2018公立医院与社会资本PPP运营中的投资回报机制研究
【关键词】公立医院 社会资本 公私合作 投资回报机制【摘 要】设计合理的社会资本投资回报机制，保障公立医院公私合作（public-private-partnership，PPP）改制项目中社会资本方收回投资成本并取得合理投资收益，决定了社会投资方的投资意愿及稳定性，是PPP项目运作成功的关键，也是促进公立医院与社会资本合作运营进一步发展首先需要解决的核心问题。笔者在分析公立医院与社会资本合作中投资回报机制特点的基础上，结合实践中各种医院PPP运作模式和具体投资回报方式，对其适用条件和需要注意的问题作进一步探讨，以供理论界和实务界参考。
1 公立医院与社会资本合作中投资回报机制特点与设计思路
1 . 1 基于传统行业公私合作(public-private-partnership，PPP)模式下投资回报机制的思考
1.1.1 传统行业PPP模式中常见的投资回报机制。PPP模式在我国最初是基于基础建设领域的投融资需求而诞生，目前在高速公路建设、城市轨道交通建设等领域的发展比较成熟，其回报机制也较为明确。例如，在收费高速公路PPP项目中，社会资本方主要通过公路收费权的未来现金流、政府补贴以及回报补偿资源（如公路沿线土地使用权、加油、加汽站特许经营权等）等形式逐年收回投资成本和获取投资收益。其中，高速公路未来的收费提供了主要保障，不足部分再由政府财政予以补贴或授予其他回报资源的形式予以补充。
在城市轨道交通PP P项目中，通常有3种投资回报形式：（1）使用者付费，是指由最终消费用户直接付费购买公共产品和服务；（2）可行性缺口补助，是指使用者付费不足以满足项目公司成本回收和合理回报，而由政府以财政补贴、股本投入、优惠贷款和其他优惠政策的形式，给予项目公司经济补助；（3）政府付费，是指政府直接付费购买公共产品和服务。其中使用者付费是我国目前实践中社会资本投资者取得回报的主要方式，只有在使用者付费不足以满足项目公司成本回收和合理回报时才会考虑政府的财政补贴或购买服务。
综合以上两个传统PP P领域的回报机制来看，社会资本方投资回报机制的设计思路是：首先由项目本身的未来收益（ 来自使用者的付费） 保障，不足部分采用政府补贴或以其他资源如特许经营权或土体使用权进行相应补偿。
1.1.2 传统的PPP投资回报机制与当前我国公立医院体制的冲突。虽然在传统的基础设施建设领域，PPP项目的投资回报机制成熟且运行不悖，但如果直接运用在公立医院PPP项目中却会面临以下问题。
首先， 在传统的PPP回报机制中，社会资本所参与项目本身的预期收益可以作为其取得回报的主要保障，而这与我国医疗卫生法律体制下公立医院（或非营利性医院）的性质和收益分配的特殊性相冲突。从性质上来讲，我国公立医院属于事业单位（或参照事业单位管理），不同于一般的商事主体；从收益分配上来讲，与其他行业的PPP项目相比，由于非营利性医院经营的目标是向社会提供基本的医疗服务，满足人民群众基本的医疗需求，社会效益是其活动的准则。根据我国相关法律法规的规定，非营利性医院的盈利只能用于医院的发展，如改善就医环境、购置仪器设备等，不论社会资本以何种方式参与公立医院的PPP项目，都不能直接参与项目运营后的医院收益分配，即公立医院的医疗服务收益不能用于投资回报。即便是近几年如火如荼的公立医院股份制改革，其本身也不能改变公立医院的性质和收益分配制度，这也是我国公立医院改革的底线。例如，被公认为公立医院股份制改革最典型的昆明市第一人民医院、昆明市儿童医院等项目，且不论其改制过程的艰辛和漫长，即便改制完成后，出资方也不能直接享有医院收益分红的权利。
其次，虽然有学者认为，基于公立医院这种特殊的非经营性PPP项目本身具有较强的公益性、较好的社会效益但缺乏收费基础，因此只能通过政府购买服务的方式收回成本并获得合理收益。虽然从理论上可行，但从政府角度而言，实行公立医院PPP的主要出发点往往就是减轻财政负担，因此，社会资本方期望以财政补贴的方式来满足其投资回报也不现实。同时，由于社会资本参与公立医院改制并不改变其非营利性质，因此，政府购买服务的范围通常也只能局限于非医疗服务，如物业和后勤等外包服务或其他委托管理服务。
