2018腹股沟疝修补术后复发再手术的临床探讨
[摘要] 目的 分析腹股沟疝行疝修补术后复发再手术的临床效果。方法 方便选取该院（2010年10月―2014年10月）收治的31例复发性腹股沟疝患者，采取回顾性研究方法，初次手术时均为腹股沟斜疝（5例II型、20例III型、6例IV型），复发再入院时临床检查有20例腹股沟斜疝、9例腹股沟直疝、2例股疝。结果 31例复发性腹股沟疝患者在再次手术后全部治愈，切口疼痛轻，恢复快，未出现切口感染、血清肿及尿储留等并发症，术后随访7个月～4年内均无复发术后随访7个月～4年内均无复发。结论 腹股沟疝修补术和操作技术密切相关，对腹股沟疝修补术后复发患者的再次无张力修补术的效果良好。http://
[关键词] 腹股沟疝；疝修补术；复发再手术；临床体会
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（c）-0101-03
Objective This paper tries to study the clinical effect of reoperation after inguinal hernia repair. Methods A retrospective study was conducted in 31 patients with recurrent inguinal hernia treated were convenient selected from October 2010 to October 2014. The patients were treated with inguinal hernia （5 cases of type II， 20 cases of TypeIII， 6 cases of type IV）， recurrence and re-admission clinical examination of 20 cases of inguinal hernia， 9 cases of inguinal hernia， 2 cases of hernia. Results 31 patients with recurrent inguinal hernia were all cured after reoperation， the incision pain was light and fast recovery， which had no incision infection， serum swelling and urine retention and other complications. The patients were followed up for 7 months to 4 years without recurrence. Conclusion Inguinal hernia repair and surgical techniques are closely related to each other and the effect of recurrence inguinal hernia repair patients with no tension repair is good.
Inguinal hernia； Hernia repair； Recurrence and reoperation； Clinical experience
自?奈拚帕?疝修补术以及相关人工材料应用在成人腹股沟疝治疗以来，各种各样的无张力疝修补术已经逐渐成为治疗成人腹股沟疝的主要方法之一。国内研究资料显示，腹股沟疝无张力修补术具有以下几种优点：①手术创伤比较小；②术后恢复时间快；③术后疼痛症状比较轻；④手术操作简单等。经过各种修补术，全面加强腹股沟薄弱区域。术后疝复发再手术面临的解剖问题较为复杂，该文就2010年10月―2014年10月该院收治的31例复发性腹股沟疝患者再手术临床治疗经验进行总结，综合分析腹股沟疝行疝修补术后复发再手术体会，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该收治的31例复发性腹股沟斜疝患者，采取回顾性研究方法，初次手术时均为腹股沟斜疝（5例II型、20例III型、6例IV型），复发再入院时临床检查有20例腹股沟斜疝、11例腹股沟直疝，再次复发时间为（7.66±2.15）个月。31例腹股沟斜疝患者中有22例男性患者、9例女性患者；平均年龄为（55.17±11.02）岁，平均体重为（62.25±13.33）kg。既往手术采用传统手术方式的27例，无张力修补术方式的4例（2例平片法修补术，2例疝环填充法修补术）。
1.2 方法
手术前，严格控制好患者的基础疾病状况，首先要对患者发生腹股沟疝危险因素加以控制，叮嘱有吸烟史的患者在手术前30 d禁烟，重视围手术期的管理，积极处理原发病，使前列腺增生、糖尿病及感染等疾病得到有效控制。麻醉采用连续硬膜外麻醉方式，手术均采用开放式腹膜前间隙无张力疝修补法，手术全部成功，患者术后未见疝复发。
1.3 观察指标
分析腹股沟疝患者复发情况及修补手术情况。
2 结果
2.1 复发情况
31例股沟疝手术患者术后腹股沟斜疝术后复发率为64.52%，具体复发情况见表1。
2.2 再次手术情况
31例术后复发患者再次手术主要以平片修补术为主，随访4年无复发患者，具体情况见表2。
3 讨论
随着人们越来越重视腹股沟疝的治疗，无张力疝修补术已经逐渐成为基层医院治疗患者的主要手术方法之一。腹股沟疝术后复发情况一旦发生，尤其在植入人工材料之后，腹股沟区域的腹壁组织以补片为中心呈现瘢痕化改变，继而给再次手术带来极大的难度。再次手术方案在制定过程中一方面要避免前次手术所带来的瘢痕困扰，另外一方面还需要尽最大努力减少手术损伤。结合我科的实际工作经验，分析腹股沟疝修补术后的复发原因以及采取腹膜前间隙相关疝修补途径。 3.1 复发原因分析以及相关体会
