2018基于DRGs平台的临床医师团队医疗质量评价研究
【摘 要】目的：探索基于DRGs（疾病诊断相关分组）分组平台对临床医师团队的医疗质量进行评价的可行性。方法：在用平台对出院病历自动分组的基础上，利用DRGs的评价指标，运用综合指数法，从医疗能力、医疗效率和医疗安全3个方面对案例医院神经内科临床医师团队的医疗质量进行评价与排序，并进行比较分析。结果：医疗质量排名前3的医师团队分别是A、L、E，后3个团队分别M、J、F。其中医疗能力的分值C、I、M团队较低，建议提高专业技能，增加收治病人的疾病种类，提高收治并解决疑难杂症病例的能力；医疗效率J、F、L团队分值较低，建议在保证医疗质量的前提下适量减少住院日，选择更加经济实惠的治疗方法降低医疗费用；医疗安全分值均较高，建议继续保持。结论：把DRGs分组平台作为风险调整工具，并使用DRGs绩效评价平台的指标对临床医师团队的医疗质量进行评价，能够真实反映各临床医师团队的医疗质量。疾病诊断相关分组（DRGs）是根据患者的年龄、主要诊断、疾病合并症、并发症、诊治疗效、疾病的严重程度及转归等多种因素将患者分到不同的组进行管理的综合体系。临床医师团队也即主诊医师团队，由1名主诊医师（副主任医师以上资格）、1～2名副主诊医师（主治医师以上资格）和3～5名住院医师组成一个团队，相互合作，负责收诊病人的门诊、住院、手术、会诊及出院后随访等一系列工作，对病人的整个医疗过程负责。案例医院自2011年开始试行主诊医师负责制，经过几年的发展与改进，目前已形成相对稳定的医师团队。为满足应用现代信息化手段对医疗管理进行科学评价的需求，北京市在进行研究的基础上开发了基于DRGs的省级住院医疗服务绩效评价平台，该平台实现了DRGs分组方案的在线动态维护、住院病历的在线分组、住院医疗服务绩效的在线分析评价等功能。
医疗质量评价是医院管理的一项经常性工作。通过比较不同医疗服务单元的评价结果,使各个评价单元正确了解自己的医疗质量现状和相对水平,寻找和发现工作中存在的问题、问题产生的原因和需要改进的领域,从而采取相应措施,加强管理,提高技术水平,改进医疗服务质量。本研究顺应医疗质量管理精细化的发展趋势，进行医疗质量评价时以医师团队作为评价单位，将DRGs平台作为风险调整工具，探索基于DRGs平台对医师团队的医疗质量从能力、效率和安全3个维度进行评价，并通过评价促进质量改进的可行性。
1 资料与方法
1.1 资料来源
调取案例医院2015年出院病例的病案首页信息，导入北京市绩效评价平台，从北京市绩效评价平台自动分组器的分组结果中提取神经内科的数据，包含3类指标：医疗能力类、医疗效率类和医疗安全类。能力指标包括:病例组合指数（CMI）和DRGs组数；效率指标包括：时间消耗指数，费用消耗指数；医疗安全指标为低风险组死亡率。
1.2 研究方法
利用经过平台分组后的数据以及北京全市的平均值，计算出案例医院神经内科15个临床医师团队各质量指标的数值，通过综合指数法计算出各团队医疗质量的综合得分，进行排序与综合评价，并对评价结果进一步分析。证明基于DRGs分组平台对医疗质量进行评价的可行性。
( 1 ) 各评价指标的计算方法。
CMI：某团队的总权重数/该团队的总病例数；时间消耗指数：[（某团队所有DRGs组平均住院日/全市同组患者平均住院日）病组例数]/病例总数；费用消耗指数：[（某团队所有DRGs组平均费用/全市同组患者平均费用）病组例数]/病例总数；低风险组死亡率：某团队低风险组死亡病例数/某团队收诊总病例数。
(2)数据的标准化处理。综合指数法：是根据多个相关指标进行总体评价，它将一组相同或不同指数值通过统计学处理，使不同计量单位、性质的指标值标准化，最后转化成一个综合指数，以准确地评价工作的综合水平的方法。
