2018BI—RADS对乳腺钼靶体检中钙化灶处理的作用
[摘要] 目的 探讨乳腺影像报告及数据系统（breast imaging-report and data system，BI-RADS）在乳腺钼靶体检中钙化灶处理的作用。 方法 复阅2013年586例乳腺钼靶体检中发现224例钙化，按照BI-RADS对钙化进行描述，并进行BI-RADS分类，对良性钙化BI-RADS 2类进行1年半随诊，未发现乳腺癌，对可疑恶性钙化BI-RADS 4类及恶性钙化BI-RADS 5类利用数字化乳腺钼靶三维立体导丝定位技术定位后行外科区段切除，并与病理结果进行对照研究。 结果 218例典型良性钙化BI-RADS 2类进行1年半随诊，未发现乳腺癌；可疑恶性钙化BI-RADS 4类 2例及高度恶性可能钙化BI-RADS 5类 4例用数字化乳腺X线三维立体导丝定位技术定位后行外科区段切除，病理结果显示4例为乳腺癌。 结论 BI-RADS分类对健康人群乳腺钼靶体检中发现钙化灶的处理有积极作用。 [关键词] 乳腺；数字化乳腺钼靶；钙化；BI-RADS [中图分类号] R737.9；R655.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）31-0099-04 Effect of BI-RADS on calcification management during mammary gland molybdenum target examination HE Xiao DUAN Xueyan FENG Gang Department of Radiology， Xiamen Third Hospital， Xiamen 361100， China Objective To discuss the effect of breast imaging-report and data system（BI-RADS） in calcification management during mammary gland molybdenum target examination. Methods A total of 224 cases of calcification among 586 cases of mammary gland molybdenum target examination were reviewed and the calcifications were described and classified according to BI-RADS. For benign calcifications of BI-RADS class 2， a follow-up lasting 1.5 years was conducted and no breast cancer was observed. Suspicious malignant calcifications of BI-RADS class 4 and malignant calcifications of BI-RADS class 5 were surgically resected after localization by digital mammary gland molybdenum target 3D godet positioning technology and then compared with pathological results. Results No breast cancer was observed among the 218 benign calcifications of BI-RADS class 2 during the 1.5 years' follow-up. Two cases of suspicious malignant calcifications of BI-RADS class 4 and 4 cases of malignant calcifications of BI-RADS class 5 were surgically resected after localization by digital mammary gland molybdenum target 3D godet positioning technology and the pathological results showed 4 cases of breast cancer. Conclusion BI-RADS classification has a positive effect on calcification management found by mammary gland molybdenum target examination among healthy people. Mammary gland； Digital mammary gland molybdenum target； Calcification； BI-RADS 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，严重威胁女性生命和健康，具有高恶病率、高病死率、高医疗卫生支出及低知晓率等特点。