2018紧密型医疗联合体分级诊疗的实践探索：以武昌医院梨园社区卫生服
【关键词】分级诊疗 医疗联合体 社区卫生服务中心【摘 要】分级诊疗是国际上先进且成熟的就医模式。湖北省武汉市洪山区梨园社区卫生服务中心依托武汉市武昌医院开展了3年的分级诊疗试点工作，取得了一定成效。通过对梨园社区卫生服务中心紧密型医联体分级诊疗实践经验的总结，探讨现有医疗卫生体制下实行医联体分级诊疗的可行性及存在的问题，从而探索社区卫生服务中心分级诊疗的实践方案。
2015年1月全国卫生计生工作会议上明确提出要大力推进社区卫生服务中心分级诊疗工作，以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。目前，国内部分省市已结合本地情况开展了相关工作。就武汉市而言， 做过一些分级诊疗方面的探索，取得了一定成效，但仍处于起步阶段，尚未制定一套行之有效的推行分级诊疗的指导性意见和实施办法，缺乏实质性的政策措施，各级各类医疗卫生机构没有形成统一协调、分工明确、转诊有序的分级诊疗机制，继而对急慢分治的监督和考核也无章可循、无从人手。因此，建立并完善分级诊疗模式，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的分级诊疗秩序势在必行。但究竟采取什么样的形式众说纷纭。
梨园社区卫生服务中心在3年前依托武汉市武昌医院开展了分级诊疗的试点工作。3年以来,双向转诊、资源配置、优势互补等作用有一定程度的体现，尤其是双向转诊绿色通道的开通,为患者分级诊疗提供了良好的途径。武汉市武昌医院作为武汉市较早开始试点医联体建设的医疗机构,在试点过程中取得了一些经验,这些实践经验为进一步的试点探索奠定了基础。
1 基本框架
梨园社区卫生服务中心是武汉市武昌医院的分支机构，依托武汉市武昌医院人力和物力资源，实行人通、财通、物通，在方圆4平方公里的辖区内为8个社区居委会33个住宅小区，近5万余居民服务。2013年，以武汉市武昌医院为核心,与武昌区6所社区卫生服务中心签订协议，以促进医院重点特色专科的建设与发展,进一步提高医疗水平与服务品质,全面促进共同体成员医院的管理水平,促进医院发展为主要目的,共同组成武昌医院医疗联合体,为居民提供质优、价廉、安全、有效的医疗服务。由院长、副院长、法人、主管院领导组成的执行委员会,同时下设工作办公室,挂靠在市场宣传部并确定专门联络人,由此构建成医联体的整体组织架构。
2 梨园社区卫生服务中心在医联体分级诊疗的探索
2.1 主要措施和做法
2 . 1 . 1 梨园社区卫生服务中心定位。承担医院的公益性，做好守门人。带领团队走街串巷，调查居民的健康状况，通过听取、收集资料。其根据调研情况将中心病房成立为综合科，门诊以常见病、多发病、慢性病为主，满足居民就医的需求。同时由临床医生牵头成立慢病专业化管理团队,对常见慢病实行专科病咨询、指导,为其规范诊断及治疗，提高患者控制率，改善依从性。
2.1.2 协调基层医疗机构需求。有针对性地定期召开工作例会,协调内部用药规则。由于社区医疗机构实行药品零差价配送制度,同时可采购一定比例的非零差价药品。但随着基本药物制度的推进,一方面迫使一些已经对基本药物具有耐药性的患者无法在社区获得应有的医疗照顾；另一方面原因在于药品生产厂家出于利益考虑放弃生产这些药物。为了协调药品使用,在宏观政策不变的前提下,武汉市武昌医院同梨园社区卫生服务中心积极开展协作,就社区用药目录中常用品类、品规的药品进行对比、协调,完善体系内社区层面的药品供应。若药品仍无法采购，实行中心主任负责制度，从医院药库调药,保证药品的正当使用。
2.1.3 制定完善各项规章制度,严把医疗质量安全关。梨园社区卫生服务中心虽属于紧密型联合形式,但因待遇、编制及职称问题导致医务人员工作上的归属意识方面稍有欠缺,容易出现放手不管的现象。故而为了加强成员单位间的凝聚力和紧密性,同时保证医疗质量,成立中心质控小组，完善体系内各项规章制度，将三级医院的管理经验、适宜技术移植到社区卫生服务中心。同时,严格规定在病房内落实三级医师查房制度、对患者实行主管医生负责制,做到各项工作分工细化明确、责任落实到人,以此保证患者医疗安全。同时门诊也强化医疗质量、安全意识，进一步完善专科就诊流程：中心制定详细的工作流程，每月进行不定点检查，考评结果与医务人员的绩效和评先评优挂钩。
