2018慢性泄泻中医诊治体会
摘要：慢性泄泻为临床常见病，中医药在治疗慢性腹泻方面积累的丰富的经验，虽为肠道功能失司，但与脾胃肝肾等脏腑功能失调密切相关，笔者结合自己的临证心得浅述对慢性泄泻诊治的点滴体会。http://
关键词：慢性泄泻；五脏辨证；风药；调理气机
中图分类号：R256.34文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）12-0108-02
慢性泄泻为临床常见病，起病缓慢，间歇发作，倦怠乏力，经久复发，并因情绪因素：饮食、劳倦过度、复发、病程超过3周。
自《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等著作以来，诸多医家，或以六气之病因，或以八纲、脏腑辩证，分类辨治，经过数辈医家发皇古义，勤求博采，中医药在治疗慢性腹泻方面积累的丰富的经验，具有独特疗效；如近代医家李中梓在《医宗必读》里明确提出：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩、。
中医学认为泄泻虽为肠道功能失司，但与脾胃肝肾等脏腑功能失调密切相关。其病因强调湿邪致泻的主导性，病机重视脾胃肝肾的重要作用。笔者结合自己的临证心得浅述对慢性泄泻诊治的点滴体会。
1注重从肺脾肝肾辨证论治
1.1从肺论治大肠与泄泻的关系最为密切，是其主要病位所在，而肺与大肠乃脏腑表里之关系，由经络相连，相互络属，生理功能密切相关肺为华盖，主通调水道，其宣发肃降之能起到对津液的输布调节作用；大肠为腑，其职为传化糟粕肺气之宣降有助于大肠之正常传化。大肠传化功能也赖肠内津液之平衡，气能固津，肺气对津液之输布调节，亦可影响大肠之传化，故肺之病变传化入里可致泄泻。肺的宣发和肃降功能共同促进体内津液代谢，使大肠既免于水湿停留之患，又无津液枯竭之弊，故泄泻不作。若肺宣发、肃降功能失常，则水液不循常道，泛滥三焦，小便不利，则大便不实而成泻。肺气不足则大肠气亦虚阳虚生寒，日久肠寒不能固涩，则咳时遗屎。《类经》曰：“肺脉小甚则阳气虚而不固，病当为泻。”《素问?咳论》曰：“肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢。”当肺气虚寒时，肺宣降失司，不能顺畅通调水道，津液不得正常敷布而下注大肠，使大肠失于“燥化”，出现水液吸收异常，从而发为虚性泄泻。《脉因证治》曰：“肺气不得固，大肠虚而着泄，当治上焦。”治疗肺虚所致的泄泻，当以温补肺气为主。《证治百问》曰：“肺气虚，大肠亦虚而不能禁固。时欲去，后重不已，……以升发益气之药同兜涩固肠丸主治。”《丹溪心法?泄泻》亦曰：“气虚用人参、白术、炒芍药、升麻。”
1.2从脾论治脾脏者，乃为后天之本，气血生化之源。脾居中焦与胃相合，主运化水谷、运化水湿、输布精微，维持机体正常的消化吸收功能。脾气上升，所化水谷精微上归肺；洒陈五脏，所化糟粕下归大肠，而为大便。故脾胃为一身气机升降的枢纽，人体的饮食代谢，主要依赖于脾胃的升清降浊；正如《素问?经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”若脾气虚弱，脾失健运，水湿不化，湿邪阻滞于肠道，肠道传导失司，故致泄泻；又因湿盛困脾，脾失正常运化之职，肠道功能失司，故作泄泻矣。《素问?阴阳应象大论篇》有“湿盛则濡泄”。《景岳全书?泄泻》中云：“脾虚者，虚则腹满，肠鸣?泄，食不化、”“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血以行营卫。若饮食不节，起居不时，脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至含污下降，而泻痢作矣。”泄泻总与湿有关，关键在脾。脾病湿盛是其基本病机。
1.3从肝论治肝脾之关系十分密切，肝木主疏泄，喜条达；脾土主运化，其气主升，得肝木条达、疏泄之性，脾气才不致呆滞，而使饮食、水湿得以运化。因此《临证指南医案》称：“木能疏土而脾滞以行”。与之相对，肝木赖脾土之濡养，才能保持其条达之性。故《名医方论》云：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。”由此可见，木土相克，相辅相成。如肝脾之协调被打破，便易出现泄泻之证。一则由情志失常，郁怒伤肝，肝失条达，横逆侮脾，脾失健运而致泄泻。如《类经?卷十三》所云：“土强则侮土，故善泄也。”二则饮食劳倦，损伤损伤脾土，脾运不健，土反侮木，肝失条达、疏泄而引起泄泻。如《王旭高医案?卷之三》所述：“夫肝胆属木而喜升达，寄根于土。今脾胃为生冷忧思伤其阳和之气，布化运转失职，肝胆无湿润升达之机，郁久而肆其横逆，侮其所胜脾胃受克。”临床常用方剂为痛泻要方：方中白术甘温，补脾燥湿以治土虚，为君药，白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白术相配，于土中泻木，为臣药，陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃，为佐药，配伍少量防风，辛能散肝郁，香能悦脾气。四药合用，补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛。