近60%的乳腺癌新发患者发生在发达国家。2013年美国放射学院制定发布了乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）第5版，将乳腺诊断结果分成未定类别0类和最终类别1～6类，该分类成为乳腺影像专业广泛使用标准化系统。乳腺内钙化灶出现的几率很大，乳腺内的钙化绝大部分是良性钙化，但有一部分钙化是乳腺癌的表现，甚至是临床隐匿早期乳腺癌的唯一表现。所以一旦发现钙化，应进一步鉴定是良性钙化还是恶性钙化，BI-RADS第5版将乳腺钙化依据其形态及分布，分为典型良性钙化（BI-RADS 2类）、中等可疑恶性钙化（BI-RADS 4类）、较大可能为恶性钙化（BI-RADS 5类）。本文对数字化乳腺钼靶摄影检出的BI-RADS 4-5类钙化的影像表现与活检病理结果进行对照，分析BI-RADS对女性体检乳腺钼靶中钙化灶处理的作用。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 收集2013年35岁以上女性体检乳腺钼靶影像资料586例，年龄35～56岁，平均43岁。所有患者双侧乳腺均经乳腺外科副主任医师或主任医师触诊，双侧乳腺均未触及包块或结节，全部病例腋窝淋巴结触诊均阴性。 1.2 仪器设备及方法 使用美国HOLOGLC公司Seleni型数字化乳腺钼靶X线机摄片，配备三维导丝定位装置及活检系统，数字化乳腺钼靶检查安排在月经后7～14 d。摄片体位为双侧乳腺头尾位（CC位）和内外斜位（MLO位），常规压迫力约为120N，曝光参数选择为自动曝光控制，图像传至乳腺钼靶专用工作站，用5兆双屏专业医用显示器观察乳腺钼靶图像进行测量及诊断。诊断报告及分类按照BI-RADS （2013第5版）。对218例典型良性钙化BI-RADS 2类的女士进行1年6个月随诊，对临床不能触及肿块的中等可疑钙化BI-RADS 4类 2例、较大可能为恶性钙化BI-RADS 5类 4例行数字化乳腺钼靶引导下三维导丝定位后外科活检手术切除，标本定位标记钙化位置后送病理科。 1.3 观察指标及评价依据 数字化乳腺钼靶影像资料由两名副高以上诊断医师在5兆双屏专业医用显示器上独立观察乳腺钼靶图像，采用BI-RADS（2013第5版）标准影像描述术语进行描述，记录钙化形态，钙化形态描述为；典型良性钙化（BI-RADS 2类）、中等可疑钙化（BI-RADS 4类）、较大可能为恶性钙化（BI-RADS 5类）。对中等可疑钙化（BI-RADS 4类）2例、较大可能为恶性钙化（BI-RADS 5类）4例共6例用数字化乳腺X线三维立体导丝定位技术定位后行外科区段切除，切除标本在数字化乳腺钼靶机定位病变后进行病理取材。对典型良性钙化（BI-RADS 2类）进行1年6个月随诊。 1.4 统计学方法 采用 SPSS13.0统计学软件进行分析，采用2检验，P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 586例女教师数字化乳腺钼靶体检中共有224例出现钙化，其中218例为典型良性钙化（BI-RADS 2类），对其进行1年6个月随诊，未发现乳腺癌，中等可疑钙化（BI-RADS 4类）2例（图1、2）和较大可能为恶性钙化（BI-RADS 5类）4例（图3、4）共6例用数字化乳腺X线三维立体导丝定位技术定位后行外科区段切除，病理结果4例为乳腺癌。见表1。 3 讨论 2013美国放射学院制定乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）第5版，将钙化分为三类： 分为典型良性钙化、中等可疑恶性钙化、较大可能为恶性钙化。由于乳腺X线摄影是目前发现乳腺病变或组织中的微钙化最敏感的影像学检查手段，临床工作中根据微钙化在乳腺X线片上的形态及分布特点，可初步评估其良、恶性。 典型良性钙化常表现为粗大，圆形和边缘光滑，较恶性钙化更容易被发现。其直径或最小径大于1 mm，多呈孤立分布，部分呈弥散分布于全乳，586例教师乳腺钼靶体检中发现224例钙化，218例为典型良性钙化BI-RADS 2类，其中孤立分布的钙化为176例，弥散分布的钙化42例。 