2018输尿管镜下用钬激光治疗输尿管结石合并息肉的治疗心得
目的：探讨输尿管镜下使用钬激光治疗输尿管结石合并息肉的应用疗效。方法：选取笔者所在医院2012年1月-2014年6月收治的60例输尿管结石合并息肉患者进行分析，并采用输尿管镜钬激光治疗，并评价患者治疗效果。结果：60例患者中，55例1次碎石成功，占91.67%，其中2例结石上移后在术后1周内进行体外冲击波碎石治疗，3例输尿管上段扭曲折叠失败后改为经皮肾镜手术，患者的手术时间为34～99 min，平均（43.75.6）min。术后住院时间为2～12 d，本研究60例患者随访半年以上，B超或静脉肾盂造影检查，57例肾积水消失，输尿管通畅，并未见结石残留现象，3例出现输尿管狭窄现象，均在手术中处理息肉。结论：输尿管镜钬激光手术治疗输尿管结石合并息肉具有良好效果，对手术视野和碎石操作无明显影响，值得普及应用。 【关键词】 输尿管镜； 输尿管结石； 息肉； 钬激光 中图分类号 R691.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）10-0101-02 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.10.050 随着医学技术的不断发展，输尿管结石治疗目前主要采用微创的治疗方法。其中输尿管镜钬激光手术为上世纪末发展出来的新兴技术，主要应用于泌尿外科治疗中，为输尿管结石治疗提供了更多的选择。据相关研究显示，该治疗方式能够有效治疗输尿管全程结石，并具有碎石效率高、排出率高等方面优点，并能对输尿管狭窄现象进行及时处理，对合并息肉或被包裹的结石进行清除。目前，输尿管镜钬激光碎石已成为输尿管结石的有效方法，为进一步探讨该治疗方式，选取笔者所在医院2012年 1月-2014年6月收治的60例输尿管结石合并息肉患者进行分析，并取得良好的治疗效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取笔者所在医院2012年1月-2014年6月收治的60例输尿管结石合并息肉患者，其中男39例，女21例，年龄34～77岁，平均（45.96.2）岁，患者的临床症状主要包括：腰痛或腹部疼痛55例，肉眼12例，镜下血尿13例，无症状体检出现肾积水2例。病程为30 d～2年，平均（60.725.9）d。本研究中所有患者均进行B超、IVU、KUB检查，并对患侧输尿管显影较差的4例患者进行尿路造影检查，其中左侧33例，右侧27例。结石位于输尿管上段的19例，中段的29例，下段的12例，结石长0.7～1.5 cm，平均（0.90.2）cm。此外，所有患者均合并肾积水，其中轻度25例，中度29例，重度6例。纳入标准：术中或术后诊断为输尿管合并息肉，患者药物排石治疗4周，结石无明显移动，肾积水情况加重。排除标准：排除患者具有严重的心脑血管疾病、糖尿病、血液病等不适合采用手术治疗的患者。排除泌尿道感染患者，排除严重的截石位困难患者，排除输尿管上段结石合并输尿管移位现象。 1.2 方法 本研究中，所有患者均采取硬膜外麻醉，并植入F5输尿管导管，并采用上挑的方法进行入镜，边观察边进境至息肉下，并置换输尿管导管，穿过结石部位后，退出输尿管镜后，在输尿管中留置导管，并重新从导管一旁放置输尿管镜，不需要对无影响手术视野和手术操作的息肉进行处理，对于条状息肉，则使用活检钳取3处样本进行送检，后采用钬激光切除息肉，频率调整为15 Hz，对于包裹性息肉，则使用钬激光烧灼，看到结石后调整激光能量，设置为1.5 J左右，频率为10～15 Hz，击碎结石后取出光纤，从输尿管镜内置0.033英寸斑马导丝，退出输尿管镜后拔除输尿管导管，以斑马导丝作为支架，置入双J管，在膀胱位置留置气囊导尿管，并于3 d后拔除。在术后8周内拔除双J管。对所有患者出院前进行腹部平片检查，拔除双J管后2～3周进行静脉肾盂造影检查或B超检查。 2 结果 2.1 手术时间和息肉处理情况 手术时间为34～99 min，平均（43.75.6）min，其中术中发现49例息肉呈广基生长，但未影响手术视野和手术操作，故未进行任何处理，8例息肉包裹结石，手术过程中对息肉进行烧灼。此外，3例为条状息肉，并漂浮于输尿管腔当中，长度为5 cm左右，治疗过程中切除部分送往病检，其中发现，2例为输尿管炎息肉，1例为纤维性息肉。 2.2 手术结果分析 本研究中，60例患者中，55例一次碎石成功，占91.67%，5例出现碎石失败，占8.33%，其中2例结石上移后在术后1周内进行体外冲击波碎石治疗，3例输尿管上段扭曲折叠失败后改为经皮肾镜手术。 2.3 术后并发症及住院分析 本研究60例患者在治疗后，均产生不同程度的不良症状，如血尿、发热、腰痛等，本研究对所有患者进行综合治疗后，所有患者不良反应缓解，有效率达100%。患者住院时间为2～12 d，平均（4.62.1）d。 2.4 术后复发情况分析 60例患者术后均进行为期半年以上的复检，57例肾积水消失，输尿管通畅，另外3例在处理息肉和碎石后，出现肾积水严重且输尿管狭窄现象，其中经过CT检查显示，1例患者出现输尿管中度狭窄，其余2例患者输尿管上段狭窄，并出现黏膜下结石现象，经分析后均要进行输尿管狭窄段切除操作。经手术治疗后均能恢复良好。 