3.1.1 年龄 腹股沟疝的复发率随着年龄的增长而增长，60岁以上人群的术后复发率明显高过中年、青年患者。出现上述情况的主要原因是老年患者的腹壁肌肉较为松弛薄弱，与此同时往往伴有胶原代谢障碍。根据相关文章资料显示，腹横筋膜的胶原含量与年龄呈现负相关，也就是说明年龄越大疝复发率越高，提示年龄是造成患者术后再次复发的一个重要影响因素之一。
3.1.2 腹内压因素 腹股沟疝的形成除了先天因素影响之外，还与患者腹内压的增高密切相关，根据腹内压的基本特点不难发现，瞬时高压常常见于突发的运动和咳嗽之中，持续高压常常见于慢性支气管炎、肝硬化腹水和慢性便秘等。除此之外，由于腹股沟疝手术前后尚未认识到腹内高压因素的存在，最终导致腹股沟疝的复发。
3.1.3 与外科医师有关因素 术者对腹股沟解剖结构不清、对手术的认识度、手术方式及技巧，甚至是否使用合适的材料等，也是造成疝修补术后复发的重要因素之一。如传统疝修补术方式，用患者自己带有缺陷的组织尝试修复成为正常的解剖，缝合线张力很大，且其难度较大，自然失败率很高。传统Basini技术，包括后面的改良手术方式，都是联合肌腱被强迫下拉并缝合到腹股沟韧带上，不管是否使用减张切口，缝合线总是有张力的，自然复发率也高。
3.1.4 材料因素 网片移位和卷曲，初次手术为腹股沟斜疝，再次手术时发现网片位于精索后呈条状，网片向内移位或者向上移位，部分卷曲，复发疝囊从网片下方三角脱出。补片太小也是引起疝修补术后复发的原因之一，补片太小以及补片本身所具有的收缩作用会使得疝的修补变得更为困难，无法全面加强腹股沟区缺损薄弱处，同时补片无法承受腹壁巨大的压力，导致疝的复发。
3.1.5 体会 腹股沟疝行疝修补术后再次复发的主要原因如上所述，因此在实施相应手术过程中，需要综合考虑到上述种种因素，再予以规避，从而获取较为理想的手术效果。
3.2 选择合适的手术时机
复发性腹股沟疝再次手术时机选择，目前尚未有统一化的标准，但是考虑到手术后创面胶原组织的生长成熟期需要3个月左右的特?c，在再次手术时间选择要距离上次手术时间超过半年为宜。手术之前还要积极改善患者的各项基本生命指标，一旦有营养不良风险情况出现时要积极处理好，控制好一些引起腹压增高等基础疾病等情况。
3.3 选择合适的手术方式
Fruchaud提出耻骨肌孔概念后，不仅为全面理解腹股沟区薄弱部位有很大帮助，而且在手术治疗中为避免遗漏疝即全面修复腹股沟薄弱区有指导意义，补片置于腹膜前间隙，完全覆盖直疝三角、斜疝内环口、股管入口全腹股沟区，是目前最为理想的腹股沟疝修补术式，最大程度地降低了复发和忽略疝风险。同时手术中创建腹膜前间隙，并置补片于腹膜前间隙内，腹内压的生物力学作用可确保补片固定不移位。由于腹腔镜的手术学习曲线比较长且技术难以掌握，所以在基层医院中较难普及开展，现阶段开放手术方式尤为适用于基层医院。加上原手术干扰因素的存在，采用原手术入路的难度增大，且在上次不管传统、平片或网塞式疝修补手术过程中都未进入腹膜前间隙，从而使此解剖层次结构清楚而方便解剖，避开前次手术创伤所造成的解剖困难。再次手术中进入腹膜前间隙前，必须充分高位游离疝囊，沿疝囊颈肩部切开腹横筋膜，显露腹膜前脂肪，在腹膜前间隙内塞入纱布向各个方向顿性分离，手指再次探查，了解腹膜前间隙游离是否充分，上、下、左、右是否连通，同时精索腹壁化，使补片置入腹膜与精索之间并充分展平，尽量做到对整个耻骨肌孔缺损的全面加强修补。手术中采用美国巴德公司改良Kugel 补片进行修补，补片大小根据腹股沟区缺损大小做相应选择，最常用的补片是8 cm×12 cm，缺损较大者可用11 cm×14 cm不等。
3.4 手术治疗体会
王东升等学者研究显示10例无张力疝修补术后复发患者中中行填充式无张力病修补术1例，行Liehtenstein手术9例，再次手术时发现填充式无张力病修补系填充物移位，9例行Lihctnestein手术中系腹股沟斜病复发2例，直病三角突出4例，股疝突出3例，腹股沟斜疝复发2例。采用小切口腹膜外前间隙病修补术后手术全部成功，一年内无复发患者。该文中首次手术以传统手术居多，而王东升学者研究的复发患者中首次手术均为无张力疝修补。术后腹股沟斜疝术后复发率为64.52%，再次手术主要采用三维疝修补装置修补术，两者都给予修补术治疗效果好，复发率低。提示首次手术方式与复发有明显相关性，应注意避免手术引起的副损伤。腹股沟疝修补术副损伤主要有以下几种：①神经损伤；②精索损伤。预防神经损伤的主要方法是手术仔细认真，解剖清晰，需要严密注意保护患者髂腹下、髂腹股沟神经；要避免暴力牵拉引起的神经损伤状况；在放置补片过程中要避免压迫到神经。预防精索血管时要在无血管去分离，避免盲目钳夹，分离出精索后，使用纱条牵引暴露。对于因前次手术创伤致解剖层次不清，解剖困难，可采用后入路腹膜前间隙修补方式。其次，要注意预防术后出血和阴囊血肿状况。在实施具体的预防方法过程中，要进行彻底的止血处理，对大血管明确结扎，术后切口沙袋压迫；对于长期服用阿司匹林等药物的患者建议停药7 d后再实施手术；对于创面比较大的患者或者具有明显出血倾向者要酌情置放引流管。最后，预防切口感染。在患者手术前要叮嘱洗澡，备皮处理，切勿伤及皮肤，积极控制好患者活动性感染灶，在必要时可以延期手术。手术过程中严格执行无菌操作，与此同时还要对创面进行彻底地止血处理，切勿留下死腔等。
综上所述，腹膜前间隙补片修补术对于复发性腹股沟疝治疗具有疼痛轻、恢复快、并发症少、复发率低及易于开展等特点，值得在基层医院推广。
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（收稿日期：2017-08-22）
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