。有174例术前检查有血栓的患者于术后1～3 d又行下肢静脉超声检查。其中男896例， 女367例， 年龄14～84岁， 平均年龄（55.713.5） 岁。脊柱骨折51例， 骨盆骨折83例， 股骨骨折311例， 胫骨骨折255例， 腓骨骨折225例， 髌骨骨折9例， 足踝骨折65例， 多发骨折264例。 1. 2 仪器与方法 1. 2. 1 采用PHILIPS HD15超声诊断仪， 频率为L12-3（3～12 MHz）的线阵探头， 应用血管检查预设条件。 1. 2. 2 检查时患者取仰卧位， 充分暴露所检查肢体， 下肢外展外旋， 从上至下检查髂外、股总、股浅静脉、大隐静脉、胫后静脉；患者采取俯卧位或侧卧位检查腘静脉、胫腓干、腓静脉、小腿肌间静脉、小隐静脉。检查过程中根据需要随时调整深度、彩色增益及取样框等， 实时二维观察血管壁， 管腔内的情况， 彩色多普勒及脉冲多普勒检查确定血流的走形及方向， 速度及性质等血流动力学信息。 1. 3 评价标准 ①正常（normal）管腔内呈无回声或快速轴向流动的点状回声， 局部挤压可变瘪， 彩色充盈好。②血栓前状态（prothrombotic state， PTS）管腔增粗， 内见慢速非轴向或往返流动的密集点状回声， 或加压后方可流动的密集点状回声， 瓣膜开放时不紧贴管壁或开闭受限， 瓣后有光点沉积， 局部挤压管腔可变瘪， 彩色充盈显示稀疏。③深静脉血栓形成， 管腔内呈低回声或不均质斑片状回声， 加压管腔不能完全闭合， 无彩色血流充盈或充盈缺损， 或轨道征。静脉血栓根据形成时期不同又分为急性血栓（数小时～2周）、亚急性血栓（2周～2个月）、慢性血栓（3个月）。本院在工作中发现， 有血栓的病例多数是急性期的静脉血栓， 二维图像显示管径增宽明显， 其内可见不动的低弱回声， 管腔内无血流显示， 或管壁边缘可见线样血流通过。血栓近心端管腔内彩色多普勒显示血流缓慢， 远心端管腔内脉冲多普勒不随呼吸变化。 2 结果 2. 1 血栓发生部位 1263例患者中发现静脉血栓194例， 阳性率15.36%（194/1263）， 其中术前174例， 术后新增20例， 多发血栓79例， 单发115例， 急性血栓136例， 亚急性血栓46例， 慢性血栓12例。髂外静脉至胫腓干水平的血栓发生率为13.92%（27/194）， 其中96.30%（26/27）为急性血栓。小腿肌肉内血栓发生率为86.08%（167/194）。小腿内单发血栓发生率较高， 占86.96%（100/115）， 且以单发肌肉间静脉血栓为多， 占53.00%（53/100）， 单发腓静脉血栓占32.00%（32/100）， 单发胫后静脉血栓占15.00%（15/100）。 2. 2 血栓前状态发生情况 共6例血栓前状态， 股总静脉至股浅静脉段2例， 静脉段3例， 小腿肌肉内1例， 静脉其中1例及1例小腿肌肉内血栓前状态者有静脉明显扩张现象， 静脉D=11 mm， 小腿肌肉内静脉D=9 mm。 2. 3 血栓及血栓前状态处理方法 发现血栓形成的患者， 根据情况给予溶栓治疗或安置腔静脉滤网， 均安全完成手术， 术后继续抗栓治疗。对有血栓前状态的患者应积极给予抗凝治疗。 3 讨论 下肢DVT是临床中常见的血管疾病之一， 早诊断、早治疗对预后有重要意义。有分析显示， 超声对下肢静脉血栓诊断的特异性和灵敏度是非常高的。彩色多普勒显像（CDFI）的下肢静脉诊断准确率达90%～100%， 有取代传统的有创检查方法（静脉测压和静脉造影）的趋势， 另外还可以在随访中发挥重大作用。骨折本身是深静脉血栓的高危因素， 本组资料显示， 下肢骨折患者在围手术期的静脉血栓发生率达 15.36%（194/1263）， 而正常人群中DVT的发生率约为48/10万。同时， CDFI检查下肢静脉需鉴别血栓的形成时期， 急性血栓和慢性血栓及血栓前状态。另外， 结合患者临床症状与外伤史， 尤其是受伤时间， 对静脉血栓分期具有重要作用。一旦发现是粗大血栓， 并有游离面浮动于血流中， 就应当作为并发PTE的高危征象。发现血栓前状态者要积极预防血栓的形成。本组所有发生血栓的患者中术后发现20例， 说明下肢骨折术后仍要积极预防血栓发生；所有发生血栓的患者中多发骨折125例， 单发骨折69例， 说明多发骨折是下肢静脉血栓的高危因素， 而且从骨折发生时即要积极采取血栓形成的防治措施。本院骨科对下肢骨折患者术前是否有下肢静脉血栓形成重视已久， 从2007年开始对骨折患者逐渐进行术前下肢静脉检查， 至2011年下肢静脉超声检查已成为骨科术前常规检查。本院患者是术前72 h内接受CDFI检查， 但有些检查未发现下肢静脉血栓的患者， 却在术前出现红、肿、热、痛等临床症状， 再次进行CDFI检查， 发现有急性血栓形成；亦有术前3 d接受CDFI检查无血栓而术中发生肺栓塞的案例。故下肢骨折的患者CDFI检查都安排在术前1 d进行， 大大减少了术中发生肺栓塞的可能性。超声不但对下肢深静脉血栓诊断的准确率较高， 而且能明确血栓的范围， 又能观察血液流动状态、演变及发展， 在帮助临床提供治疗方案和判断发生PTE的危险性有重要价值， 值得临床推广应用。 参考文献 任卫东， 唐力.血管超声诊断基础与临床.北京：人民军医出版社， 2005：251-257. 吴在德， 吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社， 2004：745. 徐志强， 刘照宏， 李炎， 等.彩色多普勒血流显像筛查下肢骨折围手术期静脉血栓的价值及意义.中国医学影像技术， 2011（3）： 552-555.
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