3 讨论 输尿管结石合并息肉在输尿管结石中占有较重的比例，约为30%，该疾病的发病原因主要包括：输尿管有较多结石，结石的形状不规则，结石局部嵌顿时间较长，容易出现炎症反应，并出现息肉，反而进一步导致输尿管梗阻和继发性结石。此外，由于息肉在手术前的诊断较难，故医生多在手术的过程中发现息肉，而对息肉以往以传统的开放式手术为主。 随着输尿管镜技术的不断发展，并广泛应用于输尿管结石当中，据相关统计显示，该治疗的成功率可高达90%以上。然而，当输尿管镜治疗过程中，若出现合并息肉的现象，一些手术操作者往往出现处理过失情况，并导致手术失败。据分析调查发现，出现失败的原因主要包括：（1）在处理息肉的过程中，因手术区域出血较多而出现视野不清晰的现象，无法准确查找结石位置。（2）在切除息肉的过程中发生输尿管穿孔现象，并无法继续上镜。（3）结石合并息肉导致手术视野较差，需要加大灌注流量保证手术视野清晰，最终导致结石上移的情况。（4）在手术后出现输尿管狭窄的情况。因此，手术的操作非常重要，本研究认为，在手术过程中，手术者将管镜进入到息肉下方，然后再插上输尿管导管，这样做的主要原因在于，输尿管能减少扭曲和折叠，并容易通过梗阻段，且在输尿管中减少假道的形成。上述步骤完成后，使用钬激光自输尿管腔中心顶部向上打孔，当笔头触碰到结石后，医生从结石中心部位开始，向输尿管壁外侧切开，该操作能减少术中穿孔现象。当医生看到结石后，在结石的外缘自下而上打通口，并置入F5输尿管导管，并穿过结石部位，穿越结石，以输尿管导管作为标致，能提高手术的安全性。若要对息肉进行切除时，则应该以输尿管导管为中心，并向周围进行放射状切除操作，但观测到白色蜘蛛样组织的时候，则可推测出现输尿管假道，应该及时退镜处理，寻找正道之后并沿着输尿管向上推镜。对于输尿管息肉的切除，一些学者认为，治疗结石合并的息肉，将明显突出部位清除，术后出现输尿管狭窄情况明显低于息肉全切至输本文由wwW. .cOm提供，毕业论文 网专业代写教育教学论文和毕业论文以及发表论文服务，欢迎光临.cOm尿管壁方式，两者比较差异有统计学意义（P0.05）。根据这种情况，本研究认为，对刺激产生的息肉，不必全部切除，若息肉对手术视野和操作无明显影响时，则甚至可以不进行切除，只需要继续进镜处理，寻找结石后进行击碎排出治疗，当结石对黏膜的刺激减少后，患者息肉则有机会消退。本研究中，49例息肉呈广基生长，但未影响手术视野和手术操作，术后均显示通畅无狭窄现象。此外，本研究5例出现碎石失败，占8.33%。术后57例肾积水消失，输尿管通畅，另外3例在处理息肉和碎石后，出现肾积水严重且输尿管狭窄狭窄现象。本研究分析得出，要减少狭窄现象的出现，应该注意做好以下几点：（1）对于输尿管内息肉，尽量要减少基底部切断，减少黏膜的刺激；（2）在处理息肉的过程中，要注意贯彻能不处理就不处理的原则，并避免让息肉阻挡视野；（3）在处理包裹性和长条形息肉时，尽量在息肉中开一小孔，并达到结石通道，尽量避免对息肉进行完全切除；（4）若结石合并息肉在输尿管上段，则应该注意控制灌流量，避免结石再往上移动，在处理息肉的过程中，若深度范围控制较为困难，或手术视野不良的情况下，应该考虑是否采用开放手术。 通过本次调查可以发现，60例患者在进行输尿管镜下钬激光治疗，55例一次碎石成功，占91.67%，均显示出良好的治疗效果，充分证明该手术方式具有较高的安全性和科学性，在手术过程中只需要根据实际情况，减少对黏膜的刺激，则能更进一步减少复发现象，提高治疗效率。故输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石合并息肉应当普及应用。 参考文献 袁琳，顾晓箭，朱清毅，等.钬激光经输尿管镜手术治疗输尿管狭窄.（附52例报告）.中国微创外科杂志，2010，8（10）：883-884. 刘定益，王健，张翀宇，等.输尿管镜钬激光碎石治疗术治疗输尿管结石合并息肉.中国微创外科杂志，2009，7（8）：741-742. 李应忠，王健，杨华，等.钬激光碎石术、气压弹道碎石术、体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较.中国医师进修杂志（外科版），2008，15（10）：47-49. Micali S，Grande M，Sighinolfi M C，et al.Efficacy of expulsive therapy using nifedipine or tamsulosin，both associated with ketoprofene，after shock wave lithotripsy of ureteral stones.Urological Research，2007，35（3）：133-137. 韦强华.输尿管镜钬激光术治疗输尿管结石合并息肉的临床分析.中外医学研究，2012，10（7）：116-117. 翟文功.输尿管镜钬激光治疗输尿管结石合并息肉45例临床分析.医护论坛，2011，18（5）：184-185. 路彦伟.输尿管镜下钬激光碎石治疗泌尿系结石临床探讨.基层医学论坛，2013，14（19）：2567-2568.
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