最后，以特许经营权或土地使用权等资源补偿的方式在公立医院PPP项目中也受到较大限制。一是医疗卫生许可本身需要社会资本方符合相应的许可条件，例如取得医疗机构执业许可证，因而准入门槛较高；二是用于医疗卫生的土地使用权通常以划拨方式取得且用途单一，而医院周边往往又很少有闲置土地资源可供转让，这与传统的基础设施建设领域有重大的区别。
1.2 构建新的盈利模式是设计公立医院PPP项目回报机制的关键
既然不能照搬传统领域PP P项目回报机制，就必须从我国公立医院运营模式和医疗产业的特点出发，构建新的盈利模式以实现社会资本方的投资回报。笔者认为，可以从以下几方面着手。
1 . 2 . 1 通过提高公立医院经营水平获取管理收益。公立医院本身往往具备较强的人才和技术优势，但其经营水平的提高往往受限于资金和管理水平。因此，如果社会资本方投入资金的同时， 能引入先进的医院管理模式，整合医疗产业供应链，提高医疗服务水平和改善患者接受服务的体验，则一方面可以有效提高医院的收益，减轻政府的财政负担，另一方面自身也可以通过提供的增值管理服务收取合理可观的管理费用以实现投资回报。
1.2.2 提供高端增值服务带来新的盈利点。由于公立医院的医疗服务本身以公益性为出发点，其服务的特点必然是以基本医疗服务为主。随着我国经济水平的不断提高，高端客户的就医需求日益增长却往往得不到满足，只能转而寻求营利性医疗机构或境外医疗机构的服务。但我国目前的基本状况却是公立医院的技术水平远远高于私立医院。因此，如果社会资本方能充分利用公立医院的医疗技术资源，以高端增值医疗服务（比如肿瘤全面检查、基因测序、血液净化技术等）补充原有的基础医疗，必然能以优质高价的战略占领高端医疗市场，以其收益弥补投资回报的不足。
1.2.3 完善大健康产业链视角下的盈利模式。近年来，随着居民生活水平的提高，健康问题也日益受到关注，传统的以医疗为主的单一模式也转变为预防、治疗和非医疗健康管理为一体的大健康产业模式。目前我国健康产业由医疗性健康服务和非医疗性健康服务两大部分构成，已形成了4大基本产业群体：以医疗服务机构为主体的医疗产业，以药品、医疗器械以及其他医疗耗材产销为主体的医药产业，以保健食品、健康产品产销为主体的保健品产业，以个性化健康检测评估、咨询服务、调理康复、保障促进等为主体的健康管理服务产业[ 4 ]。但就我国目前总体的产业格局来看，医疗服务不仅占有最大的市场份额，而且是大健康产业的基础。因此，如果社会资本以公立医院PPP项目为契机，合理布局大健康产业如非医疗保健、疾病康复、慢病管理及医养结合等项目，不仅能充分利用已有的医疗资源，还能在PPP项目投资回报基础上取得额外的高收益。
2 基于现有公立医院PPP运营模式下的投资回报机制分析
在《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》中，对于PPP项目的合作方式界定中，主要包括独资、合资、合作、联营、参股和租赁等途径， 以参与医疗公立机构的改革。在目前已有和正在进行的公立医院PPP项目中，虽然各种模式在理论上尚无统一的分类， 但从实际操作层面而言， 基本上可以概括为服务或管理外包模式、建造-运营-移交（build-operate-transfer，BOT)/重构-运营-移交（re c o n s i t u t i o n -operation-transfer，ROT）模式、股份制模式和特许经营4种常见模式。
2.1 服务或管理外包模式下的投资回报机制
2 . 1 . 1 服务或管理外包模式概述。服务外包是公立医院将安保、后勤、检验等非核心业务外包给私人部门，以降低成本、提高效率， 将工作重心集中于核心医疗服务业务。这类合作方式在公立医院中已较为普遍，且一般只涉及公立医院和社会承包方，但国家严禁公立医院以各种形式承包科室。另外一种外包模式是将医疗机构的管理整体外包，即委托运营（operationsmaintenance，O M）模式，这种模式主导方为政府和社会运营方，是托管模式的一种，一般在新建公立医院项目中较为多见。