2 . 1 . 4 加强长效规范诊疗机制的落实。必须遵守诊疗规范30条，严格执行《湖北省同级医疗机构医学检查结果放射检查资料互认暂行规定》，遵循临床各项检查的适应症；完善院内检查结果互认、共享管理机制。推进分级诊疗工作，完善双向转诊流程，梨园社区卫生服务中心就诊的患者需在武汉市武昌医院诊治时，由中心首诊落实床位， 联系车， 实行无缝对接，及时送达相关科室，实行精细化服务，全面提升医疗质量。
2.1.5 为提高自身业务素质，每年初制定了中心的业务学习计划。定期考核并纳入日常管理，夯实基础，做到晨间学，每周练，每月考，同时组织医务人员参加院内外各种业务知识学习。（1）中心培训：每周一、二、三晨交班时学习药品相关知识，周五晨交班后考试；查房中发现入院3天治疗效果不佳，进行科内讨论，提出问题，解决相关问题；中心每月进行临床诊断思路培训,包括解剖、生理病理、诊断及鉴别诊断、同时举行相关病历分析及讨论，定期考试，尤其休班人员必须参加中心培训。（2）院方培训：按武昌医院科教科学习通知，定期组织相关医务人员参加院方培训学习。（3）院外培训：经常组织中心医务人员参加各项学术会议及市医学会组织的病例讨论分析，同时参加区或省市组织的基层医疗知识培训。
2.2 运行方式、效果和问题
2.2.1 2015年，梨园社区卫生服务中心紧紧围绕市、区两级及武昌医院年度工作目标，认真规划，扎实落实，凝心聚力，克服发展中的各种困难，各项工作取得了可喜的成绩，在区级各项工作检查中得到了上级领导和专家的高度评价和肯定。被洪山区评为区级好医院、社区卫生服务工作先进单位、医疗质量及安全管理先进单位、妇幼保健工作先进单位，荣获洪山区岗位基本技能大赛心肺复苏操作团体第二名、集体三等奖，理论考试荣获医疗专业个人第一名。选派的医生参加武汉市第十九届执业技能大赛执业医师比赛荣获第四名好成绩，被评为武汉市技术标兵。其中1名医生被洪山区、武昌医院授予 好医生称号，被评为群众满意的好医生；1名医生被聘为中国医师协会武汉分会全科医生常务理事，同时聘为洪山区医疗质量管理中心专家；1名护师荣获区级好护士称号；通过省级科研立项1项，参加了《脑卒中预防及控制》及《生理学》编写工作，充分展示了中心医务工作人员的专业素质和思想品质。
2.2.2 有了素质高，思想佳的团队，中心的分级诊疗工作顺利开展。首先，中心摒弃了多数社区中心重公卫，轻临床的弊端，一直重视临床诊疗工作，门诊量居高不下，每年门诊诊次达4万余人次（不包含体检、计划免疫接种人次）；入院患者屡创新高，每年出院患者人数增长都在20%左右，这些数字充分说明了问题。我们努力将患者留在社区治疗，既节约了大量的国家医疗费用，也给患者带来了便、廉、快、优的专业治疗。所谓便，就是方便，患者在中心就诊，离家近，花费时间短，门诊治疗能够治病与照顾家庭兼顾，入院治疗也能方便家人照顾，方便了患者及家属。所谓廉，就是诊疗费用便宜，中心严格按照国家标准收费，门诊治疗费、检查费、药费相较上级医院低30%?50%。入院治疗由于国家政策的倾斜，同种疾病诊治，患者自付费用平均只有上级医院费用的30%?40%，减轻了患者的经济负担。中心人均住院费用在1800元左右，人均医保统筹报销费用在1400元左右，大大地节约了国家的医疗经费。所谓快，是指快捷，社区实现免挂号政策，患者能直接面对医生，而中心为了方便患者，将药房、收费、化验、X线片检查、注射室、换药室、抢救室都安排在一楼，大大地缩短了患者的就诊时间。所谓优，即是诊治质量高，中心门诊均为经验丰富的医师坐诊，并定期邀请武昌医院的专家巡诊，住院部是平均工作经验10年以上的优秀医护团队，医疗质量得到了患者的一致认可。中心综合病房（住院部）经过数年建设，已经发展成集内科、康复科、外科、中医科于一体的综合科室，收治的病种涵盖内科、外科、中医康复科的常见病多发病以及各种慢性病，后期康复治疗等多种，2015年收治患者达到1625人次，综合病房的50张床位经常满负荷运转。
