2018城市公立医院公益指数构建研究——以温州市为例
【摘 要】公益性是城市公立医院的基本定位，但如何科学考量其公益性是近年来学术界和医疗卫生部门关注的热点和难点问题。基于文献研究，提出了城市公立医院公益性的四个特性说；以BSC作为理论分析框架，搭建了一个包含4个一级指标、13个二级指标、50个三级指标的初始指标集；以温州市为例，运用德尔菲法确定了由20项指标组成的指标体系；采用AHP群决策法为指标赋权；结合温州市城市公立医院实际，测算出指标的基准目标值。国务院《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）指出，加快推进城市公立医院改革，建立以公益性为导向的考评机制。然而，有关城市公立医院公益性的成果基本都停留在定性研究层面，管理实践上的探索则基本没有。很多学者对城市公立医院公益性的概念、内涵等作了详尽阐释，仅有少数学者从定量的角度对城市公立医院公益性进行了研究。本研究以温州市为例，通过探索构建城市公立医院公益指数，以期为建立以公益性为导向的考评机制提供理论依据。
1 研究综述与基本概念
1.1 城市公立医院的公益性
城市公立医院根本的、核心的职责是保基本、提基础[ 3 ]。保基本就是基于公众利益，国家须通过具体制度安排，对医疗服务需求，尤其是基本医疗需求予以保证，公平、有效地提供普及性、低价格、高质量的医疗服务，解决看病难看病贵问题。提基础是指城市公立医院要努力提供各种公益性医疗卫生服务，不断提高医疗服务能力、医疗科技水平。从这个角度讲，城市公立医院提供的医疗服务必然是公共品。从现实来看，目前城市公立医院仍然是提供医疗服务的主力军，许多高端需求只有城市公立医院才有能力满足。就高端需求而言，医疗服务具有私人产品性质，但与一般私人产品相比，它还具有特殊性，即存在严重的信息不对称。从这个层面讲，医疗服务又具有私人品属性。可见，城市公立医院提供的医疗服务是公共品和私人品的矛盾统一体，在考察城市公立医院公益性时必须将二者严格区别开来，剥离掉非公益性因素。
结合我国城市公立医院实际，本研究将其公益性界定为四个特性：（1）规定性。完成政府指令性/公益性任务是城市公立医院发挥公益性的重要内容和主要方面，也是履行社会责任的直接体现。（2）现实性。看病难、看病贵问题是困扰我国医疗卫生事业发展的一大难题， 亟待解决，对此，城市公立医院责无旁贷。（3）基础性。医疗服务行业是广泛应用现代科学技术的行业，具有较高的技术含量，因此，城市公立医院必须做好基础性、前瞻性医学研究。（4）经济性。城市公立医院须强化医院管理，节约运营成本，提高经营效率，用尽可能少的政府财政投入提供尽可能多且好的医疗服务。
1.2 城市公立医院公益指数
城市公立医院公益指数可反映一定时期内城市公立医院公益性的发展程度、发挥水平及变化趋势。根据指数的升降幅度， 可以定量判断城市公立医院公益性发展水平及其变化情况。一般而言，指数由指标体系支撑， 是指标体系在数据结果上的反映。城市公立医院公益指数是公立医院公益性指标体系在数据结果上的反映。一套系统而完整的指标体系由指标维度、指标层级、指标权重和标准值等要素构成。
2 引入BSC：指标体系的分析框架
2.1 公立医院公益性分析框架
根据城市公立医院公益性的四个特性，对BSC进行适当调整和改造。医院效益维度体现 规定性经济性，医疗服务、服务流程维度体现现实性，发展基础维度体现基础性。上述4个维度是BSC在城市公立医院公益性分析中的具体应用。其中，医院效益维度是结果，医疗服务维度是目标，服务流程维度是手段，发展基础维度是基础。4个维度是一个完整的系统，相互支持且具有紧密的逻辑关系，形成发展基础服务流程医疗服务医院效益的因果关系链，是运用BSC衡量城市公立医院公益性的基础模式和分析框架。
2.2 战略地图：逻辑关系分析
根据4个维度的战略主题逻辑关系， 以及各维度目标之间的因果关系，开发并绘制城市公立医院公益性战略地图，为指标体系构建奠定逻辑基础。
医院效益分为经济效益和社会效益。衡量经济效益的指标主要有基本药物使用比例等5项指标；衡量社会效益的指标主要有完成指令性任务的比例等6项指标。
医疗服务分为医院品牌、市场规模、客户满意度、费用与质量。衡量医院品牌的指标主要有医院等级评定等3项指标；衡量医院规模的指标主要有年门急诊人次等2项指标；衡量客户满意度的指标主要有患者满意度等3项指标；衡量费用与质量的指标主要有门诊/住院次均费用等4项指标。
