2018CYP2C9和VKORC1基因多态性与华法林个体化用药的方式建设
【摘要】 目的 探讨细胞色素P450同工酶2C9（CYP2C9）及维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1（VKORC1）基因多态性对华法林个体化用药的影响。方法 110例临床初次和维持口服华法林抗凝治疗的患者， 记录患者的年龄、性别、身高、体重和服用华法林5～7 d后每次国际标准化比值（INR）的测定值， INR达到目标值时华法林的总用量以及华法林的日均用量。同时检测CYP2C9 *1、*2、*3位点和VKORC1-1639 AA、AG、GG位点基因型。结果 对于初次口服华法林的患者， CYP2C9 *2或*3 基因型患者在抗凝治疗初期易发生INR值超过治疗窗（INR3.0）；而VKORC1-1639 AG或GG基因型患者INR达标时间明显延长， 并且INR达标时所服用的华法林总剂量和日均剂量均高于AA基因型患者。结论 CYP2C9和VKORC1基因检测对于指导患者华法林的个体化用药具有一定的临床意义。【关键词】 华法林；个体化用药；基因多态性；细胞色素P450同工酶2C9；维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.002
华法林在血栓性疾病的抗凝治疗中发挥着重要作用， 但是华法林的应用剂量个体差异大， 为达到相同的抗凝效果， 不同个体所需华法林剂量甚至可以相差20余倍。目前绝大多数临床医生在使用过程中需要反复抽取静脉血化验， 根据INR的结果调整华法林剂量。遗传因素是造成其剂量个体差异的主要原因之一。近年来的研究发现， 华法林的代谢酶CYP2C9和华法林的作用靶点VKORC1的基因多态性是造成不同个体间华法林剂量差异的重要原因。本研究通过检测患者的CYP2C9和VKORC1基因情况， 了解不同的基因型与华法林用药量的关系。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 110例研究病例均为2012年1月～2013年12月在郑州大学附属郑州中心医院心内科就诊的心房颤动、换瓣术后、肺栓塞和下肢静脉血栓的患者， 资料按时间顺序收集。入选患者均签署知情同意书。其中男47例， 女63例， 年龄28～81岁， 平均身高（17011.7）cm， 平均体重（67.68.8）kg。排除标准：既往曾有颅内出血、恶性肿瘤、严重肝肾功能异常。
1. 2 药品与设备 华法林片（上海信谊制药公司生产， 规格2.5 mg/片）。DNA提取试剂盒由北京Promega生物技术有限公司提供。DNA测序仪为QIAGEN PyroMark Q24 焦磷酸测序仪。聚合酶链式反应（PCR）试剂由大连宝生物技术有限公司提供。PCR反应在Eppendorf 5331型热循环仪上进行。
1. 3 血样采集 在患者知情同意下， 采集其外周血5 ml， 在-20℃条件下保存。
1. 4 观察指标 ①记录入选患者的年龄、身高、体重、INR基础值和服用华法林后每次检测的INR值。②初始抗凝疗效指标：初始服用华法林到INR首次达标的时间、华法林总用量和平均每日用量。
1. 5 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行数据处理。所有数据先进行正态性检验， 非正态分布数据， 采用非参数检验， 对正态分布样本， 计量资料以均数标准差（ x-s）表示， 两独立样本之间的均值比较用t检验， 3个以上样本之间的均数比较用方差分析。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 一般情况 110例需要服用华法林进行抗凝治疗的患者， 按不同基因组分型的患者年龄、身高、体重、INR基础值等指标比较， 差异无统计学意义（P0.05）。见表1。
2. 2 基因分型 110例患者中VKORC1-1639 AA基因型患者83例， AG型患者25例， GG型患者2例。CYP2C9 *1基因型患者102例， *3型患者7例， *2型患者1例。所有患者中共有5例同时出现VKORC1和CYP2C9*3基因变异。符合Hardy-Weinberg定律， 该人群符合群体基因遗传平衡（P0.05）。
2. 3 基因多态性对华法林初始抗凝疗效的影响 将参加实验的110例患者按照CYP2C9和VKORC1不同的基因型进行分组， 比较各组应用华法林的抗凝疗效。结果显示VKORC1-1639 AG和GG基因型患者比野生型AA患者INR达标时间延长， 且INR达标时所需华法林的总量高于野生型AA患者。CYP2C9基因型变异患者INR达标时间最短， 且INR达标时所需华法林的总量最少。而CYP2C9和VKORC1基因型同时变异的患者与两个基因均无变异的患者相比， INR达标时间略有延长， 所需的华法林总量也有所增加。见表2。
3 讨论
华法林是临床常用的抗凝药物， 广泛应用于治疗血栓栓塞性疾病。目前临床上仍依靠INR的监测数值调整华法林的用量， 不但增加患者往返医院抽血检验次数和治疗费用， 增加了沟通难度， 还延长了药物达到稳态浓度的时间， 并且同时增加了出血和栓塞的风险。
本研究中110例初次口服华法林抗凝治疗的患者INR达标时所需华法林个体剂量差异达十余倍。在抗凝的初始阶段， CYP2C9基因型变异患者（即*2或*3基因型）因INR达标时间短， 容易出现抗凝过度的风险， 这一结论与Wadelius及Sanderson等的研究结论基本一致， 对于此类患者应减少华法林的初始剂量。而VKORC1-1639 AG或 GG基因型患者比野生型AA患者INR达标时间延长， 故所需要的华法林剂量明显增加， 这一结论与Schwarz 及Wadelius等的研究结论基本一致， 对于此类患者应增加华法林的初始剂量， 尽早使INR达标。
本研究还显示， VKORC1-1639 以AA型居多， 对于需要长期口服华法林维持抗凝治疗的患者， AA型基因患者所需华法林剂量明显低于GG型或AG型。华法林60%～70%的抗凝作用由S-华法林承担， 而参与S-华法林代谢的酶主要为CYP2C9基因表达， 可见CYP2C9基因多态性显著影响华法林的代谢。另一研究显示， CYP2C9 *2和CYP2C9 *3的基因多态性对华法林代谢影响约占10%， 它使酶的活性降低， 携带此基因的个体服用华法林后达到稳态浓度需要的时间较长， 具有较低的华法林需求剂量， 且在使用初期有较高出血危险性。即在华法林抗凝过程中应减少对CYP2C9 *2、*3基因突变个体的使用剂量。
在Zhu等的研究中， CYP2C9和VKORC1基因加上年龄、性别、体质量指数等因素对华法林的影响可以解释约50.4%～64.1%的个体用药差异， 其他的影响因素为患者的合并疾病、临床用药和其他遗传因素。其中VKORC1基因的影响约占25%， 可见CYP2C9和VKORC1基因多态性是影响华法林剂量个体和种族差异的重要影响因素。因而郑州地区患者在使用华法林前进行基因检测， 尤
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