2018陶红老师辨治女孩单纯性乳房早发育证治三法
摘要：介绍陈氏儿科传人陶红临床运用“通、清、调”证治三法治疗女孩单纯性乳房早发育经验。在继承陈老经验的基础上，进一步发展此理论，将“通、清、调”三法分层治疗应用于临床各种疾病，因而成功地走出了一条既有继承又有发扬，独具一格的陈氏儿科之道。http://
关键词：单纯性乳房早发育；性早熟；中医药治疗
中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）12-0004-03
性早熟是指女孩在8岁之前、男孩在9岁之前出现性发育征象，是小儿常见内分泌疾病，可影响最终身高，导致心理问题。其按临床表现和发病机制可分为中枢性性早熟和外周性性早熟，以中枢性性早熟最常见。不完全性（部分性）性早熟是中枢性性早熟的特殊类型，为孤立的性发育表现，不伴有其他性征的发育，包括单纯性乳房早发育、单纯性阴毛早现和单纯性早初潮，最常见的类型为女孩单纯性乳房早发育。
导师陶红是上海市嘉定区中医儿科名老中医陈叔达关门弟子，陈氏儿科继承人。陈老自创“通、清、调”证治三法，原用于疳积、疳热等证，而陶老师对女孩单纯性乳房早发育用此辨证法收效甚好，对其病因病机及辨证论治方面累积了一定的经验，现总结如下。
1通法肝失疏泄，肝郁化火，治以通肝泄热
1.1临床表现发于早期，以首现乳核伴触痛为主要特征。主症：以乳房胀痛硬块为首发症状，舌质红，舌苔黄，脉弦细数。兼证：胸胁胀痛，心烦易怒，口苦咽干，大便干结，小便短赤。
1.2病因病机分析女子以肝为先天，乳房属肝，故女性乳房、月经与肝的功能正常与否密切相关。小儿肝常有余，部分小儿禀赋父母阳盛体质，若因疾病或精神因素导致肝气郁结，久之郁而化火，郁而不能行气，气不能布津，津液凝痰，痰气郁结，在乳房处凝结，进而导致乳核的增大，乳房经络疏利不畅，阻塞乳络，不通则痛，故乳房硬结，疼痛明显，为痛为聚。肝失疏泄，气的升发不足，疏泄和发散不力，气机郁滞不畅，气有余便是火，阳气偏亢，升动过度，肝阴肝阳调节全身气机，互为制约的作用失司，肝郁化火而出现胸胁胀痛，心烦易怒，口苦咽干，大便干结，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。
1.3方药龙胆草、柴胡、广郁金、生栀子、黄芩、青皮、夏枯草、山慈菇。龙胆草泻肝胆实火，泻厥阴之热。《纲目》记载：“相火寄在肝胆，有泻无补，故龙胆之益肝胆之气，正以其能泻肝胆之邪热也。”《药品化义》：“龙胆，专泻肝胆之火。”柴胡味辛性平，平少阳之热，能长发阳气，枢转少阳之机，使肝气条达，疏肝解郁，引诸药直达肝经。《药品化义》曰：“柴胡，性轻清，主升散，味微苦，主疏肝。”广郁金行气解郁除乳胀。《本草备要》注：“行气，解郁，泄血，破瘀。凉心热，散肝郁。”栀子清热泻火凉血，《得配本草》谓：“山栀泻肝家之火。盖肝喜散，遏之则劲，宜用栀子以清其气，气清火亦清。”黄芩清热燥湿、泻火解毒，清胆火而和解少阳，治泻在少阳。青皮善疏理肝胆之滞气，治乳房胀痛或结块。《本草纲目》：“治胸膈气逆，胁痛，小腹疝气，消乳肿，疏肝胆，泻肺气。”夏枯草清肝燥湿，降火平肝，软坚散结。《本草问答》曰：“夏枯草生于冬末，长于三春，是正得水木之气。遇夏则枯者，木当火令则气其退谢，故用以退肝胆经之火。”《本草通玄》曰：“夏枯草，补养厥阴血脉，又能疏通结气。”山慈菇消肿散结，化痰解毒。乳核触之较硬者，佐山慈菇化痰散结，《本草新编》言：“山慈菇，玉枢丹中为君，可治怪病。大约怪病多起于痰，山慈菇正消痰之药，治痰而怪病自除也。”
2清法阴虚火旺，火性炎上，治以清热滋阴