2 . 1 . 2 回报机制及适用条件。从上述PPP运营模式和香港大学深圳医院的改制情况不难看出，服务或管理外包模式下，PPP的社会资本方不一定参与公立医院改制中的出资，而只是提供管理服务并收取管理费用，回报机制相对单一。只是根据公立医院外包服务的范围不同，其管理费也会有较大差异，并且对受托管理的社会资本方的要求也有所不同。如果公立医院只是将安保、后勤、检验等非核心业务外包给私人部门，则社会资本方不会过多介入医院核心经营管理。因此，对受托管理的社会资本方要求不会太高，相应的投资回报也与一般的物业管理收益相当，该模式适用于资金实力和运营管理水平一般的社会资本方。如果是香港大学深圳医院整体外包的情况下，则对社会资本方的经营管理水平有很高的要求，通常必须具备较高的医院管理水平或本身从事医院管理并取得良好业绩，而且此种整体外包的模式需要政府相关部门的批准，且后期的经营管理改革中可能遭遇阻力，也需要与相关部门和公立医院提前沟通好改革方案。
在服务或管理外包模式下， 受托管理方的管理费通常可以由医院承担，如果改制前期由公立医院负担有困难， 则可以采取政府补贴的方式进行过渡。社会资本方参与此种模式下的公立医院改制虽然不需要直接投资，但提供管理服务过程中也会有较大的成本。因此，需要在合作协议中明确管理费用的支付方、支付方式以及相应的绩效奖励机制，以保障其合理收益。此外，在该模式下，如果涉及医院管理模式的较大改革，还需要合理预见风险，对合同变更和终止条款做出较为详细的规定。
2.2 BOT/ROT模式下的投资回报机制
2.2.1 BOT/ROT模式概述。BOT模式在新建公立医院项目中较为常见，由社会资本或社会资本与政府资本共同设立的项目公司进行投资建设，获得项目一段时间的运营权，并在期满后移交政府。BOT模式中有一种比较特殊的类型即私人主动融资(p r i v a t efinance initiative，PFI)，是完全利用社会机构的资金、人员、技术和管理优势进行公共项目的投资、开发建设与经营，不需要政府出资。实践中还有一些与BOT模式相近的如建设-拥有-回租和建设-拥有-运营模式，其回报机制因为都取决于运营期间的逐年收益，因此本文在讨论时不再单独说明，均归入广义的BOT模式。ROT模式采取政府购买服务、医院重组重构的模式，政府部门或公立医院将既有的医院改造项目移交给民营机构，由后者负责既有设施的运营管理以及扩建/改建项目的资金筹措、建设及其运营管理，当约定期限届满后，将全部设施无偿移交给政府部门，此种模式在医院改扩建项目中比较常见。还有一种特殊的投资-运营-移交模式与ROT模式相似，只是这种模式下社会投资方承诺在运营期间向公立医院投入资金（但不能取得相应财产权）以改善医院的运营状况，后期政府方或医院分期返还。
上述两种模式的主要特征是社会资本方通过对公立医院的建设投资，以交换在若干年期限内对相关医院的管理及运营权，并收取医院的管理费或租赁费。一般而言， 在该种模式中，公立医院的公益职能、非营利性质、国有性质、国有资产所有权、政府监管、职工身份、党团工会妇联等组织体系和医院名称均保持不变。
2.2.2 回报机制及适用条件。传统领域的BOT/ROT项目中，在协议规定的特许期限内，政府许可社会资本方经营特定的公用基础设施，并准许其通过向用户收取费用或出售产品以清偿贷款，回收投资成本并赚取利润。但在公立医院BOT/ROT模式下社会资本方虽然也有权经营公立医院的建设项目，但由于不能直接从公立医院的医疗服务收益中直接取得分红。因此，其回报机制受到较大限制，需要对传统BOT/ROT模式下的回报机制加以变通，实践中一般表现为以下几种方式：（1）管理服务费或政府财政补贴。基于BOT/ROT模式下，社会资本运营收入受限于直接获取公立医院的经营收益，只能以管理费（包括政府购买服务费）或政府补贴的形式分阶段收回前期建设和后期运营中所投入的成本以及合理的收益。以财政部示范项目荥阳市人民医院PPP整体建设项目为例，其整体项目由两部分构成：1号病房楼地上1～4层由政府负责投资，项目公司负责建设；剩余部分工程项目由社会资本投资建设。社会资本和政府按投资比例成立项目公司(其中社会资本方80%，政府城投公司20%)，建设完成后项目公司将项目设施交付给医院使用，并负责提供指定的后勤服务。在该模式中，政府将按照项目协议约定向项目公司支付相应的可用性服务费，荥阳市人民医院按项目协议约定向项目公司支付后勤服务费用。项目公司通过获取可用性服务费及后勤服务费弥补其投资及运营成本，获得合理回报。