服务流程包括创新动力、营运效率和后续服务。衡量创新动力的主要指标有医疗新技术的引进数量等3项指标；衡量运营效率的主要指标有门诊患者预约率等4项指标；衡量后续服务的主要指标有患者投诉反馈率等3项指标。
发展基础包含员工培养、教学科研、人员构成和医院文化。衡量员工培养的主要指标有住院医师参加培训率等4项指标；衡量教学科研的主要指标有科研立项数等7项指标；衡量人员构成的主要指标有高学历人才比例等3项指标；衡量医院文化的主要指标有职工满意度等3项指标。
3 德尔菲法的运用：确定指标体系
3.1 选取咨询专家
（1）随机邀请7位温州市公立医院院长担任咨询专家。他们长期从事医院管理工作，专业功底扎实、管理经验丰富，对城市公立医院的公益性理解独到。
（2）随机邀请4位温州市卫生计生委官员担任咨询专家。他们负有统筹医疗服务资源配置、监管医疗服务工作的职责，是温州市城市公立医院改革的主导者。
（3）全国范围内邀请5位资深学者担任咨询专家。他们视野宽广、立场超脱，可以从宏观分析视角对城市公立医院公益性做出判断。
3.2 问卷过程及结果
基于5 0 个初始指标拟订咨询问卷。该问卷将每个需要预测的指标按重要程度分为很重要、重要、比较重要、一般、不重要5个等级，分别对应数值1、2、3、4、5。专家需对每个预测指标的重要程度做出判断并赋值。此外，问卷还设置了开放性问题。
通过现场拜访、电子邮件、邮寄等方式，本研究对上述16位咨询专家进行了定向函询。问卷统计结果显示，在规定时间内问卷回收率100%，有效率100%。
3.2.1 分析方法。用E i表示专家对第i个指标重要程度的期望，用i表示专家对第i个指标重要程度判断的离散程度。一般而言，当满足E i2 . 5 且i1.6时，则该指标可以继续参加下一轮的函询。以此类推，反复函询，直至每位专家不再改变意见或每项指标重要程度离散较小时为止。此时，趋向一致的若干指标就是要确定的指标体系。
3.2.2 过程分析及结果。第一轮函询统计数据表明，专家彼此之间的一致性较差，需要开展下一轮函询。第一轮后，满足E i 2.5且i1.6条件的指标有43项；第二轮后，有35项指标满足要求；第三轮后，专家的意见已趋于一致。统计结果显示，有20个指标的重要性离散较小，出现较为稳定的一致性。于是，将这20项指标确定为温州市城市公立医院公益指数指标体系。此外，在问卷反馈中，专家们提出了许多富有建设意义的观点和建议，根据需要本研究予以了采纳，如建议将医院效益维度分成两个维度、适当减少指标层级等。
4 AHP群决策法：指标赋值
4.1 问卷发放
对同一层次内的指标重要性进行两两比较并赋值。衡量尺度分为9个等级，其中9、7、5、3、1的数值分别对应绝对重要、十分重要、比较重要、稍微重要、同样重要，8、6、4、2表示重要程度介于相邻的两个等级之间。
问卷通过电子邮件形式发给德尔菲法咨询专家、温州市卫生计生委各职能部门负责人、温州市各医院副院长。统计显示，共发放问卷45份，在规定时间内回收36份，回收率80%；有效问卷为35份，有效率97.2%。
4.2 过程及结果
4 . 2 . 1 模型搭建。按照层次结构模型，将指标体系中的5个一级指标、20个二级指标分解成目标层、准则层、方案层3部分。
4.2.2 数据输入。设立6个判断矩阵，将回收的3 5 份有效问卷逐份输入到Yaahp10.2数据库中。
4.2.3 数据检查。共产生210个判断矩阵，经检验，有42个矩阵未能通过一致性判断。采用最小改进方向算法（改变一个要素），对42个矩阵进行一致性调整。
4.2.4 权重计算。采用群决策法，用计算数据集结方式为各专家排序向量加权算术平均，得出各指标权重。四舍五入后取整，测算指标基准目标值，构成完备的温州市城市公立医院公益指数指标体系（表1）。
本研究在城市公立医院公益性的四个特性说基础上，综合运用BSC、德尔菲法、AHP群决策等方法和工具，以温州市为例，构建了一套相对科学的城市公立医院公益指数指标体系，为以公益性为导向的考评机制提供了理论依据和操作方法。
参考文献
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