2018微创内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床进展
【摘要】 股骨粗隆间骨折是骨科的优势病种，微创内固定是目前首选。微创治疗手段包括钉板系统的微创化和髓内固定系统两种，髓内固定系统形成独立的治疗和评价体系。目前改进的PFNA-Ⅱ有广泛的使用，临床在重视分型治疗和分级治疗结合的同时，早期整体模式和程序化模式结合有良好的疗效。本文综述了股骨粗隆间骨折的临床现状和最新进展，主要是微创内固定的方向进行探讨，为该病的治疗明确理论依据。http://
【关键词】 股骨粗隆间骨折； 微创内固定； 临床进展
【Abstract】 Femoral intertrochanteric fracture is the dominant disease in department of orthopedics，and minimally invasive internal fixation is the first choice.The therapies include two technology：minimally invasive treatment of plate and nail system and intramedullary nailing systems.The intramedullary fixation system provides independent treatment and evaluation systems.At present，the improved PFNA-Ⅱ has a wide range of uses，in clinical practice，the combination of early whole model and programmed mode has good curative effect while emphasizing the combination of typing therapy and grading therapy.In the study，the clinical status and the latest progress of intertrochanteric fracture are summarized， and the direction of minimally invasive internal fixation is discussed，which is the theoretical basis for the treatment of intertrochanteric fracture.
【Key words】 Intertrochanteric fracture； Minimally invasive internal fixation； Clinical Progress
First-author’s address：The TCM-WM Hospital in Tongzhou District of Beijing，Beijing 101100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.040
股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，其与股骨颈骨折与股骨头骨折统归于股骨近端骨折、髋部骨折、髋部外科，但股骨近端骨折存在缺血性坏死、髋内翻畸形、骨折不愈合等晚期并发症。随着医学的不断精细化发展，微创内固定成为该病的主要治疗方式。关于股骨粗隆间骨折及其亚型不同年龄组的研究越来越多，形成流行病学、发病机制、材料力学与操作技术研究、围术期分级治疗与管理、合并症和并发症应对策略、程序化流程与指标评价等独立的治疗体系。
1 股骨粗隆间骨折的流行病学和损伤机制
