2018我国医院医师临床能力考评现状调研分析
【摘 要】为深入了解国内医院医师临床能力考评方法及信息化平台建设现状，课题组对上海、厦门和广州5所三级甲等医院开展现场调研。结果发现，各医院在医师技术职务晋升的条件上注重专业实践经验，在临床能力评价内容上注重工作数质量和临床操作能力，在临床技能考评方法上注重同行评议和专家评鉴的作用，在专科水平考核和绩效考核上注重临床核心技术。研究认为，建立医师临床能力考评体系势在必行，而医师临床能力考评体系的构建，其关键是破解重点难点问题，应充分借鉴国内外先进经验，坚持定性评价与定量评价相结合，充分依托信息化手段建立考评平台。临床医师的临床能力对医院学科发展、技术进步和质量安全水平提高均有举足轻重的影响。从医院内部管理的角度，建立对医师临床能力科学规范的管理评价体系，实现客观、公正、简便、可比的考核评价，既有利于帮助医师查找薄弱环节，提高自身业务素质，又有利于管理者公平评聘医师职称、优化医院人才结构。然而，当前我国在医师临床能力评价方面还存在着诸如重科研轻临床、重考评轻改进等现象[ 1 － 3 ]。针对这些现象和问题，我们开展了军队医院科技干部临床优势考核标准构建与应用研究项目。为了解国内现状，课题组赴上海、厦门和广州，对5所三级甲等医院开展现场调研，其中公立医院4所，民营医院1所；大学附属医院3所。同时收集查阅国内相关资料，全面深入了解我国医院医师临床能力水平考评办法及信息化平台建设情况。
1 我国医师临床能力考评现状
各医院对科室和个人的绩效考核，特别是临床技能评价非常重视，制定并推行了一系列各具特色的措施与办法，广泛应用在人力资源管理的各个领域，特别是专业技术职务晋升和岗位配置工作中。
1 . 1 在专业技术职务晋升条件上，注重专业实践经验
1 9 9 9 年印发的《临床医学专业中、高级技术资格评审条件（ 试行） 》明确了1 4 个二级学科、3 2 个三级学科临床医学专业岗位中、高级专业技术职务任职资格标准，对从事本专业工作的能力、应承担的技术工作及工作量作了明确规定。以该文件为依据，上海市建立了卫生高级职称全行业评审标准，组建了近40个学科组，形成了上海模式。调研的上海各医院从2012年开始按照该模式开展评审，其临床能力标准参照或略高于上海市统一标准。比如在基本工作量考核上，申报人员每年应完成临床工作200天以上，其中综合性医院每年参加门急诊工作不少于104个半天，专科医院每年参加门急诊工作不少于48个半天，主持查房40次以上等。在专业实践能力上，上海模式要求申报晋升高职人员具有丰富的临床或技术工作实践经验，能解决本专业复杂疑难问题和重大技术问题，并完成一定的基层定期工作任务。H医院将医生晋升职称条件进一步细化，涉及医学教育类的职称，更侧重于论文、科研项目等指标；涉及临床医疗类的职称，则偏向临床综合能力的考核，同时为部分技术精湛、科研不足的医生创造发展空间。L医院医疗工作实际考核量化指标体系要求，晋升医教研高级职务者，医疗工作总量不低于200周，其中病房值班至少100周，门急诊至少24周。
1.2 在临床能力评价内容上，注重工作数质量和临床操作能力
上海申康医院发展中心开展了三级医院医师临床能力评价模式专题研究， 初步设置了临床工作能力、临床工作绩效、临床工作态度等3方面的评价内容（表1）。
R医院从临床专业知识、临床分析能力、临床诊疗能力、临床技术操作能力4方面对医生临床能力进行评价。上海市卫生计生委主要通过临床医师完成的任务量来考核其临床水平和能力，考核内容包括参加专业工作、门（ 急） 诊工作、病房工作天数， 门（ 急） 诊人次， 主持查房次数， 主刀或第一助手完成的大、中、小三级手术量，主持、参与疑难病例讨论次数，承担院内外会诊次数，主持危重病人的抢救和处理重大事故数，解决疑难病例或关键、重大技术问题数，及医疗事故和差错等。除临床医师外，还明确了医技、药学、护理等系列的考核具体内容。L医院要求申报晋升主任医师人员要对专科某些复杂疑难疾病的诊治形成独特的医疗技能优势，熟悉与本专业有关学科基础理论和诊疗技术发展动态，并能汲取最新科研成就应用于临床实践中；在对医疗质量的要求上，实行一票否决，对已定性为一、二、三级医疗事故并负有直接责任的，须延迟3?5年方可晋升上一级专业技术职务。
1.3 在临床技能考评程序上，注重同行评议和专家评鉴的作用
