2018县级医院住院病人常见病、多发病病种界定分析
【摘 要】目的：框定贵州省县级医院住院病人常见病、多发病病种范围，为划分贵州省县级医院基本医疗病种范围提供数据参考。方法：收集贵州省研究地区2012-2014年县级医院全部新农合住院患者农合报销病种相关数据，以国际疾病分类ICD-10为标准进行病种分类，按病种人次合计数进行降序排序，按ICD编码前3位进行大类合并，合并后取占人数前90%病种作为病种最后研究范围，并对病种的构成进行分析。结果：得到143种常见、多发病病种，主要以呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统疾病为主，分别占21.03%、15.38%、14.61%；这些病种在县内外医疗机构均有分布，其中县外就诊率为32%，县内就诊率为68%。结论：贵州省县级医院住院病人常见、多发病病种为143种，在县外医疗机构均有分布，病人无序就医仍广泛存在，县级医院诊疗能力需继续加强，重点从常见病、多发病着手，做好守门人的角色，完善基本医疗病种覆盖，早日能达到将90%县域内常见、多发病留在县内的要求。人人享有基本医疗卫生服务是目前我国卫生事业发展的目标，但目前我国尚没有基本医疗病种的定义和目录，对于什么样的病该在什么地方就诊至少是首诊并不明确，仅描述为常见病、多发病。常见病、多发病，即频次高、覆盖范围广的疾病。县级医院作为县域内三级医疗卫生服务网络的龙头，是公立医院改革重点，为县域居民提供基本医疗服务。居民能否有效获得基本医疗卫生服务，县级医院起到重要作用。在《关于全面提升县级医院综合能力工作方案》中提出县级医院要能够承担县域居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊的任务，力争使县域内就诊率达到90%左右，基本实现大病不出县，所以县级医院常见病、多发病病种范围的确定，对明确基本医疗病种，明确县级医院服务功能定位，促进分级诊疗制度的实施，推进县级公立医院的改革有重大意义。
本文从县级医院新型农村合作医疗住院病种角度出发，研究在县域新农合住院病种的分布情况，框定县域内住院病人常见病、多发病病种范围，以期为划定县级医院基本医疗病种、基本药物目录、临床路径规范等提供数据参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源
采用完全随机抽样方法，抽取贵州省7个县区作为研究对象（简称研究地区），从各县合医办信息系统提取2012-2014年所有农合报销的病种信息，包括姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病ICD编码等，共62.62万条。
1.2 方法
1.2.1 病种范围。根据病人出院诊断ICD编码，以国际疾病ICD-10为分类标准，对病种进行归类，按病种人次合计数进行降序排序，剔除人数少于100的病种，对余下部分按ICD编码前3位进行大类合并，合并后取占人数前90%病种作为病种最后研究范围，以此作为常见病、多发病病种框，并按疾病系统分析这些病种在疾病系统的分布情况。
1.2.2 病人流向。汇总2012-2014年研究地区新农合报销病种在县内县外就诊人次，计算县内外病种人次占总人次的百分比，分析病人县外流走情况以及常见病、多发病病种在县外的分布情况。
2 结果
2.1 县级医院常见病、多发病病种范围
基于2012-2014年研究地区新农合报销病种数据，通过频数汇总，降序排序，剔除人次少于100的病种，余下病种数据作为病种分析范围，取病种分析范围人次前90%的病种，得143种病种，结果见表1。
其在各系统中的分布情况见表2。表中可见， 1 4 3 种疾病中，主要以呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统疾病为主，分别占2 1 . 0 3%、1 5 . 3 8%、14.61%。
2.2 病人在县内县外分布情况
