2018分级诊疗背景下大型综合医院发展策略探讨
【摘要】分级诊疗是新医改的重要内容，其目标是实现基层首诊、双向转诊，实质是实现医疗资源配置和使用效率的最大化。以大型综合医院的视角，从合理定位、资源重组、理顺流程、信息化建设、科学管理等5个方面，探讨了促进分级诊疗的策略与建议。【关键词】分级诊疗;三级医院;策略
Development Strategy of Tertiary General Hospital Under the Background of Hierarchy Medical System/WEI Ke,SONG Ninghong.//Chinese Health Quality Management，2017,24(1):78-80
AbstractHierarchy medical system is an important part of the new healthcare reform, which aims to achieve the first diagnosis and treatment in primary hospital and dual referral. It also aims in maximizing of medical resources allocation and high efficiency essentially. The strategies and suggestions on strengthening the implementation of hierarchy medical system were explored in the perspective of the tertiary hospitals from five aspects, including reasonable positioning, reorganization of resources, rationalization of the process, information construction, and scientific management.
Key wordsHierarchy Medical System; Tertiary Hospital; Strategies
First?authoracute;s addressJiangsu Provincial Peopleacute;s Hospital, Nanjing, Jiangsu, 210029, China
分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现从全科到专业化的医疗过程，其实质是实现医疗资源配置和使用效率最大化。在分级诊疗体系下，应将大中型医院承担的一般性门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成小病在基层，大病到医院，康复回基层的新格局。作为新医改的重要内容，分级诊疗标志着我国医疗服务发展模式的转型，即正在经历由建立和完善医疗保障制度，到重视医疗精细化管理的转变；由单纯体制改革到推进各级各类医疗机构回归功能定位，重视医疗资源的配置和使用的转变［1］。
新一轮医改启动以来，国家把建立完善分级诊疗模式作为公立医院改革的一项重要抓手，各地积极探索，试点工作初见成效。这主要表现在：研究出台相关政策，比如浙江、青海等省分别印发了关于分级诊疗工作的专门文件，从资源配置、制度建设、保障措施、考核评价等方面对分级诊疗制度做出了相应规定；优化医疗服务体系，如江苏省组建了40余个医疗联合体，在医疗联合体内部实行资源共享、信息互联、人员调配、同质服务；完善分级诊疗模式，通过行政管理、价格调整、医保支付等手段，引导患者有序流动。根据当地疾病谱、医疗资源分布、地理特征等完善了分级诊疗标准和程序，并为双向转诊患者提供便利。
在分级诊疗模式的探索过程中，提高基层医疗机构的服务能力，加强以全科医生为主的基层人才队伍的建设成为业界共识，高水平基层医务人员的培养和配置，是居民老龄化、慢病高发趋势的内在需求，是完成分级诊疗中看门人角色的必要条件。然而在基层首诊、双向转诊的就诊格局中，仅仅增强基层医疗机构的服务能力是不够的，三级综合型医院应该根据其在诊疗格局中的作用和地位，主动进行医疗资源的整合和角色转换。本文根据《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和《进一步改善医疗服务计划》文件精神，从三级综合型医院的视角，阐述通过合理定位、资源重组、优化流程、信息化建设、科学规范管理等多措施促进分级诊疗切实落地。
1明确功能定位
