2018“诊前化验”在优化儿童专科医院门急诊服务流程中的应用及效果
【摘 要】通过分析儿童专科医院门急诊候诊时间长、化验时间长、挂号收费时间长和就诊时间短的共性问题，详细阐述了开展诊前化验所进行的前期准备，包括理论及实践案例的寻找、组织架构的准备、病种及项目的确定、护士遴选及培训等，并对项目实施的具体方法进行了说明。诊前化验实施后，缩短了患者平均就诊时间，提高了患者满意率。民众接受率的快速提升、主流媒体的正面报道以及优秀项目名次的获得，证明此项目是值得推广借鉴的。后续的工作中，研究者将对前期数据进行分析，以期流程更加规范，患者及其家属接受度进一步提升，并在管理中持续创新，不断优化儿童专科医院门急诊就诊流程。儿童专科医院医疗资源紧缺，门急诊候诊时间长是目前较为突出的社会问题。如何通过服务流程的优化，改善患者候诊体验，成为儿童专科医院管理者考虑的首要问题。我院于2015年4月起在门急诊推出诊前化验服务，优化了门急诊护理服务流程，缩短了患者候诊时间，提高了患者及家属满意度。
1 儿童专科医院门急诊诊疗的共性问题
儿童体质普遍较成人要弱， 呼吸、消化道疾病容易高发，且复诊率高。据统计，2015年入秋起，沪上儿童专科医院日均门急诊就诊人数高达8000?9000人次。儿科领域诊治难度大、风险高，造成儿科从业人员减少。有数据显示，2014年儿科医师的数量较2010年下降了约1.1个百分点，导致儿童专科医院的门急诊就诊更加超负荷[ 2 ]。此外，我国门急诊一般就诊流程为预检-挂号-候诊-就诊-收费-化验-等报告-回诊-开药、收费、取药-离院，普遍存在三长一短问题。繁复的就诊流程导致患者就诊时间过长、在等候过程中病情变化和医护人员的工作效率低下。再者，二孩政策的全面开放，将使小儿人口不断增长，儿科门急诊困境很难在短期内得到缓解。
2诊前化验项目的实施准备与落实
2.1 实施前准备
2.1.1 理论依据及实践案例寻找。在查阅大量文献后，发现门急诊饱和同样是许多国家面临的问题之一[ 6 ]。国外分诊护士利用5级分诊评估标准分流门急诊大量人流，1级最危重至5级病情最轻[ 7 ]。B e n g e r [ 8 ]提出经过相关培训的急诊护士（emergency nursepractitioners，ENPs）有独立评估、治疗、处理病人的能力，可逐渐代替医生角色。他们在患者就诊前预先开具检查项目，让患者在就诊时带着检查结果就医，提高患者就诊效率，缩短候诊时间，同时减低门急诊拥挤度。Rowe等人[ 9 ]将诊前化验服务称为TriageNurse Ordering（TNO），TNO被定义为允许护士在患者就诊前开具化验单的一项分诊干预措施，主要对象为4级和5级患者。国外对TNO的护士要求较高，必须熟悉判断患者病症及其就诊流程。由此可见，诊前化验服务在国外综合性医院的使用率很高。国内，2012年起北京儿童医院和温州医科大学附属第二医院育英儿童医院陆续开始实行在预检分诊后对发热患者开具C-反应蛋白和血常规化验单的措施，取得了较好的效果。有了一定的实践案例作为借鉴，我院开始筹备诊前化验项目。
2 . 1 . 2 组织准备。由院长办公室牵头，组织医务、护理、门急诊办公室、信息、设备、财务、后勤保障等多部门会议，做好详细分工。由医疗相关部门确定可以实施诊前化验的病种以及具体化验项目；由护理部进行人员资质确定、选拔及培训；信息部开发相关信息化流程；财务部将原先分开的挂号收费及检验收费进行合并；设备、保障部门确保所需物资按时到位。