股骨粗隆间骨折占髋部骨折65%，发病率与年龄、性别、种族和国家相关，年龄大于80岁发生率更高，女性高于男性。由于人预期寿命的延长，到2050年粗隆间骨折的发病率将是现在的两倍。股骨近端骨折流行病学表现为交通事故伤害、工伤事故等高能量损伤趋于下降，低能量损伤导致以老年人群为主骨质疏松性骨折明显上升。年轻患者通常由高能量损伤引起，如摩托车车祸和高处跌落伤，这些患者经常合并颅脑、颈椎和胸腹部的损伤。老年粗隆间骨折受伤原因多数是摔伤，年龄大容易摔倒的相关因素有视力弱、肌力降低、血压不稳定、反应力低、血管疾病、骨与关节疾病。摔倒后有四个因素决定是否存在骨折：（1）摔倒的方向是髋部或接近髋部的部位着地；（2）保护反射必定不能减少摔倒的能量到一定程度；（3）髋部软组织不能吸收足够的能量；（4）髋部骨的力量不足。龚伟华等提出年龄、颈干角、前倾角的增加与股骨粗隆间骨折发生率成正相关而与股骨颈骨折发生率成负相关。与其他骨折相比，解剖结构特殊，发生骨折的剪力大，骨折部位血供破坏严重，严重影响生活和健康。另外高龄发病除了骨质疏松之外，经常合并多种慢性内科病，难以耐受手术，长期卧床发生直接危及生命的肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓等并发症。目前股骨粗隆间骨折各年龄组都要求减少手术创伤、早期良好复位并坚强内固定、允许患者尽早离床活动，减少并发症，并尽早恢复髋关节功能，提高生活质量。
2 不稳定性股骨粗隆间骨折的分型
股骨粗隆间骨折分型较多，张英泽参照近5年文献报道主要有Evans分型、Evans-Jensen分型、AO/OTA分型。Evans首先提出稳定型和不稳定型，稳定型骨折包括无移位型顺转子间骨折（Ⅰ型）和顺转子间骨折并小转子骨折轻度移位，复位满足支撑内侧皮质（Ⅱ型）；不稳定型骨折包括小转子粉碎不能复位，无法满足支撑内侧皮可质（Ⅲ型），Ⅲ型结合大转子骨折（Ⅳ型），逆转子间骨折（Ⅴ型）。主要强调小转子骨折能否复位重建内侧皮质连续性并支撑应力传导。王岩沿用Evans分型，分顺转子间骨折（Ⅰ型）和逆转子间骨折（Ⅱ型）。Ⅰ型又分4亚型，分别是骨折无移位（Ⅰa）、小转子可复位（Ⅰb）、小转子不可复位（Ⅰc）、小转子合并大转子骨折（Ⅰd）。Jensen和Michaelsen对Evans分型进行改良，按照骨折两部分（Ⅰ型）、三部分（Ⅱ型）、四部分（Ⅲ型）分型，Ⅰ型分无移位型（Ⅰa）和移位型（Ⅰb）；Ⅱ型分大转子分离（Ⅱa）和小转子分离（Ⅱb）；Ⅲ型累及大转子和小转子。Boyd-Griffin注意到X线冠状面阅片的局限性，提出冠状面、矢状位、水平面的分型思维，他们认为转子间线矢状位单一骨折为Ⅰ型；矢状位转子间线骨折合并冠状面粉碎骨折为Ⅱ型；小转子水平面的粉碎骨折为Ⅲ型；大于等于两个平面上延伸股骨干近端骨折为Ⅳ型。1990年Muller借鉴转子间骨折分型?t学史采用3亚型9分类的OTA法。该分型可视为Evans分型、Evans-Jensen分型以及Boyd-Griffin分型衍生，以骨折断端三维观更精细提供部位发病的可能，单纯以骨折图像看比较繁琐。但笔者以髂股韧带内侧歧、外侧歧及其配布的损害解释AO骨折分型，感觉容易记忆。A1型是冠状面内收应力致骨折，以转子间线为基础将骨折分3型：A1.1转子间线骨折是双歧止点近端骨折；A1.2转子间线发生骨折线内收并切割大转子是外侧歧及配布损害，A1.3转子间线发生骨折线外展切割小转子是内侧歧损害。A2型是冠状面外展应力致骨折，包括A2.1髂股韧带内侧歧及配布损害不失稳、A2.2髂股韧带内侧歧及配布损伤并部分失稳、A2.3髂股韧带内侧歧及配布损害为主内外侧完全损害并完全失稳。A3型是股骨粗隆轴状位外旋应力致骨折，A3.1髂股韧带内外侧歧止点以远断裂（小转子尖可撕脱）、A3.2从髂股韧带歧间断裂、A3.3髂股韧带内侧歧或骨配布完全断裂。Evans法和Boyd-Griffin法针对X线片结果，缺乏量化标准，主观因素影响太大，没有生物力学因素分析。但骨折不稳定性妨碍骨折复位和骨折再移位的理念对于目前粗隆间骨折的手术治疗仍有指导作用。OTA法能够从三维解剖学三维思维指导临床和评估预后，可以获得相对准确的临床结果，但临床上股骨粗隆间骨折发生多是综合或连续的应力，甚至包含剪切、垂直压缩、分离等，单一的骨折分型难以概括全部骨折分类。而Evans、Evans-Jensen、Boyd-Griffin分型临床常用，简单、可操作性强，是后来骨折分型的基础。但对于不稳定骨折小转子受到波及，内侧弓的完整性被破坏，大转子粉碎、后侧皮质不完整等多种因素均影响着骨折的固定。 3 股骨粗隆间骨折的临床治疗技术