2.2.3 对于病情复杂，社区条件不能满足治疗需求的患者，中心通过绿色通道，优先转往武汉市武昌医院进一步诊治。作为新晋的三级医院，武汉市武昌医院的医疗条件和医疗水平，能够满足大多数患者医疗需求，同时由于医疗联合体和诊疗系统对接的缘故，中心针对转诊患者提供了方便快捷的转诊服务。一方面，通过我们社区中心初步诊治的患者，明确了基本病情和就诊科室，避免了患者前期的盲目就诊；另一方面，中心首诊医生联系收治科室，准备好床位，并远程办理好入院手续，避免了患者入院前大量繁复手续；最后，免费叫车协助患者转诊，实行无缝对接，由于结果互认，避免了患者的重复检查，减轻了患者的经济负担。同时对于经过治疗后病情稳定的患者，武汉市武昌医院办理下转手续，将诊疗情况发送给中心，让中心能够通过公共卫生和临床诊疗进一步追踪患者病情，及时做好治疗后的康复工作。使每位转诊的患者都在闭合的诊疗系统内得到完善的治疗和照顾。2015年上转患者171名，占武汉市武昌医院总上转人数的42.75%。并且通过我们的不懈努力，下转患者率由原来的20%上升到95%，切实实现了双向转诊，上下联动。
2.2.4 在目前尚不成熟的分级转诊体系中，中心与武汉市武昌医院的分级措施已经初步实现了医联体内通过合理分配医疗资源，提高服务效能，构建小病在社区、大病在医院、康复回社区的分级诊疗模式，但目前仍存在很多问题，其中大部分是目前的医疗环境和医疗政策所不能解决的。如， 一方面， 在人事管理和待遇问题上，社区服务中心作为基层医疗机构，不能给予武汉市武昌医院的编制和同等的待遇，挫伤了社区医务人员的积极性；技术支持方面，虽然有定期的专家门诊，但社区中心的医务人员不能享受武汉市武昌医院的进修，学习名额，技术水平难以得到持续提升。另一方面，社区的收费较武昌医院来说有非常大的差距，又由于是武汉市武昌医院举办的社区中心，没有公立社区中心那样工资绩效的国家全额拨款，只能按照医院科室的政策来核算成本，自负盈亏。然而社区中心的收治患者数量在持续增长，收入却不能得到相应提高，严重影响了社区工作人员的待遇[ 4 ]。第三，转院患者重复门槛费支付问题。患者上转需要在社区办理出院手续后，才能在武汉市武昌医院办理入院手续，既交了社区的门槛费，也交了医院的门槛费，虽然减免这部分费用，但都始终未见具体政策落地。第四，患者信赖度问题。居民对基层社区机构信任度不足，依从性不高。居民健康知识知晓率低，对疾病规律认知不够，对基层医疗卫生机构服务能力持怀疑态度。而随着居民收入水平的提高，对医疗服务质量和生命期望值不断提高，看病就医趋高、大、上，盲目信赖大医院，认为基层医疗机构的医生只会看感冒发烧，宁愿往大医院挤，到大医院看了病，拿了药就到基层医院代注，不愿遵从分级诊疗的程序。由于社区中心用药有严格限制，使患者不得不到大医院去开药，长此以往，何谈分级诊疗。
3 提高医疗团队技术水平，为实现分级诊疗打好基础
在目前国家医疗体制改革及重点建设社区基层医疗机构的大环境中，社区中心的职能得到了极大的拓展，一方面是公共卫生工作，另外一方面是临床诊疗工作。虽然公共卫生工作相对来说，投入少，见效快，但临床诊疗工作亦不能放松，想要实现分级诊疗， 将患者留在社区， 就要提高社区医疗团队的业务水平。怎样夯实基础，建立自身高水平的临床医疗团队，为实现分级诊疗打好基础，是制约基层医疗机构发展及分级诊疗工作的重点难点。为此，我社区中心的领导做了大量的工作。
3.1 公共卫生工作与临床工作相结合
从目前基层医疗工作的现实来看，只有将公共卫生工作和临床工作结合起来， 提高工作人员的工作效能，做到一专多能，通过公共卫生工作促进临床发展，提高工作人员的水平和待遇，临床工作通过促进公共卫生工作进一步深入，提高公共卫生工作尤其是慢性病管理工作的水平。
3.2 调动年轻工作人员积极性
鼓励年轻工作人员参与各种医院、区级、市级的科研、竞赛等，提高社区的知名度及年轻工作人员的荣誉感和归属感，稳定员工队伍，也使医院认识到社区的水平及价值。
3.3 学术交流与合作
开展科室内、科室间、院内科研的学术交流等工作，提升社区工作人员的水平和能力。
3.4 加强医疗质量管理
社区医疗质量有助于提升患者的治疗满意度，增大患者对社区治疗的信心。
3.5 加强与上转患者及上转科室沟通
提升上转患者的下转率，争取上转科室的互信，形成良性循环。
3.6 优质服务是保证
