2018南疆地区医联体信息化管理平台构建与应用分析
关键词】区域医疗 医疗联合体 信息化【摘 要】保基本、强基层、建机制是国家新一轮医改的基本目标。在医改政策推动下，医联体的建设对推进国家医疗资源的整合，提高医疗资源的公平性，改善全民医疗健康水平提供体制保障。为此，笔者阐述了医联体信息化建设的现状与模式，讨论了南疆地区对医联体信息化建设的需求，分析了南疆地区医联体建设的目标与形式，在反复论证的基础上，完成了南疆区域医疗信息化平台建设方案的构建。提出南疆地区医联体信息化运作应破除体制约束，构建紧密型利益共同体；充分发挥政府主导作用，实现分级诊疗提供政策保障；构建和谐统一的医联体文化，推进医联体成员的融合。
1 医联体信息化建设的国内外现状
1.1 国外医联体信息化建设现状
1948年，为促进医疗机构的资源共享，英国建立了国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)，成为最早的医联体建设的雏形。以此为标杆，世界各地推出不同形式的医联体建设模式，尤其在网络技术逐步成熟的背景下，医联体信息化建设成为当前医疗资源集成的主要模式。借助医联体信息化建设，实现了各个区域医疗资源的横向与纵向整合，为推动区域医疗能力的提升，实现同一区域或跨区域内不同类型、层级的医疗信息互认，资源互补，利益共享提供了一种有效的路径。在具体实现过程中，云计算技术与面向服务的体系架构（service-oriented architecture，SOA）被普遍推行，成为医联体信息化建设的主流技术。
1.2 国内医联体信息化建设现状
在国内，20世纪80年代中期，沈阳等城市基于技术帮扶、资源共享的理念创建了医疗协作联合体，打破了行政隶属关系和条块分割，并采取灵活多样的联合模式，为区域医疗联合建设模式打下了较好的基础。20世纪90年代中后期，我国区域医疗联合发展开始进入快速轨道，出现了医院连锁经营和医院集团化管理模式。1996年1 2月， 南京鼓楼医院集团宣告成立，标志着医院集团化建设正式开始。此后，我国大部分省、直辖市出现以集团为运行方式的医疗联合机构。进入21世纪以来，信息化的融入为我国区域医联体的建设提供了进一步发展的契机和技术支撑，医联体信息化平台建设成为当前解决我国区域医联体的关键，在国内学者的各类文献中，建立信息系统标准体系、充分应用云计算等新技术构建医联体信息化平台成为学者讨论的热点。
2 南疆地区医联体信息化管理的问题与规划
2.1 南疆地区医联体信息化建设的问题
在网络信息一体化环境下，实行区域医疗联合体，建立分级医疗和双向转诊制度，实现区域医疗资源的共享，已经成为南疆地区医疗改革的重要方向。但是，由于南疆地区医疗机构信息化建设各自为政，缺乏统一规范和部署，各医疗卫生机构医疗信息化建设标准不一致，数据交换共享存在较大瓶颈，直接阻碍了医疗信息资源共享的推进。因此，通过区域医联体信息化平台，构建统一的居民电子健康档案，实现健康信息在区域内的共享共建，以提高南疆地区医疗服务的质量和效率，解决当前南疆地区医疗资源整合、共享存在的问题。
2.2 建设目标规划
新疆维吾尔自治区地广人稀，优质医疗资源不足，看病难、看病贵问题比较突出，不出远门也能得到大医院好医生的诊疗，是新疆维吾尔自治区偏远患者既往的期盼。南疆喀什地区远离乌鲁木齐，医疗资源集成化程度相对更为薄弱，区域医疗条件相对更差，导致区域内患者重大疾病不能得到及时救治。为此，借助网络信息化管理的手段，构建南疆地区医联体信息管理平台，全面提升喀什地区的医疗服务水平与服务能力，打造内涵更为丰富、形式更为多样的南疆地区新型医联体，实现南疆喀什地区医疗资源的整合与互通，造福喀什地区乃至南疆地区各族人民成为南疆地区医疗改革的重点工作。
2.3 组建形式规划
南疆地区医联体的组建形式：借助区域医疗信息化管理平台，在不改变目前医疗组织管理结构的基础上，构建松散型协作型区域医疗联合体，实现联合体内部的密切合作和交流。具体实施过程中，南疆地区医联体在充分整合上海援疆医疗资源这一优势的基础上，以喀什地区第二人民医院为龙头，以下辖4个县的医院为支撑，形成一个1+4X+1的整体。其中，前面一个1，代表医联体的龙头医院喀什地区第二人民医院；4X，代表4县的有关县级医院及乡镇卫生院；后面一个1，代表上海卫生援疆及上海卫生的支持，是以喀什（上海）临床医学交流中心为支撑，依托上海援疆医疗卫生强大的人才和技术优势，建立以医联体为核心的区域医疗协作信息交互平台和健康管理云平台，两大平台充分发挥远程医疗会诊、教学系统的作用，积极开展远程会诊及培训，进一步使喀什地区广大百姓受益。