2 . 1 . 3 诊前化验病种及项目的确定。通过对我院2 0 1 4 、2 0 1 5年两院区门急诊就诊信息系统（ c l i n i c a linformation system，CIS）历史资料的查询，发现60%?70%为有发热、腹泻症状的患者，且在我院实施的A、B、C 、D四级分诊制（从紧急到平诊）中，27%的B、C、D三级患者接受了各类化验，主要集中于血、尿、粪三大常规，不同医生对同一待查诊断所开出的化验项目基本一致。因此，把预检分诊B、C、D三级中发热、腹泻、尿频尿急尿痛等患者纳为诊前化验目标人群。把血常规、C-反应蛋白、嗜酸性粒细胞计数、尿常规、尿沉淀定量、粪常规、粪便隐血试验及轮状病毒检测作为诊前化验项目。2.1.4 护理人员资质确定及培训。护理部将两院区94位门急诊护士资质进行了梳理，遴选出54名本院门急诊岗位工作3年以上，具备上海市护理学会颁发的急诊护士适任证和/或本院护理教研室颁发的带教护士资格证的护理人员，分批次由门急诊主治以上医师、护理职后教育（即针对医院的正式职工进行的护理教学，包括在职攻读本科、硕士、博士、医院内部的培训教育等）考核组老师进行同质化培训、考核。通过者赋予开具诊前化验权限。
2.2 项目实施具体方法
由具备 诊前化验 资质的门急诊预检分诊护士对前来就诊的患者进行病情问询，做初步护理体检，确定是否符合诊前化验标准， 明确需要进行的检验项目并向家长进行推荐解释。家长口头同意后签署知情同意书，将医保卡或就诊卡交于护士，护士刷POS机后计算机界面显示患者信息及诊前化验相关菜单，护士根据判断结果开署相应的检验项目。家长在挂号的同时支付检验费用，而后进行相关检验，拿着化验结果直接到医生处就诊(详见图1、图2就诊流程对比)。
3诊前化验实施效果与启示
3.1 诊前化验缩短了患者在院就诊时间，提升了病患满意度据统计，我国儿童专科医院的门急诊候诊时间至少4?5小时，综合医院中的儿科就诊等候时间约为2小时。本院开展诊前化验服务后，减少了排队支付化验费和拿到化验报告再次排队就诊的环节，平均缩短患者就诊时间约36分钟。此外，在儿科门急诊中，家长对患者看病难的现象常表现出焦虑烦躁情绪，导致了儿科门急诊护理服务的难题。尤其在儿童疾病高发期间，就诊时间和候诊时间成明显反比趋势，过长的等候时间极易让患者家属产生烦躁、焦虑等负面心理情绪导致医患纠纷的发生。诊前化验服务减少了患者无效等候时间，有效解决了检查回诊患者的插队问题，得到了广大患者家长的高度好评。接受诊前化验服务的患者相较于未接受此项服务者，对就诊流程满意度、就诊环境满意度和对护士满意度都提升2%?3%，患者平均满意度从96.64%提升至98.54%。
3.2 诊前化验项目具有一定的推广意义
开展诊前化验，让患者带着化验结果就医，既能减少就诊时无效等候时间，又对诊间秩序维持起到积极作用，具有较高的社会效益。我院诊前化验项目接受率从开展之初的13%提升到目前的46%，可见项目得到民众的快速认可。带着结果看医生项目在上海市卫生系统文明办举办的注重医疗服务模式的创新、弘扬医学人文精神评选20个服务品牌中位列第一。因此，笔者认为，该项目具有一定的推广意义，值得在同级同类医院进行复制效仿。
3.3 后续工作开展思路
我院在门急诊实施诊前化验服务项目一年多来，取得了阶段性成效。后续将通过信息路径对过去一年的工作进行梳理汇总，对相关数据进行评价分析，通过归纳总结不断规范此项服务模式，争取进一步提升病患接受度。在后续管理工作中，将继续开阔思路，不断摸索，采取更多的举措优化门急诊服务流程。
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