需要说明的是，一方面，BOT /ROT模式对社会资本的资金和运营能力有非常高的要求，这在相应的PPP项目资格预审中都会有明确的说明；另一方面，该模式下社会资本方前期建设的投资收益并不会太高，通常协议中都会有诸如合作期内社会资本投资收益率不高于6%/年的约定。而后期的管理费不论是由公立医院直接支付还是以政府财政补贴的形式，受限于公益性和财政支出的限制，其收益率通常也不会太高。但实践中社会投资方可从以下两个途径提高实际的投资回报率：一是充分利用PPP项目的税收优惠政策，提高投资回报的税后收入；二是可与政府方或公立医院就后期的管理绩效奖励达成一致，通过提高医院的经营管理水平获取额外的回报。（2）不动产租赁收入。传统的BOT/ROT模式下，社会资本方或项目公司并不因建设而取得相应不动产的物权，而是运营一定期限后移交给政府。因此，以不动产租赁收入作为投资回报的方式需要对传统的合作模式做出变通，进而与传统的建设-拥有-回租模式更为相似，需要在合作协议中明确政府方的回租方式和租金的支付。在公立医院PPP项目中，项目公司承担医院项目的融资和建造等工作，项目建成后，由医院租赁使用建设项目，项目公司负责项目的日常维护工作。同时，项目公司通过医院提交的租金回收项目投入成本并获得合理的回报。这种以租金的形式替代上述荥阳市人民医院项目中可用性服务费有以下几个优点：一是收益率可量化，二是法律关系明晰， 三是社会资本方拥有不动产物权，可以更好地保障债权实现。但此种投资回报机制的设计需要注意几个关键问题：一是建设项目用地往往是政府划拨的医疗用地，因此，项目公司或社会资本方通常不能取得该土地的建设用地使用权，必须与政府签订长期的土地租赁合同来加以保障，由于租赁合同最长期限为20年，因而还需要考虑合同到期后优先租赁权的问题。二是投资方所有的建设项目如何完成不动产登记的问题。根据我国房地一体原则（即房随地走、地随房走），社会资本方虽然能通过合法建造取得建筑物的所有权，但如何完成登记取得不动产产权证书需要在项目可行性研究阶段与当地政府部门达成一致意见。（3）药品、医疗设备采购。ROT模式中通常会考虑通过供应链的管理获取额外的收益，但该种投资回报方式的设计需要注意以下几个方面的问题：一是公立医院药品、医疗设备的采购可能需要遵循国家统一的价格政策和采购方式，如果项目谈判过程中未能就该事项达成一致，后期该部分投资回报可能缺乏保障。二是投资方本身可能缺乏强大的医药产业资源和较高的运营能力，即便取得改制后的公立医院的药品和医疗设备采购管理权，也可能不会取得预期的收益。三是药品、医疗设备的采购管理可能会存在较高的产品质量责任风险，需要提前做出风险防范。（4）大型医疗设备融资租赁收入。相比较前几种传统的方式，融资租赁可以量化收益水平且法律上没有障碍，而且相比较不动产租赁，投资收回周期也较短，是资本投资人可以重点考虑的回报方式。需要注意的是融资租赁合同相对比较复杂，通常需要律师的参与来做好风控工作。（5）医院周边配套设施开发与运营收入。由于BOT/ROT模式下社会资本方通常具备较强的建设和运营能力，因此，可以考虑通过医院周边配套设施开发与运营获取额外的收益以提高实际的投资回报率。除了传统的餐饮、住宿及购物等日常消费的配套项目。最能借助医院周边地缘优势的配套服务主要是基于大健康产业视角下以公立医院医疗服务为基础，向上下游扩充以完善产业链，建立如高端体检中心、医养结合型院区及慢病管理和非医疗保健项目等。
此种投资回报机制的设计需要满足以下几个条件：一是医院周边有可供开发的土地资源，因此，往往在医院整体搬迁或新建的情况下才会考虑，而改扩建项目通常位于已经充分开发的中心城区，很难满足条件；二是需要政府批准，将周边土地的建设用地使用权出让打包在PPP的合作协议中，可以省略土地使用权出让的招拍挂程序；三是需要社会资本方有较强的健康产业运营能力或具备优秀运营能力的合作伙伴以管理后期开发和运营中的商业风险。
