2018北京儿童医院开展协同医疗实践探索
聂小莺① 代 芳①【关键词】儿科联盟 医院集团发展 协同医疗 北京儿童医院
【摘 要】2013年全国卫生工作会议提出鼓励建设医疗服务联合体。在此形势下，北京儿童医院尝试开展跨区域医疗协作，创立跨省医疗联盟北京儿童医院集团，开展儿科协同医疗。集团横向联合20所优质省市级儿童医院，覆盖19个省市自治区，纵向下沉优质医疗资源至县、市、社区级卫生机构，实现优质资源效能最大化，为构建全国儿科分级诊疗体系奠定基础。
近年，我国儿童医疗卫生事业有了很大的发展，服务水准和服务能力提高非常明显，但是仍很难与不断增加的儿童医疗卫生服务需求相适应，产生出诸多矛盾和问题。2013年我国卫生工作会议首次强调鼓励医疗服务联合体形式。跨区域的医疗协作及医院间的集团化发展模式是现代医院进步到一定程度的必然结果，是提升卫生资源科学性以及使用率的必然途径，是能够让分级诊疗目的得以现实的必然路径。
1 北京儿童医院集团产生背景
目前，我国儿科发展存在一系列问题。首先，儿童医疗卫生服务在资源分布上不够科学，且顶层设计有待加强。不同地区儿童医疗卫生服务水准有很大差别，优质儿童医院主要分布在上海、北京、广州等大城市，儿科患者集中在几个大城市，看病难问题突出。二是儿科医务人才严重不足。每千名儿童儿科执业医师数量仅有0.53人，远远低于发达国家的0.85?1.3人次。三是儿科科研、卫生保健等临床的研究跟不上，在儿科范畴，我国即便有多样化的病种以及海量的病例资源，却缺乏国际水准的科学研究。四是缺乏我国自行编写的儿科诊疗指南。现在临床上很多是借鉴了发达国家的研究成果或者是参考成年人的诊疗指南，为儿童疾病诊疗带来安全隐患。五是儿童用药的剂型、品种和规格都很少，用药说明书不规范且安全性资料以及用药参考缺乏。
2 建立北京儿童医院集团目的
首都医科大学附属北京儿童医院是集科研、医疗、保健、教学于一体的三级甲等医院，承担着来自全国各地疑难重症患者的诊疗工作，日均门诊量过万，其中外地患者超过60%，多数为多发、常见疾病，使得本身就短缺的儿科医疗资源更加紧张，医院发展严重受限。
2012年北京儿童医院尝试北京儿科是一家，给市属22所三级医院儿科疑难杂症转诊开通绿色通道，希望通过提高北京三级医院儿科的诊疗水平，进而带动三级、二级和基层医院的儿科水平。然而医院毕竟自身财力、人力、精力有限，单靠一己之力对接某个地区或某几个地区的二级医院，再去对接基层社区，资源利用效率不高。而组建跨省医联体，选择和省级儿童医院成立战略联盟，同时要求联盟内的成员必须在各自省内组建一个覆盖全省的医疗联盟。通过省级儿童医院带领市级医院，而市儿童医院再将县级以及社区医院带领起来，这样的三级组合很大程度上会比北京儿童医院和基层医院进行联合有更高的效率，服务半径更大，可以最大程度地实现优质资源效能最大化。
作为儿童专科医院，医联体的建立将具有显著优越性，可以统一更专业的诊疗及管理规范，共享更丰富的专家资源，开展更紧密的科研合作，覆盖更广阔的基层网络，使全国患儿受益。
3 北京儿童医院集团协作方式
3.1 在协作方式选择上的探索
3.1.1 跨省组建北京儿童医院集团。作为我国儿科行业的引领人，在2013年，北京儿童医院带头联合第一批9所儿童医院发起创立了北京儿童医院集团，这是国内首家跨地区省级儿童医疗机构共同参与的，以分级诊疗为目标的紧密型协作组织。此后，集团继续在全国范围内吸收资质高、服务好、创新能力强的省级儿童医院陆续加入，截至2016年7月，集团规模已达20所医院，覆盖19个省市自治区。
