2018基本药物制度对乡镇卫生院医生工作满意度的影响分析
【摘 要】目的：分析基本药物制度实施后乡镇卫生院医生的工作满意度现状，探讨其影响因素及作用机制。方法：抽取山东省5个地市638名乡镇卫生院医生进行调查，通过因子分析提取影响乡镇卫生院医生工作满意度的公因子，并通过路径分析探讨各影响因素之间的关系和作用机制。结果：基本药物制度实施后，乡镇卫生院医生的工作满意度总体不高；乡镇卫生院医生对基本药物制度的了解度、对基本药物认可度以及基本药物制度实施后医生个人受益情况是影响医生工作满意度的关键因素。结论：通过扩大基本药物制度宣传、确保基本药物疗效和供应、合理补偿乡镇卫生院医生收入，可提高乡镇卫生院医生的工作满意度。乡镇卫生院医生作为我国农村基本医疗和公共卫生服务的主要承担者，在农村卫生服务网络中发挥着不可替代的作用。基本药物制度的实施对乡镇卫生院医生的工作和生活产生了重大影响。本研究采用多阶段分层随机抽样，于2012年8?12月对山东省5个地市乡镇卫生院医生进行了现场问卷调查和访谈，对基本药物制度对乡镇卫生院医生工作满意度的影响和作用机制进行分析，为政策优化提供借鉴。
1 资料与方法
采用多阶段分层随机抽样方法，按经济发展水平好、中、差，在山东省济南、济宁、日照、临沂、德州5个市， 每市选3 个县， 每县抽取3 所乡镇卫生院，采用课题组自行设计的调查问卷，对卫生院医生进行面访调查。发放并回收问卷645份，其中7份问卷由于分析所用条目缺失值太多，未纳入，因此有效问卷6 3 8份，有效率为98.9%。
建立数据库并对数据进行分析，提取基本药物制度影响乡镇卫生院医生工作满意度的公因子，并通过路径分析探讨各影响因素之间的关系和作用机制。
2 结果
2.1 调查对象基本情况调查的6 3 8 名乡镇卫生院医生中， 男性占5 8.3% ； 平均年龄（36.89.2）岁，以30?39岁（占40.8%）为主； 婚姻状况以已婚为主， 占86.4%；学历以大专和本科为主，分别占44.8% 和30.4 % ； 专业职称主要以初级和中级为主， 分别占37.9%和33.9% ； 平均工作年限（14.59.8）年；月收入平均（2225.8760.7）元，以1001?2000元为主（占43.4%）。
2.2 基本药物制度实施后乡镇卫生院医生工作满意情况调查的卫生院医生中，表示对自己工作满意（非常满意、比较满意）的有367人，占总人数的57.5%，不满意（非常不满意、比较不满意、一般）的有271人。其中，对自己收入满意的仅140人（占20.0%），对财政补偿满意的160人（占25.1%），对绩效制度满意的占37.6%。总体而言，基本药物制度实施后，乡镇卫生院医生的工作满意度不高。
2.3 基本药物制度对乡镇卫生院医生工作满意度影响分析
选取可能影响乡镇卫生院医生工作满意度的因素，如卫生院医生对基本药物的认知情况、基本药物制度实施对医院和医生的影响等（变量均为正向）。采用Likert 5点计分法，对基本药物制度背景下乡镇卫生院医生的工作满意度进行相关分析，筛选出具有统计学意义的变量进行因子分析。从各变量的均值看，治疗同样的疾病，基本药物比非基本药物的疗效低。基本药物制度实施后，乡镇卫生院医生对基本药物财政补偿力度的满意度较低，医生收入不高，基本药物供应不及时（表1）。
采用探索性因子分析，对影响乡镇卫生院医生工作满意度的相关变量进行结构效度分析，KMO=0.761，Bartlett球形度检验 2=2763.741，df =55，P ＜0.001，表明原始变量间具有较强的相关性，资料适合进行因子分析。运用方差最大化正交旋转方法提取公因子，提取标准为特征根大于1，剔除因子载荷小于0.50的项目，累计剔除2个原始条目，即医患关系变化和基本药物价格，最终提取4个公因子。根据各公因子包含变量的属性对其进行命名，分别为基本药物了解度（f1，含3个条目）、基本药物认可度（f2，含3个条目）、基本药物对乡镇卫生院业务量影响（f 3， 含2 个条目）、医生个人受益（f4，含3个条目）。4个公因子对总变异的解释力度为73.381%（表2）。
2.4 影响因素作用机制及相互关系的路径分析
为进一步探讨各因素之间的关系和作用机制，在调研和文献分析的基础上提出影响乡镇卫生院医生工作满意度的假设模型，并通过多元线性回归进行验证。初步认为，影响乡镇卫生院医生工作满意度的因素主要包括基本药物了解度、基本药物认可度、基本药物对卫生院业务量影响和医生个人受益情况，且均对卫生院医生工作满意度产生直接影响；同时，基本药物了解度、基本药物认可度和基本药物对卫生院业务量影响又通过医生个人受益情况对卫生院医生工作满意度产生影响。
