2018贫困地区县级公立医院医疗服务能力发展现状及改进策略研究：以三
闵 锐① 周亚旭① 方鹏骞② 王 方③【关键词】县级公立医院 医疗服务 服务能力建设
【摘 要】目的：通过了解和分析2011-2015年以三峡城市群为代表的贫困地区县级公立医院医疗服务能力建设情况和发展趋势，为进一步深化医药卫生体制改革，提升贫困地区医疗服务能力，推动健康扶贫政策提供参考。方法：利用描述性统计分析方法和Malmquist资源分析方法对样本地区县级公立医院基本情况与医疗服务提供和资源利用现状进行研究，探讨贫困地区县级公立医院医疗服务能力发展现状。结果：在医院规模、医疗服务提供和服务效率等方面，医院通过近几年的改革和自身发展，取得了一定的提升；但诊疗水平和服务安全性方面的工作仍有待提高。同时医院由于创新动力不足，技术进步和诊断水平提升受限制，导致医院资源利用能力不升反降，发展后劲不足。结论：应重点加强医院创新能力建设，通过人才引进和医疗知识更新等方式，激发个人和组织的学习、创新热情，助推医院医疗服务能力建设。
健康是促进人类全面发展的必然要求，全民健康是我国面临的重大民生问题。十二五以来特别是党的十八大以来，在党中央、国务院的坚强领导下，各地区积极开展医改各项工作，在健全全民医保体系、推进公立医院改革、加快分级诊疗制度建设、提高基本公共卫生服务均等化水平、完善基本药物制度等方面取得了重大进展和明显成效。但是不可忽视的是地区不平等现象依然存在，受经济、文化、社会等多因素制约，贫困地区的医疗卫生服务提供相对落后。为了实现全面建成小康社会的百年目标，必须要加强贫困地区的医疗卫生服务能力，保证贫困地区人口享有基本医疗卫生服务。
1 资料与方法
1.1 研究样本选择与资料来源
贫困作为世界性难题， 可以从两个方面理解：从宏观角度看，区域贫困主要是该地区在经济、教育、文化、卫生等多方面存在不发达状态，即贫困地区。从微观角度来看，主要是个体意义上由于可支配收入不足导致无法满足个人或家庭的正常生活需求的状态，即贫困人口。由于受到经济水平影响，我国贫困人口多集中分布在农村地区。
三峡区域位于长江经济带中上游接合部，三峡城市群是以湖北、重庆为主的跨省城市群，承接中西部地区， 位于中西部的轴心部位。三峡城市群主要包括湖北宜昌、荆州、荆门、恩施和神农架，湖南张家界、岳阳和常德， 重庆万开云、巫山、巫溪、奉节等地区，面积约14万平方公里，户籍人口4700万人，地区生产总值1.5万亿元。按照经济发展水平划分，属于贫困地区。同时，三线城市群作为国家中部崛起战略规划的组成部分，考察区域内县级公立医院医疗服务竞争力对于健康扶贫、加强中西部地区健康产业的发展和改善医疗服务有重要意义。选择区域内12所县级公立综合医院进行实证研究，其中2012年第一批改革试点医院3所，2014年第二批试点医院3所，2015年全面推开改革后改革医院6所。通过现场调研的方式共获得12所县级公立医院医疗服务能力相关数据。
1.2 研究方法
本研究运用问卷调查、选题小组讨论和知情人士访谈等方法收集相关信息。调查内容包括2011-2015年县级公立医院基本情况、医疗服务情况、运营情况和改革情况等。通过描述性统计分析方法和Malmquist效率分析方法对5年间县级公立医院医疗服务能力的能力建设情况进行分析。
2 医院医疗服务基本情况
2.1 医疗卫生资源投入规模
样本医院2011年实际开放床位平均数为435张，到2015年医院实际开放床位平均数为679，复合年均增长率（compound annual growth rate,CAGR）11.76%；2011年医院固定资产平均为7635.10万元，到2015年固定资产总值平均为18632.68万元，CARG为24.99%（表1）。
2.2 医院医疗服务工作量