2.3 股份制模式下的投资回报机制
2.3.1 股份制模式概述。公立医院改革中的股份制模式是一种产权制度改革，是对传统的公立医院归政府所有的所有制形式的颠覆。政府、社会资本及个人以股权的形式对医院拥有不同比例的所有权。这类PPP项目可以是共同出资的新建项目，也可以是已有项目的改造重组。股份制改造一般需要医院产权的所有者将医院资产作价入股，成为股份制医院（通常以医院管理公司为平台）的股东，而投资者以技术、资金等入股，完成医院的股份制合作。股份制模式医院成为混合所有制形式的医院，也是对公立医院性质的一种挑战，医院的性质、员工身份、利润分配等模式都未有清晰的政策界定，目前对此争论也颇多。
但必须说明的是， 即便公立医院的资产可成为股份制医院管理公司的财产，但由于在我国非营利性医院本身不能成为《公司法》上的主体，因此股份制完成后，混合所有制的医院实体的经营收益仍然不能向出资人直接分配。这也是我国目前公立医院股份制改革与非营利性冲突的集中体现，简要来讲就是股份制要求分红，非营利性要求不分红，因此设计投资回报机制时必须予以关注。
2.3.2 回报机制设计及适用条件。在股份制模式下，社会资本方的投资已经获取了股份制医院（即医院管理公司）的股权作为对价，而管理服务外包或BOT/ROT模式下社会资本方的投资获取的对价是对政府或公立医院享有的债权，后期政府方以管理服务费或其他形式清偿债务。因此，从理论上来讲，股份制模式下的投资回报就是获得股权及其收益。而由于我国《公司法》与医疗卫生法律和政策相冲突，取得股权的社会投资方并不能获取实际的回报，因此，有必要对其他方式获取投资回报作进一步研究。
首先，社会资本方可以通过提供管理服务，获取管理服务外包或BOT/ROT模式下的管理服务费，其他方式诸如药品、医疗设备采购管理以及医疗设备融资租赁等方式也同样适用。但需要注意的是，股份制模式本身就是对以上各种模式的突破，如果社会资本方在回报机制的设计上仍然局限于上述模式下的回报方式，就失去了股份制改造的应有之义，理应进行相应创新。
其次，根据股份制模式的特点，社会资本方可以探索此模式下特有的回报机制。虽然上文已提到公立医院的股份制改造并不能突破收益分红的限制。但由于相较于其他的PPP改制方式，资本出资方或其控制的医院管理公司能够直接或间接取得医院资产的所有权或控制权。因此，社会出资方可以医院管理公司为平台，通过让渡其股权控制的公立医院资产的使用权（不能是所有权）或与第三方合作经营医疗或相关业务取得收益，由于该部分收益不是改制后的公立医院的收益而是医院管理公司的经营收入。因此，社会资本方可以医院管理公司股东的身份取得来自医院管理公司（即公立医院股东）的收益分红，这样就消除了从公立医院实体直接分配收益的法律障碍。最常见的方式是依托公立医院的人才、技术和品牌优势， 通过医院管理公司与其他营利性医院或企业合作（例如医养结合项目），取得合资经营的投资收益。此种方式获取投资回报的关键是严格控制法律和政策风险，与政府方积极沟通，达成一致意见，并且要保证通过医院管理公司取得收益的同时不损害公立医院本身的利益（国有资产流失的风险）、不改变公立医院的非营利性。
2.4 特许经营模式下的回报机制
2.4.1 特许经营模式概述。特许经营是指经授权的政府办公立医院依法将公立医院品牌、商标、专利等无形资产以及技术、服务、管理等以特许经营协议的形式提供给社会资本举办的医疗机构使用，被特许方按照特许经营协议约定，在特定的期限内以统一的经营、管理方式和服务流程向社会提供健康服务，并向特许方支付特许经营费用的活动。特许经营能够达到引入社会资本的效果，而且对获取特许经营权的主体没有非营利性的强制要求。
随着北京市在全国率先出台《北京市人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》和《北京市公立医院特许经营管理指南（试行）》，这一模式未来将会被进一步运用。公立医院改制中的特许经营模式与传统的公私合营中的建设-拥有-经营（buildown-operate，BOO）模式相似，只是传统的BOO模式下，通常不会涉及特许经营费，而只是对提供公共服务的价格和方式有限制。