3.1.2 北京儿童医院集团协作形式。集团以北京儿童医院为核心，发挥品牌效应，横向联合省级儿童医院，通过整合集团各成员单位学科、技术、专家、科研等资源优势，推动各集团医院进行优势互补、共同进步。在此基础上，进一步纵向下沉优质医疗资源至县、市级卫生机构，按照国家分级诊疗制度建立紧密型儿童医疗健康服务网络,努力实现各地的患者都可以享受全国高水平医疗团队的服务。进而实现将常见病、多发病患者留在当地，同时为急难危重症患者开辟绿色就诊通道，搭建合理上转施治平台，完善下转机制，最终实现分级诊疗的总体目标。北京儿童医院集团协作形式矩阵详见表1。
3 . 1 . 3 创建3个服务平台。第一，创建中国儿童医疗服务综合平台。根据医疗技术、契约以及科研等方式，打破技术壁垒，整合与重组各成员单位的优势资源及技术，建立起临床、科研、专家等众多方面的深度合作机制，共同打造国内儿科领域优质医疗服务平台。第二，创建中国儿童医学保健服务综合平台。为提升我国儿童医疗的整体水平，集团在完善医疗保障服务的前提下，制定儿童健康成长全阶段的量化标准，完善儿童保健的服务体系,为儿童健康体系的提升奠定基础指标。第三，打造儿科医疗体系国际合作的发展平台。以促进我国儿科医学事业发展为责任，探索与国际儿童医疗机构广泛深入的合作形式，缩短与先进国家儿科医疗水平的距离，促进国内儿科医学事业与国际接轨，甚至超越国际水平。
3.2 具体合作方式
北京儿童医院集团的创建是建立在公立医院共有的价值理念以及公众利益基础上，然而在创建的模式上还是独立法人单位的联合，各单位人、财、物等管理权限独立。各省市儿童医院从属于地方政府管理，北京儿童医院集团与各地政府在合作形式、规范管理等层面没有形成统一模式。因各地政策不同，集团还没有在人才流动、药品招标采购、绩效考核等方面制定统一的管理制度。
集团的最高管理机构是理事会，负责集团战略规划、发展目标等宏观政策的制定。下设专家委员会和秘书处，分别管理集团医疗科研教学工作及日常行政事务。集团内合作方式以病人不动，医生移动为理念，以临床共享、专家共享、管理共享、科研共享、教学共享、预防共享这六个共享为核心。
3.3 医疗机构间利益分配及运行机制
北京儿童医院集团各成员单位在经营管理、资产权限等方面相互独立，没有建立利益的分享机制，也没有建立因医疗合作产生的纠纷及风险分担等机制，成员之间的责权利还在不断探索中。现各成员单位的合作重点是学术交流，集团学术委员会评定出专家库成员及首席专家。首席专家在任期内，由集团每年给予一定金额的岗位津贴；设岗单位原则上每年为每位首席专家所带团队提供配套经费及设备设施；首席专家及其所带团队，可按一定比例参与对所开发成果的收益分配。
4 主要成效
4.1 上转率、下转率、会诊次数（含远程）
北京儿童医院集团成员单位之间创建远程会诊系统并且不断完善。2014年7月正式创建远程会诊中心，现各成员医院可随时按需发起两所或多所医院专家联合远程会诊，大大提高了专家资源的流动效率。目前有22个专业100余名高级职称的医师，为30多所医院进行远程会诊，陆续开展了床旁、影像、病理等会诊以及远程会议、教育培训等项目。远程会诊模式为急危重症患者快速转诊建立了无障碍通道，截至2017年5月，完成疑难杂症会诊1699例次。
4.2 推动学科发展情况