首先要确定标准值：DRG组数选取案例医院15个团队的平均值作为标准值；CMI、时间消耗指数、费用消耗指数选取全市的平均值作为标准值，都为1；低风险组死亡率选取0%为标准值。接着是标准化处理：DRG组数、CMI为正向指标（数值越大越好的指标），用实际值除以标准值得到标准化分值；时间消耗指数、费用消耗指数为负向指标（数值越小越好的指标）用标准值除以实际值得到标准化分值[ 6 ]；中低风险组死亡率采用赋值的标准化调整方法(若中低风险组死亡率为0%，则标准化分值赋为1；0%中低风险组死亡率0.05%，标准化分值赋为0.9；0.05%中低风险组死亡率0.1%，标准化分值赋为0.8；以此类推。)。最后按照同类分值相乘，异类分值相加的方法计算综合分值（能力指标分值由DRG组数和CMI的标准化分值相乘得到；效率指标分值由时间消耗指数和费用消耗指数的标准化分值相乘得到；安全指标分值即低风险组死亡率的标准化分值；总分值由能力指标分值、效率指标分值、安全指标分值相加得到）。
2 结果
案例医院神经内科15个医师团队中A团队的总分值最高，医疗质量最好。其中A团队和E团队能力、效率、安全3个维度的指标得分相对均衡。L团队能力指标得分在15个团队中排名第一，收治病患的疾病治疗难度系数较高。排名最后的F团队能力指标分值和效率指标分值都较低，收治患者的广度尚可，但收治疾病难度较低并且时间和费用控制不理想，同组疾病的治疗时间和费用高于全市平均水平。详见表1。
2.1 医疗工作能力(以CMI、DRGs组数来代表)
由表2可知，L团队收治患者的广度不够，但在收治患者难度上表现突出，超出最差的团队3.48倍，建议L团队适当增加收治疾病的种类。能力指标分值较低的3个团队是C、I、M，分值分别为1.02、0.98、0.85，3个团队的DRGs组数分别是24、33、29，均低于15个团队的平均值35。3个团队的CMI均高于全市平均水平1，但是在15个团队中处于中等水平，说明3个团队收治疾病的难度尚可，但是仍有进一步提高空间。因此建议这3个团队不断学习专业知识，提高专业技能，多收治不同病种患者，使医疗工作能力在原有的基础上达到更高的水平。
2.2 医疗工作效率（以时间消耗指数和费用消耗指数来代表）
L医师团队2015年主要DRGs组住院时间和费用情况见表3。
由表1可知各医师团队中，A团队的效率指标分值为2.0，医疗工作效率最高。D、B、J、F、L 5个团队的效率指标分值都低于1，医疗工作效率较低。除了D、B、J、F、L这5个团队的其他团队，效率指标分值存在一定的差距，但是都高于北京市同组患者平均水平。效率指标分值较低的5个团队的时间消耗指数和费用消耗指数较低，说明治疗同组疾病这几个医师团队要耗费更多的时间和费用。对效率指标分值最低的L团队数据进一步分析：L团队2015年共收治住院病人189例，其中MDCB组（神经系统疾病及功能障碍）占166例，这166例病人主要集中在BB21（其他开颅术，伴重要合并症与伴随病）、BR21（脑缺血性疾病，伴重要合并症）与伴随病、和BK19（神经系统诊断伴呼吸机支持）3 个D R G s组中。3个DR G s组患者的例均费用都高于北京市同组患者的平均费用，BR21、BK19组尤为明显，BR21组超出北京市同组患者平均费用244%，BK19超出北京市同组患者平均费用71%；在住院时间上，BR21组患者的平均住院日略高于北京市同组的平均水平，BK19组患者的平均住院日则超出北京市同组患者平均住院日48%。经过了解发现L组为ICU组，收治的病人都是比较严重的危重病人,直接从ICU出院的病人通常住院费用较高，住院时间较长。BR21和BK19分别是缺血性脑病伴重要合并症组和神经系统诊断伴呼吸机支持组，是神内ICU主要收治的病患类型。即使在同一DRG组内，不同患者病情的严重程度也不同，L组的效率指标分值低主要是因为收治患者病情较重。