各调研单位在临床技能考核上基本采用了定性与定量相结合的评价方法，定性评价通过科室评价、同行评议、专家评鉴3种方式进行，采取会议评审等形式。比如，H医院的临床技能考核主要由科室中心组完成，2012年还曾试行通过第三方评估的模式；R医院的临床技能考核主要依托各科室的核心组开展，医务处和人事处主要负责审核备案；C医院对新入职人员的临床能力考核主要由科室召集人来考核完成。L医院的考评分为医疗工作量测评、专科同行评议、专科临床技能考核和专家面试4个方面。其中，同行评议主要依托科室主诊教授完成；专科临床技能考核由3名专家组成评委组，其中1名必须为院外专家，采用查房、带教查房、会诊、临床实际操作（手术）等方式考核；专家面试的评委由5?9名专家组成，副高级面试通过以现场随机抽取3个题目、自主选择回答两个题目的形式为主，正高级面试采用述职和抽提回答相结合的方式，专家组成员同时对本学科或相关专业领域疾病的新理论、新技术、新进展进行面试。上海申康医院发展中心通过调查研究认为，开展定性与定量相结合的评价，既可以避免定性评价主观判断随意性强、标准难以把握的缺陷，又可以避免定量评价易忽略个性和行为特征的不足，使评价结果更加全面准确。
1.4 在专科水平考核和绩效考核上，注重临床核心技术指标
Z医院和R医院围绕科室绩效考评和专科技能水平，尝试通过临床重点病种、术种和手术分级开展考评，并初步形成体系。比如，R医院完成了临床核心病种、术种的制订，通过每个病种、术种的平均住院日、均次费用、平均药费、药占比、平均耗材、耗材比来衡量医生工作能力。在科室之间横向对比的方法上，由于不同专科有很大的差异，无法按照其绝对值对比，Z医院、R医院认为可以通过考察其完成临床核心技术病种诊疗例数或所占比例的方式进行。2 启示与思考2.1 建立医师临床能力考评体系势在必行各调研医院均高度重视医务人员的临床能力考核工作，临床能力作为医院的核心竞争力，在促进医疗机构战略发展、引领医务人员成长进步、提供医疗保障质量水平上的作用得到普遍认可。目前，临床能力考评体系的构建被同行普遍视为难题，各单位虽然从不同角度出发开展了一定研究探索，但仍然没有形成体系，尚未探索出一种切实有效、得到普遍认可的模式。通过调研，课题组认为，一方面研究建立医务人员临床能力考评体系十分必要；另一方面任务非常艰巨，还有不少难题需要克服，比如科室横向比较等，需要采取创新性工具和方法加以解决。
2.2 建立医师临床能力考评体系的关键是破解重点难点问题
目前， 考评体系的重点和难点问题包括应设置哪些临床核心指标；评价医疗创新的新业务指标、特色技术指标等，哪些列入新业务、特色技术；不同学科间、不同亚专科间、不同诊疗（手术）项目间如何横向比较，校正系数如何设置；如何根据技术水平、风险程度、劳动强度等制定不同的临床核心能力考评内容；如何设置合理的分配系数从而建立重技术、重实效、重贡献的奖励分配机制等。这些关键问题需要重点研究解决。
2.3 建立医师临床能力考评体系应充分借鉴国内外先进经验
医师临床能力考评体系是一个宏观、庞大的系统，涉及到反映临床能力的各个方面，建立在各个领域研究基础和研究成果上，必须吸收最先进的经验做法和最成熟的研究成果。重要病种、专科手术分类、分级及难度系数等在国内外已经进行大量研究并形成规范，可以充分参考应用。
2.4 建立医师临床能力考评体系应坚持定性与定量评价相结合
一方面，要以定量评价为主，每个二级指标都是一个具体的数量或质量指标；另一方面，定性评价作为目前临床能力考核的重要方式，现阶段仍然需要在一定范围内沿用，比如同行评议、民主测评等。随着指标体系不断成熟，可逐步降低定性评价所占权重，从而建立定量评价为主、定性评价为辅，定性评价融入定量评价的考核方式。
2.5 建立医师临床能力考评体系应依托信息化平台
医院信息化建设的迅速发展为开展临床能力考评提供了坚实的软硬件条件。考评体系的建立一方面要紧紧依托信息化建设平台，充分利用好医院HIS、LIS、ERP等系统的数据存储、提取功能；另一方面更要在这些平台基础上，开发出与之衔接的临床能力考评信息系统，以实现考核数据自动提取、考核结果自动生成，增强[考核的科学性和可操作性。
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