4.2.1 专家巡讲。集团学术委员会深入挖掘成员单位各学科的医学专家及学科带头人，建立一支高水平的专家团队，定期开展全国范围的巡讲、查房、出诊、手术、咨询等工作，使儿科专家及人才的流动性得以加强。各成员单位的专家团队在三级医疗网络实施了纵向发展，儿科医学人才三级网络培训模式初步构建，重点对年轻骨干医师进行培养，强化学科人才的梯队建设，有力提升了基层儿科专业人才的服务水平。3年来，集团186名专家库成员分为9组，在集团内部各单位开展巡讲60余次，总计近400人次，取得显著成效。
4 . 2 . 2 北京儿童医院集团协作组。为科学系统地促进学科建设，推动集团整体学科发展，由各医院优势学科牵头，通过集团平台，建立学科协作组，进一步完善集团医院内专业诊疗标准，推动学科发展。
截止2 0 1 6 年1 2 月底， 共成立1 6个专业协作组。经过各协作组成员的共同努力，目前已建立中国血友病治疗、人工耳蜗植入技术、儿童雾化吸入、心肌损伤、血浆置换等5项诊疗规范并在集团内进行推广。
4.2.3 科研课题。集团非常重视临床科研工作，实施多中心大样本管理模式，充分发挥北京儿童医院国家级、市级重点学科、重点实验室及科研平台的作用，组织成员单位申报国家级课题，开展青年医师课题支撑计划并予以资金支持，培养青年骨干人才，对临床实验室以及临床资料数据库、样本库等相关数据进行集团内部免费共享，创造条件支持提高成员医院的临床科研水平。北京儿童医院集团支持各成员单位申报多中心研究课题，并划拨专项款项予以经费支持，由各牵头单位负责匹配等额经费支持，集团学术委员会对课题进展及经费使用情况进行监管。课题组每年提交总结，根据考核指标对科研课题实施情况进行考核，决定是否继续提供剩余科研经费。
4.2.4 进修培训。北京儿童医院集团成员单位对集团内部申请进修人员给予优先安排。至2016年6月底，集团相关成员单位安排集团内医护进修人员436人次，免收青海省妇女儿童医院和贵阳市儿童医院进修人员的进修费。从2016年9月至今，集团举办两期基层医师培训班，共接收学员56人，分别来自北京、河北、山东、内蒙古、贵州、河南、广西、湖北、山西、陕西等10个省市自治区56所基层医院，其中有9位学员来自精准健康扶贫目标医院。涉及儿内科、新生儿科、NICU、急诊呼吸、消化、血液肿瘤、儿童保健等专业。集团学委会选派一级成员单位专家团队授课，主要从儿内科常见病、多发病的理论知识和临床实践等方面进行培训。参加培训班的学员在进行了为期2个月的系统学习后，业务理论及临床技能都有了很大的提升。另外，集团与美国华盛顿国家儿童医学中心联合开展远程医疗质量控制系列讲座，目前已举办4期，收到很好的效果。
4.3 协作体内不同医疗机构能力提升情况
随着京津翼一体化发展的推进，北京儿童医院与河北省儿童医院合作，成立北京儿童医院河北儿研所，双方共享各自儿研所的中心实验室、设备设施、课题、标本及人员，共同推进基础及高精尖课题的研究。河北儿研所自创建之后，双方共同申报重大科研课题4项，其中2项是十二五国家科技重大专项课题，使得河北省儿童医院在国家级科研课题上实现了零的突破。在开展新项目以及新技术方面，在北京儿童医院专家团队的帮助下，河北省儿童医院耳鼻喉科成功实施首例人工耳蜗植入术，填补了该院在此领域的空白。另外河北省儿童医院积极开展医联体建设，将集团优势资源延伸至基层，创建北京儿童医院集团-河北省儿童医院-县级儿科协作医院的三级儿科医疗网络，以此促进全省儿科诊疗水平的提升。
北京儿童医院血液肿瘤中心对安徽省立儿童医院血液科进行托管，两院血液科实施一体化管理。北京儿童医院派驻专家团队进驻托管科室，抽调顶尖力量给予技术指导，为该院培养高水平的专家团队，解决周边血液病儿童的就诊需求。