1.4从肾论治泄泻虽病在脾胃，但与肾密切相关。《黄帝内经》指出：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，肾主前后二阴，司二便，虽属水脏，而真阳寓焉。少火生气，火为母土，命门之火有助脾胃腐熟水谷，助胃肠消化吸收。《普济方》云：“人皆以泄为脾恙，而不知肾病有泄焉。”肾为先天之本，司二便，主封藏。肾对大便的调摄归根于肾的封藏功能。大肠的传导功能依赖于肾阳的气化、温煦及肾阴的濡养、滋润；肾藏五脏六腑之精，也有赖于脾的滋养与化生。故二者在生理上相互资助，相互促进，属先天与后天关系；在病理上亦相互影响，互为因果。若肾阳不足，火不暖土，脾脏失于温煦，则为脾虚泄泻；若脾阳不足，累及肾阳，致命火衰微，见脾肾阳虚所致的五更泄、滑泄等。另外，尚有因肾气虚，固摄无权而致泄泻者。如《冯氏锦囊》曰：“若肾气实，则能约束不泻，虚则失职而无杳固之权矣。”临床常用的代表方如四神丸：方中重用补骨脂辛苦大温，补命门之火以温养脾土，《本草纲目》谓其“治肾泄”，故为君?，肉豆蔻辛温，温脾暖胃，涩肠止泻；吴茱萸辛苦大热，温暖肝脾肾以散寒，共为佐药；生姜暖胃散寒，大枣补脾益胃，为使药，诸药合用，俾火旺土强，肾泄自愈。 2合理酌情使用风药
风属木，湿属土，在五行的相克中，木能克土，风能化湿。从治疗的角度理解，“风”指的是祛风药；“胜湿”是指当机体内有湿邪时，一些辛香温燥、升阳之性的风药，通过健运脾胃、升清阳、降浊阴，能使在里的湿邪得以祛除，风药通过宣散以疏通气机，使清阳升，浊阴降，内生湿邪从汗或小便而解；风药能醒脾，脾健湿化，湿邪从内而消；风药可以疏肝，使气机调达，疏泄有序，有助于脾升胃降，运化水湿；风药助肾气气化，使水浊之邪化为尿液排出；《脾胃论?脾胃胜衰论》中又曰：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生”；“肝阳不足不舒，风药疏补之”；“肾肝之病同一治，为具在下焦，非风药行经则不可”。然而风药多辛温香燥，宣通发散，故在运用风药时，配伍组方应注意，常予养阴润燥之品，以防其燥伤津液；予辛甘温补之党参、黄芪、白术、甘草等以求升阳益气；予甘苦寒凉之黄芩、黄连、黄柏之品泻阴火，又制其温。临床大多方剂使用的风药如防风、荆芥、葛根、柴胡、升麻、白芷、紫苏、羌活、独活、藁本等。出处所涉及的方剂有：寓意公所倡导的“逆流挽舟”法的荆防败毒散；表里双解的葛根芩连汤；补中益气、升阳举陷的补中益气汤；解表化湿、理气和中的藿香正气散；《内外伤辨惑论》中的升阳益胃汤等。
3升清降浊、斡旋气机
《素问?经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”其中，脾脏在此过程中起着重要的承上启下作用。脾主。运化、升清、生血统血，“脾之所以消磨水谷者，非为磨之能砻，杵之能舂也，以气吸之，而食物不坠焉耳……得脾气一致，则胃气有助，食物之精得以尽留，至其有质无气，乃纵之使去，幽门开而糟粕弃矣”（《医述》引《医参》）又《素问?阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生嗔胀”，《内经》云：“小肠者，受盛之官，化物出焉。”张景岳曰：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉指小肠承接由胃转输的水谷精微进一步泌别清浊，其浊者入大肠，经大肠的燥化而为大便。如果各种因素导致脾胃升降失 调，运化失司，水谷不分，小肠分清泌浊失常，可致泄泻。叶天士谓：“脾宜升则健，胃宜降则和。”水谷精气中质轻者在脾的升清作用下上升，重浊者在胃的降浊功能下下降，由此清浊分离，各循其道，则不相害也。故在治疗泄泻，尤其湿慢性泄泻中需重视升清降浊、斡旋气机，如半夏泻心汤，以半夏为君，散结除痞，降逆止呕，臣药干姜温中散寒，黄连、黄芩苦寒泄热除痞，四药合用具有寒热平调，辛开苦降，斡旋气机，调理升降之妙。笔者临床治疗慢性泄泻，对诉有肛门坠胀，排便不尽感，肠鸣气窜等症状的病人，用药时遵前贤古训，配伍干姜、黄芩、煨葛根、柴胡等，收效满意。
综上所述，慢性腹泻为病位在肠，主要在脾，但与肺、肝、肾密切相关。临证之中，在明确泄泻为病，本于脾虚湿盛的基础上，结合五脏，辨证审因，求本溯源，斡旋气机，调理升降，巧妙而灵活的运用?L药，审慎组方，可一举中的。
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（收稿日期：2017-09-04）
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