2.1临床表现发于中期，以乳房发育伴肿块和（或）乳核为主要特征。主症：乳房肿块有硬结，舌质红，少苔，脉细数。兼证：形体偏瘦，五心烦热，颧红，潮热盗汗，口渴咽干，大便秘结。
2.2病因病机分析阴虚即肾阴虚，而火旺是为相火旺。肾为先天之本。肾藏精，为封藏之本，寓元阴元阳，主生殖，且络胞宫连任冲两脉，人体正常的生长发育生殖与肾中精气的盛衰密切相关。小儿肾常虚，“气血未充，肾气未固”，稚阴稚阳之体，加之饮食环境等因素，更易导致肾失封藏，精血不固，阴不制阳，相火偏亢，伤及冲任，冲任通盛失时，天葵萌发过早。日久化火，耗伤肾阴，而致相火偏旺，因足少阴肾经上贯肝膈而与乳联，故致乳房增大胀痛。“阴虚生内热”则火性炎上出现形体偏瘦，五心烦热，颧红，潮热盗汗，口渴咽干，大便秘结，舌质红，少苔，脉细数。
2.3方药知母、黄柏、广郁金、生地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻。《用药法象》：“知母，……泻无根之肾火。”《医学启源》：“黄柏，……补肾水不足。”知母、黄柏共奏滋肾阴、清虚热。《本草纲目》曰：“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，乃二经之气分?也，黄柏则是肾经血分药，故二药必相须而行。”朱震亨《医宗金鉴?删补名医方论》：“唯级以黄柏之苦坚肾，则能制龙家之火，继以知母之清以凉肺，则能全破伤之金。”黄柏、知母苦寒泻火，保存阴液，平其阳亢，且能制黄柏的苦燥。滋阴药与清热降火药相配，培本清源，两者兼顾，所谓壮水之主以制阳光。广郁金行散降泄，性寒清热，既入血分，又入气分。生地滋补肾阴，潜阳制火。《本草发挥》：“生地黄性寒，味苦。凉血补血，补肾水真阴不足，治少阴心热在内。”山药补脾固精，充复肾中阴津。《本草正》：“山药能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤。”山茱萸性温，益肾固涩。《本草新编》：“凡火动起于水虚，补其水则火自降，温其水则火自安。……故山茱萸正治阴虚火动之药，不可疑其性温而反助火也。”茯苓健脾渗湿。《本草纲目》：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便，故张洁古谓其属阳，浮而升，言其性也。东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也。”丹皮清热凉血散瘀，《本草纲目》云：“丹皮治血中伏火，除烦热。”泽泻利水渗湿、泄热化浊。《本草汇言》：“泽泻利水之主药。……火泻则水行，行水则火将矣，水火二义，并行不悖。”《纲目》：“泽泻，气平，味甘而淡，淡能渗泄，气味俱薄，所以利水而泄下。” 3调法脾胃气虚，痰湿壅塞，治以调和脾胃
3.1临床表现发于后期，以乳房增大为主要特征，一般无乳核。主症：乳房增大无硬块，舌体淡胖伴齿痕，苔白腻，脉滑数。兼证：形体偏胖，少动懒言，倦怠乏力，口淡，呕恶纳呆。
3.2病因病机分析脾为后天之本，主要功能是运化水谷精微，使气血得以化生。“脾为生痰之源”，小儿脾常不足，脾胃运化不足，再加营养摄入过多，日久则致脾失健运，则水湿停聚，凝聚不散则变化成痰，痰湿为病，停于肌肤则为肥胖，积于乳络，日积累渐成肿块而发病。脾虚内湿不运，聚而成痰，故形体偏胖，懒动少言，倦怠乏力，口淡，呕恶纳呆，舌体淡胖伴齿痕，苔白腻，脉滑数。