2.3 医疗工作安全（以低风险组死亡率来代表）
各医师团队安全指标的综合分值都为1，未出现低风险组死亡病例。由安全指标分值可知案例医院神经内科各医师团队的医疗工作安全水平整体较高，低风险组死亡率控制得比较好。这与案例医院在日常医疗工作中注重医疗质量与安全，形成了良性循环的质量管理体系密不可分。
3 讨论
由以上的评价结果可以看出：把DRGs分组平台作为风险调整工具，并使用DRGs绩效评价平台的指标对临床医师团队的医疗质量进行评价，能够真实反映各临床医师团队的医疗质量；根据综合排名结果，可以进一步找出医疗质量相对靠后团队的薄弱环节并有针对性地提出改进建议，有利于医疗质量的精细化管理，有利于持续医疗质量改进；评价指标的源数据均来自医院信息系统，分组后的指标结果可以很方便地在平台上展示，结果真实可靠。
3.1 评价单位选择
目前医院对医疗质量进行评价，通常以科室为评价单位，对不同科室之间进行横向或者纵向比较，然后以科室为单位进行质量控制与改进。这种以科室为单位进行质量评价的方式相对来说比较粗犷，尤其是在要求医院进行精细化管理的医疗背景下。案例医院自2011年开始试点实施主诊医师负责制，1名主任（副主任）医师带领2～3名主治医师和住院医师组成一个医师团队，对病人的整个诊疗过程负责。为了解各医师团队的医疗质量从而有针对性地进行质量管理，并为绩效考核提供依据，本研究选择医师团队作为评价单位，对不同医师团队的医疗质量进行评价与分析。使医院-科室的医疗质量管理模式向医院-科室-临床医师团队的质量管理模式推进。
3.2 评价指标选择
本研究选取DRGs相关指标，从医疗能力、医疗效率、医疗安全3个方面进行医疗质量的评价,多指标多维度，避免了单一指标进行质量评价的片面性。由表1、2、3可以看出，医疗能力和医疗效率指标具有一定的区分度，第一名和最后一名的综合分值差别较大。但是安全指标的综合分值差别不大，各团队之间基本看不出差距。以后在进行医疗质量评价时，安全类指标可以用更具区分度的指标代替，并根据评价单位不同，选择更具有针对性的适用于评价对象的指标，建立科学合理的评价指标体系。如是否使用医院感染发生率和31天非计划再住院率来代替低风险组死亡率，有待进一步研究。
3.3 基于DRGs分组平台对医疗质量进行评价
DRGs把所有病例按照年龄、性别、病情轻重、有无合并症与并发症等情况进行分组，同一组内的病例病情基本相同或相似，各质量相关指标可以直接进行比较。不同组之间通过权重系数调整后具有可比性。DRGs分组平台根据病案首页信息实现对病例的自动分组，基于DRGs分组平台对医疗质量进行评价，使不同评价单位之间有了可比性，并且评价结果更加客观真实。相比传统对医疗质量的评价，可以有效避免因为收治病人病情的不同而造成评价结果的偏差，从而更真实地反映各个评价对象的医疗质量情况。因此，可以把DRGs分组平台作为一种可靠的风险调整工具。但同时也应该看到同一DRGs组内病情的相同也是相对的，病情并非完全相同，通过细化分组可以使被分入同一组内的患者病情尽可能相近。
3.4 平台改进建议
目前，北京市DRGs分组平台（绩效评价平台）进行分析并展示的指标有住院费用、住院时间、DRG组数、低风险组死亡率等指标。其所包含的指标较为有限，建议加入更多常用的医疗相关评价指标，以便把该平台作为风险调整工具，进行更为科学全面的医疗质量评价。同时，建议不断改进和完善DRGs的分组规则，使分组更加合理，同一组内的患者病情更具有同质性。
[收稿日期 2016-08-22](责任编辑 王远美)
通信作者
王力红：首都医科大学宣武医院感染管理科主任，教授，主任医师，硕士研究生导师
E-mail：wlh8906@163.com
参考文献
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