3 南疆地区医联体信息化管理平台总体设计
3.1 设计原则
南疆地区医联体信息化管理系统目标是构造一个具有前瞻性、整体性同时又能够分步实施、相互结合的信息化平台，构造一个功能齐全、安全可靠的医疗资源信息系统，这样设计时需要充分考虑实现技术的先进性与成熟性、系统的可扩展性与兼容性、系统的易用性与安全性。为了达到此目标，在进行系统规划时必须满足以下几项基本原则。
3.1.1 跨平台。Windwos是PC上的主流操作系统，而Linux/FreeBSD发展也很迅速，尤其是Linux/FreeBSD的安全性得到对安全性要求颇高的广域环境应用系统的青睐。坚持应用跨平台原则对保护投入，兼容各种环境和用户至关重要。
3.1.2 一致性和复用性。医疗信息化建设前期应充分考虑与南疆地区政府对医疗资源整合的客观需求，以减少重复投资，提高投资收益率为基准进行设计。
3.1.3 整体性与标准化。为了确保平台的实用性，平台设计需要在全面了解南疆区域医疗状况的前提下进行整体规划，并遵守标准化原则，避免数据标准不一致导致数据重复或不可共享问题的发生。
3.1.4 安全性和可靠性。平台的设计与开发，涉及到居民健康、隐私保护和生命安全，必须把平台运行的安全放在首位，保证涉及个人隐私数据的绝对安全。
3.2 总体框架设计
基于健康档案的区域医疗信息化管理平台的内涵是以健康档案信息的采集、存储为基础，实现信息共享，提供信息服务，为区域内各类卫生机构开展医疗卫生服务活动提供全面的信息支持。平台的总体框架如图1。
如图1所示，总体框架除了给出平台的基本构成外，明确将集成平台与各应用系统进行物理区分。系统总体架构分为两个层次：区域卫生管理层(平台)和辖区卫生机构层（应用）。两层信息通过区域卫生信息交换层实现交换，借此实现健康档案的互联互通性。信息访问层服务包括两方面：一方面提供通信总线服务，如消息传输服务、消息路由等；另一方面提供应用软件的管理，如系统安全、隐私加密、应用审计等。
3.3 基于SOA架构技术实现路线设计
南疆区域医疗信息化的共享在全地区范围内涉及几乎所有的医疗机构、社区卫生服务中心/站、疾控中心。系统设计以业务角色驱动为核心，提供给不同工作岗位人员的个性化服务模块。系统设计采用面向服务的体系架构完整性，如图2所示，
基于SOA架构，区域卫生信息交换层实现了区域医疗信息化管理平台分类管控，满足了区域卫生信息集成平台信息传递和共享的需求。在此模式下，用户通过互联网便可以享受到相应的硬件、软件和维护服务，享有软件使用权和不断升级。
4 南疆地区医联体信息化管理平台主要功能模块设计
4.1 数据中心功能模块
数据中心功能模块以健康档案数据标准为基础，结合南疆地区本地需求，定制南疆地区卫生数据标准，其目的是实现南疆地区内各个医疗机构间数据能够共享，并满足未来和其他医疗数据交换的潜在需求（图3）。
作为地区级医疗协同组织，南疆区域医联体需要跟新疆维吾尔自治区级平台进行上下级互联，实现数据的整体运作。但是，在南疆地区，现实的医疗信息管理中，上下级区域医疗信息化管理平台可能是不同时间、不同厂商建设，平台之间也没有使用相同的标准规范或服务组件，在这种情况下最需要解决的上下级平台互联问题。为解决南疆地区医疗信息化建设中存在的数据标准不一、数据交换困难、信息孤岛现象严重等问题；本方案提出建立卫生数据交换共享平台，实现以南疆地区卫生数据中心为基础，通过统一的卫生专网，借助标准的信息交换接口模块，实现各类系统的信息共享。
4.2 区域医疗健康档案中心模块
作为地区级医联体， 南疆区域医疗档案管理平台需要跟新疆维吾尔自治区省级、下辖区县级平台进行上下级互联， 省级平台可以要求地区级平台采用省级平台规定的相关标准规范，市级平台可以要求县、区级平台，如：数据标准规范、数据交换标准规范、数据存储及调用规范等。在现实情况中，省、地区、县三级（上下级）区域医疗档案管理平台可能是不同时间、不同厂商建设，平台之间也没有使用相同的标准规范或服务组件，在这种情况下最需要解决的上下级平台互联问题。同时，出于安全性考虑，数据库服务器采用双机热备加挂磁盘阵列，应用服务器采用集群模式配置。
4.3 区域医联体工作协作诊疗模块设计