无序就医一直是我国长期存在的医疗体制弊端，大病到大医院，小病也到大医院，医院最优质、最稀缺的医疗资源解决的恰恰是大量常见病和多发病。这不仅使得真正需要得到服务的重症患者看病难，同样使得大医院人满为患，资源严重透支，而小医院却门可罗雀。导致这种功能错位的原因，与医保政策、医药制度、医疗资源配置、患者的就医习惯等因素均有关系。也正是在这种背景下，国家卫生计生委提出了新的医改方向，即分级诊疗、双向转诊［2］。
正确的功能定位可以为各级医疗机构的改革指明方向。分级诊疗是一个系统性、全局性的医疗改革方向，需要医师规范化培训制度、医保政策、医药制度、薪酬制度等多方位的配合与支持。其中各级医疗机构正确的功能定位和清晰的任务分工，是实现分级诊疗改革目标的关键。在分级诊疗体系下，三级综合型医院主要提供急危重症等疾病的诊疗服务，应在医院的学科发展、人才培养、科研创新、重症难症上下功夫，从医院管理、科室设置、诊疗流程、绩效考核等方面进行顶层设计，建章立制，以更好地适应新环境下的角色定位。
2促进资源重组
医疗资源是指提供医疗服务的生产要素的总称，包括人员、医疗费用、医疗床位、医疗设施和装备、知识技能和信息等。当前我国医疗的主要问题不再是缺医少药，而是医疗资源分布的不均衡。这种不均衡主要体现在各级医疗机构之间以及医院内部科室之间的资源分配不平衡。
目前，各级医疗机构间的资源分配很不平衡，大量优质的医疗资源集中在三级医院，而一、二级医疗机构资源匮乏。倒三角式的资源分布，吸引了大量常见病、多发病的患者集中到三级医疗机构就诊，加剧了医患之间的需求矛盾。可以看出，医疗资源的下沉是解决目前矛盾切实有效的途径。只有当一、二级医疗机构具备满足患者医疗需求的能力，才能从根本上引导患者合理就诊［3］。需要说明的是，在新的医改方案中所倡导的医疗资源下沉，不是指所有的医疗资源下沉，而是根据各级医疗机构的功能定位，将解决常见病、多发病等的一部分医疗资源下沉到下级医院，而将解决急危重症的医疗资源留在三级医院。目前已有不少三级医院通过要求医师到社区医院长期定点服务，以及三下乡等形式，成功地将优质的医疗资源下沉到下级医院，改善了医疗机构间资源分配不均的局面，提高了医疗资源的使用效率。
各家医院因历史背景不同，形成了各自的特色专科、优势学科等，医院在医疗资源分配中会对特色专科、学科有不同程度的倾斜。但是在分级诊疗的格局下，三级综合型医院的任务是承担急危重症病种的诊治，因此在院内医疗资源的配置上，应该加大对急诊医学中心和重症医学中心的资源配置，包括增加医护人员、扩大服务空间、扩充诊疗床位、增加医疗设备投入等。根据调研显示，三级综合型医院近年来的接诊压力逐年升高，其中以急诊科和ICU的压力最为突出，因此只有在保证专业技术人员、硬件设备充足的情况下，才能更好地完成越来越繁重的诊疗任务；其次，在科室设置方面，医疗资源的分布与组合应该打破原有的学科、专科界限，应以患者为中心、以急危重症等疾病的诊治为依据和线索，鼓励多学科联合诊疗，进行医疗资源的重组与配置。例如可以将与急危重症相关的科室组合成诊疗中心，或者将科室内部的资源向疑难杂症的病种倾斜，不断缩小常见病、多发病方面的资源配置比例。
3化化诊疗流程
分级诊疗的实质是服务管理的精细化，而精细化的服务管理体现在诊疗流程中。因此，应加强诊疗流程的优化，以改善患者的就医感受，为患者提供安全、及时、优质、同质的医疗服务［4］。对于三级医院而言，建立快速响应的、以患者为中心的多学科联合诊疗的机制和流程迫在眉睫。
首先，应对急诊患者进行分级分区管理，即根据急诊患者病情的严重程度分为4级，即Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级；在空间上将急诊诊疗区域分为红区、黄区和绿区，分别对应Ⅰ级Ⅱ级危重患者、Ⅲ、Ⅳ级患者，对急诊功能布局进行优化；其次，在布局优化的基础上，进一步优化诊疗流程，打破常规的科室设置，以患者为中心，以病种为依据，整合相关科室的资源，建立急诊绿色通道，为患者提供绿色、快捷、高效、人性化的医疗服务。如急性缺血性脑卒中绿色通道的建立，鉴于此病种60分钟的溶栓时间窗，要提高患者的治愈率，除去院前急救的时间，到达医院急诊后所剩的时间更是少之又少。在这种情况下，急诊医学中心、放射医学科、神经内科、介入放射科、康复医学科等科室应鼎力合作、精简流程，实现患者获益的最大化。