通过优质的服务吸引更多的患者就诊，提高社区收入同时，也能为医院输入大量的患者。
3.7 积极争取各项政策支持
从医院到区、市卫生计生委，应减轻社区的各项负担，使社区能够轻装上阵，更好地做好分级诊疗工作。
4 对国内分级诊疗工作的期望
4.1 增加基层优质卫生人力资源供给
大力培养全科医生，在目前试点基础上，通过不断探索，建立健全全科医生规范化培养体系，满足基层医疗机构对优质卫生人力的需求。与大医院合作，充分发挥大医院的教学及科研资源优势，加强对基层医务人员的业务培训。
4.2 明确医疗机构功能定位
在城市中借鉴发达国家的经验，明确基层医疗机构的完全公益性，二级医疗机构的部分公益性，三级医疗机构公益性与营利性并存。在城市建立三级医疗服务体系： 一级是基层医疗机构，担任守门人角色，解决患者常见病和多发病，全额费用国家负担；二级是区域性医疗机构，负责解决区域患者中基层医疗机构的转诊患者，负责相对复杂疾病的诊疗工作，统筹区域内基层医疗机构的技术指导及管理工作；部分费用国家负担，部分费用来自医院的收入；三级是医科大学附属医院和省级中心医院等公立医院或者大型私立医院，公立医院承担教学、科研任务， 开展疑难危重病的诊疗；以公益性为目的，通过国家投入和社会捐助相结合的形式获得费用。私立医院主要提供个性化、高端的医疗服务， 以营利为目的。通过明确医疗机构功能定位，建立初步的分级诊疗体系。
4.3 借力区域医联体建设
在区域内借助医联体模式实现区域性医疗机构作用，实现通畅的双向转诊和分级诊疗。通过区域性医疗机构统筹协调区域内基层医疗机构的工作，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治。做好医联体需要政府的主导和设计，多部门的共同协调努力，集政府、社会和医务人员共同的资源，谋划社会运行、自我协调、自我完善的运行机制。
4.4 加大政府投入 夯实分级诊疗基础
改善基层医疗机构优质医疗资源不足的现状，还需各级政府加大财政投入，并高度重视基层人才的教育和培养，建设一支高水准的全科医疗队伍，提高基层医务人员待遇，使同等资质医生在社区工作待遇不低于在综合医院工作的待遇。在此基础上确定适宜病种，实行严格的社区首诊制度，对于不通过分级诊疗程序上转的患者，不予报销医疗费用。
4.5 放开药品市场 实现药品全流通
为了杜绝以药养医， 真正降低药品价格，必须彻底放开药品市场，实现药品全流通，政府制定政策，不允许市场上不流通的药品进入医院药房，让患者能够在任何一家药店、社区中心、不同级别医院买到他们需要的药品。打破大医院对某些药品销售渠道的垄断，使所有级别的医院药房和药店相互竞争。在加强监督、保证药品质量的前提下，通过市场途径调节药品价格，而不是搞药品0差率、通过政府补贴吃力不讨好的办法来调节药品价格，最终实现药品的合理定价和杜绝以药养医，使患者不会因为药品问题而背离分级诊疗政策。
分级诊疗工作任重而道远， 需要政策支持、人员配置、社会认可等各方面的条件。但总的来说，在目前多数社区卫生服务中心临床诊疗水平不足的现状下，没有政府的推动和支持，不打破现有的限制，仅依靠医疗机构的自觉主动，难以构建一个分级医疗、有序就医的服务体系。要实现真正意义上的分级诊疗，既需要国家从政策及财政方面予以大力支持和引导，也需要综合医院对区域内的社区卫生服务中心实现统筹规划和指导。通过医疗联合体弥补社区卫生服务中心的不足，但最需要的是社区卫生服务中心转变观念和认识，重视临床，紧抓公卫，提高服务水平。我中心作为由武汉市武昌医院举办的社区卫生服务中心，在临床诊疗方面较武汉市多数公立社区卫生服务中心而言有一定优势，同时由于与武汉市武昌医院的隶属关系，能够更加方便地实现双向沟通和协调，社区工作也得到了武汉市武昌医院各级领导及社区卫生服务中心领导的支持和理解。另外加上年轻化、专业化、分工明确的医疗团队，使中心的临床医疗工作呈现出非同寻常的活力，故而能在分级诊疗工作上做一些尝试和探索，不怕失败，不怕非议，通过不懈的努力取得了一些成绩和成效。机会只留给有准备的人，分级诊疗的春天一定会到来，能不能把握住就看我们自己的努力。
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