集团帮助山东省聊城市儿童医院申请省重点实验室，该院的中西医结合儿科实验室被山东省卫生厅和山东省中医药管理局批准为山东省第一批中医药重点科研实验室。
5 主要问题
5.1 疑难重症上转与康复患者下转问题
5.1.1 上转。医联体中的双向转诊还没有制定可操作的流程及标准；接收机构与上转机构协作沟通，检查结果互认等环节需进一步完善；医保政策限制，相关的医保制度在精细化管理方面尚需完善，没有对分级诊疗发挥良好的引导作用。
5.1.2 下转。基层医疗机构整体设备设施不足，诊疗水平不高，优秀人才欠缺，患者对下转医院的医疗质量信任不足，再加上药物使用衔接不畅，下转患者难以延续康复治疗。
5.2 协同医疗的实施对医疗机构学科发展的影响
深度整合集团优质医疗资源：为了提升集团医院医疗服务品质以及成效，集团对内部资源进行整合，充分保障患者权益，在保障集团总体利益及协作进步前提下，使资源优势互补得以实现，各成员单位发展的瓶颈以及短板得以突破。集团创建多个学科或者专业分中心，实行各种临床、影像检验等数据集团内互认，建立多个疑难杂症手术互助小组，打通集团医院间互相接收医护人员进修以及疑难重症患儿双向转诊的绿色通道，创建医院管理以及质量控制委员会，保证集团各医院根据统一质量控制标准实施同步的管理。这一系列整合措施，使得集团各成员单位之间的协作性进一步加强，协同效应更加显现，集团的医疗服务水平及学科发展得以提升。
2016年，集团成立学科建设办公室，在北京儿童医院集团理事会和学术委员会领导下，对集团学科建设进行研究、指导、评估、检查和监督。旨在以集团优势为龙头带动，横向整合全国儿科资源，建立以学科建设为主线、横向合作为手段的发展平台，在集团学科建设相关方面提出战略方针指导意见。同时，对集团学科建设发展进行研究、指导、评估、检查和监督，全面提升集团学科发展、科研联合攻关、人才培养水平。
5.3 协同医疗的实施对医疗机构经济运行的影响
北京儿童医院集团创建之后，8所集团医院的门诊人数显著增加。其中，郑州、聊城、南京上升趋势加快最明显。北京儿童医院门诊量在持续增长数年的状态下，2015年首次出现下降，同时医院收治病种结构发生变化，疑难病患者增加，常见病患者减少约5%。
6 意见建议
6 . 1 如何解决大医院分流常见病、多发病问题
6.1.1 医疗机构发展定位。为实现分级诊疗目标，创建国家儿童医学中心及国家儿童区域医疗中心，明确不同医疗机构的发展定位及卫生服务职能。2012年，北京儿童医院将发展中国儿科事业为己任，向原卫生部提出申报国家儿童医学中心。2016年7月，国家卫生计生委办公厅印发国家儿童医学中心及国家儿童区域医疗中心设置规划（国卫办医发31号），明确了国家儿童医学中心和国家儿童区域医疗中心功能定位以及职责任务。2017年1月，北京儿童医院正式被国家卫生计生委批准成为国家儿童医学中心（北京），将联手国家儿童医学中心（上海）共同努力，尽快落实国家中心职能，加强儿科服务体系建设，调整优势医疗资源布局，提升儿科医疗服务能力，共同守护儿童健康。6.1.2 提高政策性补偿。随着北京儿童医院实行非急诊全面预约及全国分级诊疗工作的深入推进，来院病人结构也由占比较大的儿科常见疾病向疑难杂症转变。而在分流常见病、多发病之后，门诊量下降，医院收入必然受到影响。2015年，北京儿童医院门急诊总量在多年持续增涨后首次下滑，按照前三年年均增长11%的比例计算，实际下降幅度近16%。作为差额补贴事业单位，现有的政府财政补贴机制，只能满足固定资产投入和较少的人力成本支出，医院85%的人力成本为医院自有资金支付。6.1.3 提高儿科医疗服务价格。2016年5月，国家卫生计生委等六部委联合召开加强儿童医疗卫生服务工作视频会议提出，将合理调整儿科医疗服务价格。在即将开展的新一轮医药分开改革过程中，在降低药费同时需要提高儿科医疗服务费，体现医护人员劳动力价值，同时提高对医院的财政支持和补偿力度，保证医院收支平衡平稳运营 。