中等可疑恶性钙化包括： 微小无定形钙化、微小模糊钙及粗糙不均质钙化，常呈区域聚集分布，微小无定形钙化、乳腺微小钙化是指钙化直径在0.1～0.5 mm之间，平均约0.3 mm。乳腺癌中微钙化发生率约50%。粗糙不均质钙化直径常0.5 mm在良性或恶性病变中均可出现，并与营养不良性钙化诊断有重叠。586例教师乳腺钼靶体检中发现224例钙化，其中2例为直径5 mm无定型成簇、区域分布模糊钙化。经数字化乳腺钼靶三维立体导丝定位技术定位后行外科区段切除， 病理结果1例为乳腺癌。 较大可能为恶性钙化包括细小多形性微钙化和细线分支样钙化。细小多形性微钙化，钙化大小形态多样，直径常0.5 mm。细线分支样钙化，呈纤细的直线或曲线排列的钙化，宽0.5 mm。法国De Lafontan通过400例孤立丛状微小钙化手术证实的病例分析，认为小线虫状、线样、分支状及不规则的微小钙化，是恶性钙化的最可靠指征，正确诊断率达90%。 钙化的分布可呈弥漫散在分布、区域性、簇状、段样、线样。钙化随机分布于乳腺内为弥漫散在分布，钙化散在分布于较大体积内的乳腺组织内（直径2 cm）为区域性，段样钙化提示病变来源于导管及其分支，线样钙化呈线样分布。其中线样或线样分支状钙化（又称铸型钙化）是由坏死碎屑形成的，主要起源于导管或其分支的管腔内，这种类型的钙化常呈段样或区域性分布，被认为是高度恶性钙化。Weigel等认为肿瘤越小，越可能表现为单纯钙化。Bargalld等对123例早期乳腺癌进行研究发现，约24.4%表现为单纯钙化，其中绝大部分表现为范围1 cm左右的成簇状钙化，其中每簇内钙化数10枚；且约89.9%的钙化形态为多形性和线状钙化。区域、线样、成簇、段样分布预示中度可疑钙化、高度可疑恶性微钙化。 586例乳腺钼靶体检中发现224例钙化，其中4例为直径5 mm细小微钙化成线状、簇状或区域分布。经数字化乳腺钼靶三维立体导丝定位技术定位后行外科区段切除， 病理结果3例为乳腺癌。 钙化灶是乳腺影像诊断的重要征象，病理证实乳腺的钙化是钙盐在乳腺中沉积形成，有人用光谱分析方法证明乳腺内钙化成分为氯氧磷酸钙的化合物。良性钙化灶多发生在乳腺的纤维组织、血管、脂肪、大汗腺、皮肤等乳腺间质内，乳腺实质内较少见。 乳腺癌钙化发生的机制有两种观点：一种是坏死细胞矿化论，认为癌灶局部总是伴随着细胞坏死碎屑；另一观点是细胞活跃分泌说。癌细胞钙质新陈代谢增强，不断地分泌钙质，钙质超饱和，钙质逐渐沉着，形成大小不等和密度不均的钙化点。Ahmaeds用超微结构研究显示，钙质沉着在癌细胞形成的腺泡样间隙中。开始钙质在癌细胞内形成针状结晶，这些针状结晶被分泌出来后，互相融合成紧密的钙化点，原先的针状结晶结构已变得模糊不清。并强调这是癌细胞的活跃分泌过程，而不是乳腺癌细胞碎屑和退变细胞的矿化作用。有许多人支持这种观点，最有说服力的是活着的乳腺癌细胞群在显微镜下分泌钙质微粒的情景，这些活乳腺癌细胞没有伴随坏死细胞碎屑。这两种观点可能是乳腺癌钙化的两个方面，说明活的癌细胞和坏死的癌细胞碎屑均可发生钙化。没有癌细胞坏死的导管内癌、小叶原位癌和黏液癌等，属于分泌性钙化。 乳腺癌最终诊断是病理，而病理诊断的关键是病灶取材准确。对于无肿块而仅见微小恶性钙化的早期乳腺癌灶，临床医师摸不到，病理医师摸不准。该组2例中等可疑钙化、4例较大可能为恶性钙化病人术前用数字化乳腺钼钯三维立体导丝定位，外科医生在定位导丝指引下区段切除含有恶性钙化组织，切下的标本常规数字化乳腺钼靶照片，确定钙化灶的部位、范围和有否新的钙化灶，协助病理准确取材。切下的标本在乳腺钼靶影像的清晰度明显高于术前数字化乳腺钼钯影像和放大片，发现更多的微小钙化灶，切除的标本在数字化乳腺钼钯三维立体定位下再次标志钙化位置，病理科按标志位置准确取材，为临床手术后补充治疗提供更全面、更准确的依据。 586例乳腺钼靶体检中发现 224例钙化，218例为典型良性钙化，BI-RADS 2类。乳腺的钙化绝大部分是良性钙化，对典型良性钙化病变活检会造成受检者的心理和经济负担，因此对218例为典型良性钙化进行一年半随诊，未发现变化。对于2例中等可疑钙化、4例较大可能为恶性钙化患者共6例患者仅行含线状、簇状或区域分布微小钙化的区段切除，未行乳房全切，未行腋下淋巴结清扫，手术创伤小，患者恢复快，患侧乳房无缺失及明显变形，患者生理及心理影响小，明显改善了乳腺癌患者生存质量，术后仅行2～4个疗程的预防性化疗，化疗方案为AC，部分激素水平高的患者加用内分泌综合治疗，未行放疗，减少了病人的负担及对身体的副损伤。 综上，应用BI-RADS对数字化乳腺钼钯异常钙化进行评估分类，对病变恶性风险预测有一定的价值，能指导临床选择活检适应证，有助于预测其恶性风险，对临床进一步处理有指导意义。 [参考文献] Benson JR，Jatoi I. 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