表3为2012-2014年贵州省县级医院新农合报销病人在县内医院与县外医院分布情况。表中可见2012-2014年县内新农合病人报销人次分别为117172、161253、147386，占总人次的百分比分别为69.32%、70.56 %、64.46 %；县外新农合病人报销人次分别为51870、67291、81249，占总人次的百分比分别为30.68%、29.44%、35.54%；从总体来看，县外就诊率在32%，县内就诊率为68%，与政策要求90%病人留在县内就诊的目标还有一段距离。
另分析县外就诊病种，发现所框定的143个常见多发病病种在县外医院均有分布。
3 讨论
3.1 常见病、多发病病种界定
借鉴相关基本医疗病种研究界定思路，本研究从供方角度，利用2012-2014年3年县域内所有农合报销病种数据，按病种频次分析，划定出贵州县级医院常见、多发病种143种。与其他学者相比，程兆辉等通过疾病就诊人数顺位和病种综合影响值测算以及累计人数和累计费用的增量成本-效果分析，同时结合专家咨询，最终确定县级医院门急诊基本医疗服务病种为41种，住院基本医疗服务病种为60种；陈玉等利用分层方法将珠海市医疗机构基本病种界定为83种；赵欢对江苏省社区卫生服务基本医疗服务包研究，确定了86个基本病种。此次研究得到的病种数均大于几位学者研究的病种范围。一方面，由于数据涵盖量大，包含3年来所有县域内县域外就诊患者病种资料；另一方面，由于研究的局限性，仅从定量角度界定，缺乏定性分析指标。
基本医疗是具有动态性、地域性和阶段性的特点，同一地区也会随居民就医习惯改变而变化。此次研究为后续针对贵州做出基本医疗病种目录划分提供参考。
3.2 县级医院服务能力
从病种在各系统的分布构成来看，县级医院常见、多发病种主要以呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统疾病为主，与贺锋、鲍勇等的研究结果一致。贵州属云贵高原，地势环境变化大，季节气候变化大，水质钙化严重。这可能是导致这些病种高频发生的主要原因。
从病种在县内县外分布情况，所界定的143种常见病、多发病病种在县内外医疗机构均有分布。从县外就诊情况来看，县外就诊率在29%以上。从就诊趋势看，2013、2014年县外就诊人次均较2012年高，说明县外就诊普遍，分级诊疗和双向转诊机制未建立，患者无序就医现象严重。主观原因可能还是县级医院服务能力不能满足病人的需求，县级医院未能发挥好其真正的守门人的职能；客观原因是居民健康意识不断加强，对基层医疗服务不信任，外加县外就诊交通便利，导致病人大量外流。自2000年城镇职工基本医疗保险制度实施以来，患者自主选择就诊造成基层医疗卫生机构萎靡、大医院人满为患，促使就医困难现象的形成。
3.3 建议
常见病、多发病病种范围的划定，最终是希望明确县级基本医疗服务范围， 实施县级医院基本医疗服务，引导患者有序诊疗，促进分级诊疗制度形成。
建议从以下几个方面努力：（1）形成病种目录：基本医疗服务是一个相对的概念，具有变动性、地域性和阶段性的特点[ 6 ]，在实施基本医疗服务前应当在深入调查研究的基础上，确定县级医院基本医疗服务的病种范围。基于病种，通过病种技术规范及配套目录的制定和梳理，最终划定基本目录病种。（2）提供保障体系：一个好的方案需要有相应保障体系来支持，通过县域内医疗机构的分工协作机制、双向转诊机制以及激励约束机制的建立，健全基本医疗服务的提供体系，提升县域医疗服务的整体水平和效果，实现90%的县域居民看病不出县的目标。（3）完善保障制度：完善基本医疗保障制度，健全医疗保障管理体制，推进不同保障制度的整合与衔接， 形成多元化医保经办格局，并促进医保机构与医院之间谈判机制形成，提高基本医疗保险的统筹层次，逐步消除保障水平差异，提高公平性和可及性。（4）政府参与：实施过程中的关键是经费问题。一方面，需要政府参与，加大对新型农村合作医疗以及居民医保的筹资力度；另一方面，在基本药物基本设备的提供上，需要政府根据基本医疗服务的基本药品、设备、卫生材料和设施的需要组织招标、定点生产， 集中采购、直接配送，确保合理利润水平。（5）第三方监管：基本医疗服务体系制度以及基本医疗服务监管的强化，需要建立相对独立的第三方监管和评价机制。也即是五有（有病种，有目录，有体系，有保障，有监管）保证县级基本医疗服务的实现。
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