6.2 关于上下转诊和服务标准的政策建议
6.2.1 在三级医院创建分级诊疗服务中心。帮助下级医院和相关临床科室的患者进行转诊及信息反馈，协调专家坐诊及基层医师进修，对双向转诊及上下联动提供政策及服务保障，以确保可持续进行。
6 . 2 . 2 提高基层医疗质量和服务能力。加强基层儿科医师培训，同时加强落实医生多点执业，从政策（如医师晋升资格条件）和待遇（给予适当的薪酬激励）两方面提高优质医疗资源的可及性。
6 . 2 . 3 完善社会保障体系。提高基层医院、社区医疗机构常见病报销比例，利用经济杠杆引导基层患者首诊在基层。放宽基本药物在基层医院的使用权限并保障供应，对慢性病或恢复期患者在大医院明确诊断及确定治疗方案后，转到基层医院继续治疗并满足其后续用药需求。
6.2.4 根据不同层次医疗机构的定位和功能建立考核体系。对三级医院重点考核疑难重症收治能力、高新技术应用能力、科研成果转化能力、学科影响能力；对基层医疗机构重点考核下转患者接收能力、慢病患者管理能力、患者首诊率、常见病患者收治能力。
6.3 如何保证医疗安全和考核医疗质量
依据专家、临床、教学共享理念，全面提高集团医院医疗服务水平。充分发挥专家、学科带头人作用，推进专家在成员医院间流动，开展交流与培训，充分发挥各学科专家的价值，提升各成员医院医生的诊疗技术，使之差距不断缩小。
完善协作组考核工作。集团学术委员会定期量化考核每个协作小组的年度工作，以保障在集团各医院间推行的诊疗规范工作顺利实施。建立集团内医疗质量控制体系。制定适用于儿童医院的质控评价标准及管理制度，以确保对各成员医院的医疗质量进行客观、科学、精准地评价。
组织各医院质控小组开展形式多样的活动，推进各医院质量管理工作深入开展。可以采取以赛促评，以评促建的方法，鼓励各医院参加各省市的质控评比或竞赛，组织成员医院参加集团内部的质控比赛，选拔出优秀团队参加全国性的质控比赛，并依据成绩给予相关奖励。进一步开展集团内医疗水平同质化新模式探索，例如基层医师的培养模式等。
北京儿童医院集团2013年创立，目前20所成员单位均为在各省颇具影响的大型儿童专科医院。截止2017年5月，各成员医院建立的儿科医疗联合体覆盖东北、华北、华中、华南、西南、西北等全国6大区域共1098所医疗机构，在医疗、科研、教学、预防、管理、信息等多层面开展紧密合作，初步构建起首诊在基层、复杂疾病远程会诊、疑难急重患儿转诊无障碍的联动服务形式，为推进儿科分级诊疗的实施奠定了坚实的基础。
集团未来的发展规划是要建立以国家儿童医学中心北京儿童医院为龙头，各省级儿童医院在本省区内协作分工，跨区域创建儿科医疗联合体的医疗服务格局。将选取不同管理模式的医联体单位开展试点，对服务流程进行优化，创建全新的运行、管理以及评价体制，对医保支付方式进行改革，降低百姓就医负担，引导患者合理就医。另外，创建上下联动以及分级管理的工作模式，对资源进行优化和整合，实施协同、保障、评价监管的同质化，密切分工与合作，创建医疗、康复、预防等全程一体化的服务模式。
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