2 0 1 1 年样本医院平均门急诊人次数2 2 . 6 3 万人次， 年均出院人数17619.5人，住院患者年平均手术总例数为5110.58台。截止到2015年平均门急诊人次数31.04万人次，复合年均增长率CAGR为9.42%；年均出院人数2.74万人，CAGR为11.67%；住院患者年平均手术总例数为7324.50台，CAGR为11.67%。详见表2。
2.3 医院医疗服务效率
2011年样本医院平均住院日9.06天，平均病床周转次数40.54次，样本医院平均住院日逐年降低，至2015年平均住院日为8 . 5 5 天， 年均降低1 . 4 5%；平均病床周转次数为3 9 . 4 1次，年均降低0.71%。详见表3。
2.4 医院医疗诊断水平和治疗效果
2011年样本医院出入院诊断符合率为96.49%，2015年为97.06%，提高了0.57个百分点；临床与病例诊断符合率基本持平，2011年为96.728%，2015年为96.70%，诊断水平变化不明显。从治疗效果来看，治愈率由2011年的41.52%提升至2015年的49.54%，死亡率由改革前的0 . 5 0%下降到改革后的0.33%，治疗效果有所改善。医疗服务的安全性仍有待改善， 2 0 1 1年无菌感染率为0.33%，院内感染率为0.56%，2015年无菌感染率下降到0 . 2 6 %，院内感染控制情况不乐观，2 0 1 1 - 2 0 1 4 年感染率呈增长趋势，2015年回落至与2011年基本持平，为0.57%。详见表4。
3 医院资源利用情况
选择Malmquist指数对医院资源利用情况进行动态分析。Malmquist指数可以分解为技术效率变化（efficiency change，Effch），技术进步（technical change，Tech）。技术效率变化又可以分解为纯技术效率变化（pure efficiency change，e c h ） 和规模效率变化（ s c a l eefficiency change，Sech）。全要素生产率是技术进步、纯技术效率和规模效率三者的乘积。
以医院固定资产、医院职工人数和实际开放床位数作为投入指标，选择门急诊诊疗人次和出院人数两个统计量作为产出指标。通过Malmaquist指数计算得出12所样本医院的全要素生产率。2011-2015年12所医院平均全要素生产率下降了2.2%，综合效率提升1.7%，技术进步指数下降3.8%，纯技术效率增长了1%，规模效率增长了0.6%。虽然综合效率指标小幅度提升，但受技术进步指数下降影响，12所样本医院全要素生产率小幅下降（表5）。
具体分析，仅H9医院保持5年医疗资源利用优势恒定，H2、H6和H11医院医疗资源利用优势的Malmquist指数呈增长态势，且增幅均小于10%，其中优势增长明显的是H2，余9所县级公立综合医院均呈现资源利用不足情况，下降最快的为H12，下降幅度达到13.1%。
分解各项得分，样本县级公立综合医院医疗资源利用优势变化原因如表6。
通过上表可以看出， 规模效率对医院技术效率的影响大于纯技术效率。因此县级公立医院在提升医疗技术效率的过程中， 更应该考虑医院医疗服务规模的控制，注意避免盲目的设备投入和无序的规模扩张，提升医院的整合能力，避免投入浪费；同时，技术进步因素是影响医院资源利用动态效率的主要因素，提示在医院医疗服务能力建设过程中，医院的资源利用效率提升必须依靠技术进步，即依靠医院的创新能力。
4 讨论与建议
4.1 存在问题
4 . 1 . 1 医疗服务提供能力变强，但服务效率偏低，发展能力不足。近年来受市场经济和简政放权的影响，虽然医院一直强调重视资源利用能力的提升，注重投入产出效率，但研究发现， 虽然从总体上看县级公立医院在医疗服务资源的掌握、服务的提供等方面能力有所增强，但仍然存在服务质量和服务效率堪忧的情况。一方面，相比于其他维度，医院的诊断水平处于较稳定状态。考虑到县级公立
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