3.3方药白茯苓、生白术、生米仁、炒谷芽、山药、生山楂、炒麦芽、佛手。茯苓入脾胃经，具渗利脾湿之效，能健脾补中、化痰，令气血生化有源，则肝得所养。生白术补气健脾，燥湿利水。《本草汇言》：“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药。脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之。”生米仁健脾渗湿。《本草经疏》：“性燥能除湿，味甘能入脾补脾，兼淡能渗湿。”《本草新编》：“薏仁最善利水，不至损耗真阴之气。”炒谷芽消食健胃。《本草纲目》：“快脾开胃，下气和中。”《本经逢原》：“谷芽，启脾进食，宽中消谷，而能补中。”山药，淮山药味甘性平，归脾、肺、肾经，《医经溯洄集》谓：“干山药，虽独入手太阴经，然其功亦能强阴，且手太阴为足少阴之上原，原既有滋，流岂无益。”且山药为药食两用之品，故极适宜小儿。生山楂消积行瘀散痞。《本草通玄》：“山楂，味中和，消油垢之积，故幼科用之最宜。”以求痰消食行脾健。《本草求真》曰：“山楂，所谓健脾者，因其脾有食积，用此酸咸之味，以为消磨，俾食行而痰消，气破而泄化。谓之为健，止属消导之健矣。”炒麦芽药性平和、芳香开胃，为药食两用之佳品，功效消食和中，回乳消?。既入脾胃经而善消食化积，又入肝经而能散郁行滞、疏肝回乳消胀。《药品化义》：“炒香开胃……主消麦面食积，?Y瘕气结，胸膈胀满。”佛手理气和中，燥湿化痰。《本草再新》：“和胃化痰，破积，治噎膈反胃，消症瘕瘰疬。”
4小结
古代医家对女孩单纯性乳房早发育并无论述，一方面因彼时生活贫苦，多见发育迟缓、疳积，而鲜见该病。但根据本病特征“乳房发育”、“乳房乳晕部出现疼痛性结块”这一症状，与《疮疡经验全书?卷二》中对“乳疠”的描述相一致，故女孩单纯性乳房早发育可归属于“乳疠”。
陶老师认为女孩单纯性乳房早发育与肝肾脾关系密切，乳房为肝经的行走之处，且肝经又包绕阴器，故女孩性早熟的最突出特征是伴有硬结的乳房隆起。按照发生发展规律主要有肝郁化火型（早期）、阴虚火旺型（中期）、脾虚痰湿型（后期），或三者为病。小儿乃稚阴稚阳之体，具有“肝常有余”、“肾常虚”、“脾常不足”的生理特点。肝主疏泄，肝肾同源，若肝旺则疏泄失调，久之木火妄动，肝火引动相火；脾湿健运，土反悔木，肝失疏泄，则致肝郁化火，灼津炼液为痰；“乙葵同源”，精血互生，若肾阴不足，水不涵木，则肝易失疏泄，郁而化火；以上均可导致天葵萌发过早而致女孩单纯性乳房早发育。
陈叔达为上海市嘉定区名老中医，其生活的时代为物资匮乏的时代，其时代特点决定了小儿的发病热点以疳症为多见，包括疳热、疳泄、疳积等，以此为基础，陈老自创“通、清、调”三法分层治疗大法。即先用通法除去胃肠积热，其代表方为清利剂；次用清法除低热和余积，代表方为清凉汤；最后用调法调理脾胃功能，代表方为养胃汤。应用于临床，每收奇效。而现代小儿疾病的发热特点已与陈老时期不同，疾病谱发生了很大变化，疳症临床鲜见，代之以咳嗽、哮喘、反复呼吸道感染、厌食、性早熟等。故陈氏儿科传人陶红医师则在继承陈老经验的基础上，进一步发展此理论，将“通、清、调”三法分层治疗应用于临床各种疾病。因而，成功地走出了一条既有继承又有发扬，独具一格的陈氏儿科之道。
参考文献：
林?d，杨文庆，俞建.中医儿科临床诊疗指南?性早熟（修订）.中医儿科杂志，2016，12（3）：1-5.
林亦鑫，陈伟斌.中医辨证治疗女童性早熟进展.医学综述，2014，20（6）：1093-1095.
（收稿日期：2017-09-06）
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