结合南疆地区现状， 建立以双向转诊转检和远程会诊为核心的区域医疗协同诊疗模块的设计。借助该模块，可以实现南疆区域内各类医疗机构的协同化管理，实现双向转诊转检与分级诊疗的设计目标。
4.3.1 双向转诊转检、远程医疗建设目标与规划。区域医疗信息化的目的是通过信息化手段建立区域内医疗机构间信息的共享和医技的协作，实现转诊后患者就诊信息、病历资料、检验报告的共享，减轻患者就医的负担，构造了网络环境下的新型就医环境。见图4。
4.3.2 双向转诊转检功能模块设计。按照双向转诊管理规定，转诊申请机构的诊疗服务人员，可以保持对转诊患者的服务跟踪，记录患者病情变化直到诊疗服务完成，双向转诊结案。
4.4 跨平台数据互联传送模块设计跨平台之间互联从行政角度看可以划分为两种工作场景，即上下级平台互联和同级平台互联，从业务角度看一般会有信息共享调阅、业务协同、数据交换等3方面需求。
4.4.1 市平台与县区级平台。要实现市级和区县或镇级平台之间互联，则需要通过上下两级平台的信息交换层互通，并约定数据封装及交换规范，以实现信息的协同交换，患者在全区县范围内任何一个联网点内有健康档案信息时，都能被区县级平台的索引服务知道，以便方便、快捷地实现信息共享。
4.4.2 同级平台之间互联。同级平台之间互联，一般通过各自平台的信息交换层作为通道，为了解决查询结果一致性的问题，需要同级平台新增一个根据个人惟一标识号进行的个人信息查询服务。同级平台在向另一方平台提出共享或交换需求时，首先从本域内获得个人的惟一标识号（如：身份证号）；然后通过信息交换层将服务对象和服务请求告知对方平台，并根据服务请求返回相应的调阅页面或数据结果，从而完成同级平台互联。
4.5 系统安全模块设计
基于健康档案的区域医疗信息化管理平台必须保证数据的安全和隐私，严格按照用户级别来授权用户对数据和资料的访问，关键数据的修改记录应记录详细的操作日志，以备追查。区域医疗信息化管理平台应采用专业的备份软件为整个网络中的服务器和工作站提供高速、可靠的备份和恢复能力。为了保证电子健康信息共享的同时实现居民隐私的保护，平台必须根据不同的角色进行权限管理，实现各类信息的分层分类管理。
5 强化南疆地区医联体信息化管理应用效果的建议
喀什（南疆）地区医联体内成员之间财政来源和各自行政归属不同，因此没有经济利益做支撑，结合较为松散。为此，为推进南疆地区医联体信息化建设的步伐，笔者提出以下优化南疆地区医联体信息化运作的建议。
5.1 破除体制约束，构建紧密型利益共同体
南疆地区医联体信息化管理的实践表明，只有把医联体内的医疗机构看成一个整体来进行整体规划和统筹管理，不再对行政辖区做清晰的区隔，才能真正形成利益共同体，真正实现医疗资源的共享，达到预期工作目标，通过制度建设来保障共同体内部的利益共享至关重要。
5.2 充分发挥政府主导作用，实现分级诊疗提供政策保障
医联体的发展、分级诊疗制度的建立离不开政策保障。当前，南疆地区医联体信息化分级诊疗的发展缺少政策支持，受到医保、财政、编制等多方面制约。各级政府部门应明确自身职责，完善相关政策，为分级诊疗制度的建立提供政策保障。
5.3 构建和谐统一的医联体文化，推进医联体成员的融合加强医院文化建设是创新医疗服务品牌、提高医院核心竞争力有效而重要的措施之一。通过医联体文化建设，推动各医院管理理念和文化内涵的提升，坚持共赢原则，实现合作的长期性和协同性。
6 结语
南疆地区医联体以 医院搭平台、科室结对子、医生交朋友为基本思路，借助信息化管理的手段，实现了区域医疗资源的协同共享与区域医疗水平的整体提升。截止2 0 1 5 年底，医联体共上转患者4302人次，以门诊患者为主，下转患者143人次，以住院患者为主。在上海和新疆维吾尔自治区卫生计生委的大力扶持下，喀什地区的医疗卫生状况和医疗卫生服务水平有了根本改善。特别是喀什地区第二人民医院成功创建为三级甲等医院，充分发挥出新型医联体龙头作用，对口4县三降一提高工作成效明显，进行新型医联体基本医疗和基层网底建设等，在新形势下积极为打造丝绸之路经济带中的医疗中心建设做出贡献。南疆地区医联体信息化管理项目的实施对推进医疗资源纵向整合，提高基层医疗的可及性和公平性，改善全民健康水平和医疗保障水平具有推动作用。
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