其次，对急危重症患者的诊治，是三级综合型医院的重要医疗任务，也体现了医院的诊疗水平。随着急危重症患者的比例逐渐提高，单独一个科室很难完成病人的诊疗，因此，应以连续、高效、同质的诊疗服务为目标，以疾病的诊治和诊疗路径为依据，打破科室间的局限，加强合作和交流，建立可靠且灵活的医院诊疗网络。例如开设多学科联合诊疗（MDT）门诊流程，就是针对多发的疑难杂症，将疾病相关多科室的专家集中到一起对患者进行诊疗。这种流程上的改进极大地提高了诊疗的效率，改善了疾病预后，提高了患者的满意度。除了多学科联合诊疗外，还应加强院内会诊流程的管理和完善。无论哪一种形式的诊疗流程，都是基于方便、有利于患者的诊疗设立的。同时也应根据具体情况动态管理，以不断适应新的要求。
再次，在诊疗流程的优化实践中启动了ERAS、VTE等项目。以ERAS项目为例，它是基于循证医学提出的有关围手术期优化干预措施，旨在降低患者的创伤应激反应，尽可能减轻患者的机能损伤，促进机能恢复，达到快速康复。目前，ERAS理念已在结直肠、骨科、泌尿外科、妇科等多个学科应用。ERAS能够促进患者术后恢复，缩短住院时间，且降低并发症发生率、病死率及再住院率。
4加强信息化建设
在国务院发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中，要求加快推进医疗卫生信息化建设，建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录，确保转诊信息畅通。对于三级医院而言，可以利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。应鼓励三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断等服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的应用［5］。
医疗信息作为一种特殊的医疗资源，其水平的提高可以促进医疗水平和医疗服务的提升，同时可以促进其他医疗资源的整合以及使用效率的提高，因此，加强信息化建设在促进分级诊疗改革目标中起到至关重要的作用。信息化手段是实现分级诊疗的有力抓手。可以通过健康教育公众号、线上线下就诊模式、随访系统、异地医保联网等信息化形式改善患者的就医感受；通过医师定期考核系统、医疗技术管理系统、DRGs系统、在线点评处方系统、会诊系统等提高医疗质量；通过远程医疗、危重疾病会诊系统、远程病理、影像、心电诊断系统实现优质医疗资源的共享，促进上下联动；通过互联网、大数据等信息手段强化循证医学，提升整体医疗水平。目前，各地都已日益重视信息化建设，这为分级诊疗的改革带来新的活力和希望。
5实现科学管理
在分级诊疗改革的大背景下，要求三级综合型医院提高急危重症疾病诊治的专业能力，同时需要具有与之相匹配的管理水平和处理突发应急事件的能力。科学的医院管理水平在确保医疗安全的基础上，可为提高医疗技术水平保驾护航。
5.1提升医疗技术管理水平
对医疗技术临床应用实行负面清单管理制度，医院应根据医院及各科室的具体情况，制定限制类医疗技术目录以及开展相应级别医疗技术的医务人员资格条件。对医疗技术项目和医务人员实行动态管理，根据具体情况适时调整。比如鼓励引进国内外先进医疗技术，淘汰技术性、安全性、有效性、经济性、医学伦理等方面与保障公民健康不相适应的医疗技术。特别强调的是，应重点扶持重大技术。在学科和专业中已有相应的基础，在国内、外专业同行中有一定地位，并具有较强的临床服务转化能力的技术，医院应给予政策、资金上的支持。
5.2创建适宜的评估体系
通过设置医疗新技术成果奖、疑难病例奖、重大抢救奖、MDT合作奖等奖项，引导科室重视内涵建设、多学科协作能力、诊治急危重症能力的提升。医院管理部门做出合理引导，并在医师定期考核系统、科室绩效考核、职称晋升等评审中体现。这才能构建适合分级诊疗系统下三级医院的评估系统，促进医师的转型。
5.3促进医疗质量持续改进
随着医改的逐步推进，三级医院接收急危重症病人的比例会逐渐增多，对医护人员专业诊疗能力提出了更高的要求，也考验着医院在诊疗流程、优质服务等方面的应对能力。在此过程中会不断出现新的问题，因此应定期召开医疗质量持续改进会议，运用PDCA、追踪方法学等管理办法，对医院运行过程中反应的问题一一做出分解，真正做到医疗质量的持续改进。
参考文献
［1］王虎峰.医改进入新阶段的重要标志［J］.中国卫生,2015（10）：28-29.
［2］黄培,易利华.基于分级诊疗的区域医联体实践与思考［J］.中国卫生质量管理,2015,22（4）:102-104.
［3］李显文.对我国分级诊疗模式相关问题的思考［J］.卫生经济研究，2015（3）:18－20.
［4］张慧林,孙超,张克新,等.搭建三级四联一体化智慧医学平台,探索建立新型分级诊疗制度［J］.中国医疗管理科学，2015（2）:5-8.
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