2 . 4 . 1 第1个复回归分析。以基本药物了解度、认可度、对卫生院业务量影响和医生个人受益4个公因子为自变量，以乡镇卫生院医生工作满意度为校标变量，进行多元线性回归。进入方程的各项因素容忍度均＞0.1，VIF（方差膨胀因子）均＜5，表明所建立的回归方程不存在严重共线性问题。基本药物认可度、医生个人受益、基本药物了解度3个因子进入方程，标准化偏回归系数分别为0.200、0.200、0.144，决定系数R 2＝0.149，表明模型中3个自变量对乡镇卫生院医生工作满意度的影响达到14.9%，而假设中基本药物对卫生院业务量影响因子未进入方程（表3）。
2 . 4 . 2 第2个复回归分析。为探寻医生个人受益情况是否与基本药物了解度、认可度间具有相关关系，本研究以基本药物了解度、认可度为自变量，医生个人受益为校标变量，进行多元线性回归。如表4所示，进入方程的只有基本药物了解度，标准化偏回归系数为0.373，决定系数R 2＝0.139。
2.4.3 绘制路径分析图。根据分析结果绘制基本药物制度对乡镇卫生院医生工作满意度影响因素的路径分析图（图1）。
基本药物认可度、医生个人受益、基本药物了解度3个因素对乡镇卫生院医生工作满意度产生直接影响，影响系数分别是0.200、0.200、0.144，基本药物认可度对医生工作满意度的影响较大，但3个直接影响因素的影响效果差别不大。同时，基本药物了解度对医生个人受益的直接影响系数是0.372，对医生工作满意度的间接影响系数是0.075。通过分析还发现，基本药物了解度和基本药物认可度之间也会产生相互作用力，影响系数为0.216。
综上可知，基本药物认可度、医生个人受益情况、基本药物了解度3个因素对乡镇卫生院医生工作满意度产生影响的总效果值分别为0.200、0.200、0.219，表明基本药物制度背景下影响乡镇卫生院医生工作满意度的主要因素首先是医生对基本药物的了解度，其次是基本药物认可度和医生个人受益因素。3个公因子下的各影响因素中，财政补偿满意度的影响系数最大，表明财政补偿情况对医生工作满意度的影响较大。
3 讨论
基本药物制度实施后，乡镇卫生院医生工作满意度较低，而较低的工作满意度会影响医务人员的工作积极性，进而影响基本医疗和公共卫生服务的提供。调查发现，对基本药物越了解、越认可、基本药物实施后医生个人受益越大，乡镇卫生院医生的工作满意度越高。
3.1 基本药物认可度是影响乡镇卫生院医生工作满意度的关键因素
基本药物质量好、疗效快、配备及时到位，是保证基本药物政策运行的必要条件。调查显示，58%的乡镇卫生院医生认为基本药物的质量不高，59.9%认为基本药物疗效较差，66.6%认为基本药物供应不能及时到位。访谈中，部分卫生院管理者提到，随着居民收入的提高，药品价格已不是影响居民选药最关键的因素，一些由小厂家提供的基本药物疗效差，造成患者的抱怨和对医生的不信任；一些价格低、疗效尚可的药品，经常缺货断货。种种原因造成患者流失，使得乡镇卫生院医生对基本药物的认可度下降，影响了其工作满意度。
3.2 基本药物制度带来的医生个人受益情况是乡镇卫生院医生工作满意度的关键影响因素
任何一项政策的实施都会产生一定的效应，基本药物制度在卫生院的推行不可避免会影响到医生的利益和行为。调查显示，74.8%的乡镇卫生院医生表示对基本药物的补偿力度不满意，仅有25.2%的医生对基本药物带来的收入变化表示满意，而认为使用基本药物后治疗效果提高的仅占20.2%。结合访谈发现，一大批乡镇卫生院医生年纪轻（30岁以下）、学历低（专科及以下）、职称低（中/初级及以下），他们的收入原本就不高，受基本药物零差价、补偿不及时、不到位的冲击，其收入进一步减少，工作满意度随之降低。
3.3 乡镇卫生院医生对基本药物制度的了解程度影响其工作满意度
政策执行者对政策的了解程度会直接影响到政策的有效推行。调查中，大部分乡镇卫生院医生对基本药物目录比较了解，但部分医生对基本药物的药效存在误解，认为价格与药效成正比，不主动推荐甚至不愿给患者开具基本药物处方。同时，访谈中很多医生提到，基本药物目录不符合自己的用药习惯，基本药物制度的实施限制了自己的自主权等，造成乡镇卫生院医生对基本药物制度的不满，进而影响其工作满意度。
综上所述， 基于基本药物制度实施后乡镇卫生院医生工作满意度现状，需要制定针对性策略。在基本药物招标环节，要把质量和价格放在同等重要的位置，并通过严格监管确保基本药物的及时配备；对较年轻、职称级别低的医生，卫生院管理者应采取相应激励措施，如增加培训机会、畅通晋升渠道、完善晋升机制等，提高医生的能力和收入，并通过公平公正的基本药物制度考核，使补助能够及时、到位；通过加强对乡镇卫生院医生有关基本药物制度的宣传，使其对基本药物本身和制度的作用有更加全面和客观的认识。
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