2.4.2 回报机制设计及适用条件。公立医院特许经营权模式下社会资本方需要通过支付许可费而获取一定期限的取得特许经营权，因此，其投资回报取决于特许经营权的具体内容。就北京目前试点的特许经营模式而言，社会资本方通过参与公立医院的PPP改制项目，取得该公立医院的特许经营权，在一定期限内（10～15年）有权使用公立医院品牌、商标、专利等无形资产以及技术、服务、管理等，并向特许方（一般为大型公立医院）支付特许经营费用。此种投资回报机制下，由于社会投资方取得特许经营权后自主经营，因此，社会资本方的投资收益有较高的保障。
特许经营模式的适用条件主要包括以下几个方面：一是政策和法律上允许，目前只有北京对此有明文的规定，其他地区的公立医院改制如果采取此种模式需要获得相关部门的批准；二是要求社会资本方取得《医疗机构执业许可证》；三是特许经营权的范围和后期的使用需要具体明确和可行。
对于特许经营模式下的社会资本方需要特别注意特许经营协议中对其提供医疗服务的限制。比如是否对医院性质有非营利性的要求。因为医院的定性是重要的一环，对于营利性医院，无法获得政策性优惠，需要通过高利润同时控制成本的方式获得收益；而非营利性医院无法进行分红，且提供服务的价格和范围也会受到相应限制，则需要考虑通过药品、耗材和设备供应链的利润进行收益的转移。再比如对使用公立医院品牌、商标等无形资产的范围是否有限制，如被许可医院扩大经营规模是否需要重新获取许可等。此外，对于许可方如何从技术上指导被许可医院也是决定特许经营权含金量的重要因素，因为民营医院最大的软肋就是医疗技术上与大型公立医院存在较大差距。
此外，对于获取特许经营权的社会投资方设立的医院来讲，在医院定位上可以借鉴英国医院公私合营模式中的独立医疗中心模式（independentsector treatment centres，ISTC），与许可方的大型公立医院形成互补性的医疗服务，如高端医疗服务（如北京安贞国际医院）或专科医疗服务，这样不仅可以在技术上合作，还能成为大型公立医院业务上的战略合作伙伴。同时，由于在特许经营模式下被许可方是独立运营的医疗机构，因此，政府向社会资本方购买公共医疗服务的方式也可以很好地适用，这也是目前各种模式中最有可能通过政府购买公共医疗服务的方式作为投资回报的情形。
3 公立医院与社会资本合作经营中投资回报机制设计需要注意的问题
3.1 合理的投资回报机制是确定项目可行的前提
在项目谈判的过程中，项目投资回报机制必须具体明确且双方达成一致。具体明确是指对投资回报的条款不能是框架性的，也不能有歧义，并且尽可能使用专业的法律语言。此外尤其需要注意的是，在各方就具体的投资回报机制达成一致意见之前，不能签订有约束力的合作框架协议，否则后期如果经过论证发现回报机制不可行，就将面临违约的风险或投资损失。
3.2 投资回报机制的法律和政策论证
由于公立医院PP P改制本身面临较大的政策和其他规范性文件的不确定性，因此，回报机制的设计不仅需要各方达成一致意见，还需要与相关行政监管部门积极沟通，以回避回报机制中可能面临的法律和政策障碍。整个过程如果有专业律师的参与，可以很大程度地提高项目运营效率和质量。
3.3 替代机制的设计
即便经过严格周密的论证，一旦国家政策和法律发生变化，或是其他因素导致协议无法继续履行，此时如果简单的终止合同或追究违约责任并不是解决问题的好办法。笔者建议，在原有的回报机制不可行时，首先需要考虑的就是启动替代方案，促使协议能够继续履行。因为公立医院改制项目本身投资金额大、周期长、不确定因素多，一旦终止合同，对政府和社会资本双方都会造成巨大损失。因此，在起草和审查合作协议过程中，需要对未来的风险合理预期制定替代方案， 尤其是设计可替代的回报机制，这样可以有效降低或消除项目违约和投资损失的风险。
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