3.1 股骨近端防旋髓内钉体现髋关节微创外科趋势 大部分股骨粗隆间骨折需要住院接受外科手术治疗。医生可以选择多种手术方法治疗粗隆间骨折，但没有一种内固定完全满意针对多种类型的骨折，伤后1年的死亡率仍高达20%，可见治疗粗隆间骨折仍面临多方面的挑战，治疗最重要的是用一种可靠的内固定保证患者迅速地康复。越来越多的学者认为尽早手术治疗并推行髓内固定系统手术内固定，髓内固定系统具有中心性固定、力臂短等生物力学优点，尤其在老年不稳定股骨粗隆间骨折治疗时，因手术操作简单、时间短而占优势，目前改进的PFNA-Ⅱ能够达到治疗该病的复位标准和强度标准，有利于早期自主锻炼，已经成为治疗该类骨折的首选固定方案。
3.2 髓内外固定微创技术 股骨粗隆间骨折微创技术分为两种：第一种钉板系统的微创化。将传统入路切口减小，深层操作主张减少剥离和组织切断，潜行放置固定器材、微创锁定螺钉。陈志刚等称为小切口入路，DHS、LCP、PCCP、倒置LISS属于此类。第二种髓内固定系统。该类手术切口和深层操作与髓外固定不同，强调从臀中肌肌间隙经大粗隆顶点周围进入髓腔，利用髓内钉连接系统经皮锁钉，减少软组织损伤、减少术中出血，对机体内环境干扰、影响较小，术后康复比开放手术更早。减少患者的痛苦和经济负担。王立刚等认为此类微创技术包含了专门设计的髓内钉以及配套工具，更重要的是包含了经验丰富的医术和经历较长的学习曲线，更好的条件是C型臂X线透视经验跟随。γ钉、IMHS、PFN、PFNA-Ⅱ、Gamma3钉、Intertan、CM短重建属于此类。髓内外固定治疗老年股骨粗隆间骨折各具优势，具有明确的适应证选择。张剑锋等认为DHS、PCCP适应于稳定的骨折，王炜等髓内系统内固定更适合骨质疏松的不稳定型骨折和合并症较多的患者，解剖型锁钉板适合骨质疏松的粉碎骨折和逆粗隆间骨折。髓内固定优越性：切口小、住院时间减少、不输血、骨折断端保护、植入物靠近中心、早日功能锻炼、减少伤口不愈合等并发症、住院消费低、医院级别要求低以及物理治疗少、更小的切口和瘢痕、感染率更低、患者近期满意度高。固定技术的发展使积极有效地手术治疗老年髋部骨折成为可能，缩小了手术禁忌证。存在的问题：小切口导致视野欠清，盲目地剥离损伤肌间动脉或粗暴牵拉骨折复位丢失，植入物入点不明确，开口器、导针甚至髓内钉经常穿透股骨干内侧骨皮质，造成隐性出血增加。回避可能发生的问题，片面宣传髓内技术的优势，缺乏骨折术中术后的对照以及远期随访结果，淡化手术适应证选择，忽视个性化面对发病人群。另外老年髋部骨折患者本身合并的内科疾病存在患者残疾和死亡的隐患。创伤和手术应激影响远比年龄因素直接，髋部手术影响患者的睡眠、精神、饮食从而加重其基础疾病，追求单纯微创忽视患者诊疗过程中的心理、生理、精神等方面的微创和无创。
4 股骨粗隆间骨折的研究进展
4.1 股骨粗隆间骨折的内固定方式选择原则 手术内固定方式包括髓外固定和髓内固定，前者适合稳定型骨折，包括传统钉板系统、DHS、DCS、股骨近端解剖型锁定（加压）接骨板、微创内固定系统（LISS倒置使用）以及锁定加压接骨板（LCP）等。滑动加压髓外固定系统主要特点是近侧骨折端沿着固定装置可以滑动来获得骨折继发稳定，实则对骨折端提供静态和动态的加压，如DHS、经皮加压钢板（PCCP）。杨辉等认为其主要是遵循4个原则：张力带原则（骨骼偏心受力）、植入物置入张力侧、植入物能够承受张力、压力侧能够承受压力，最后一点由于直接相关骨折稳定性显得至关重要，也是髓内外固定选择的鉴别点。髓内固定系统位于髓腔内，力臂缩短，股干与头颈间的弯曲力矩小，可有效抗短缩、抗旋转，适于稳定和不稳定的粗隆间骨折。目前髓内钉种类各有优缺点和适应证，建议合理使用。赵进喜认为人工关节用时较长，关节功能恢复好，建议个性化选择手术方式。
4.2 分型治疗和分级治疗 针对骨折分型便于手术适应证的选择，利于交流和比较。同一亚型的骨折可能源于解剖生理、损伤机制、生物力学重复发生，结合患者体质、医院平台数据和科研方法可以产生较为准确的结论，具有说服力。另外同一亚型更能准确地比较不同材料、不同手术方式的优劣。骨折分型由来已久，沿着科学的分型思维继续演进结合新材料、外科新要求、以及时代患者可能获得丰硕成果。邱俊钦等针对A3型转子间骨折证实小切口结合股骨近端髓内钉的优越性。夏青等通过对转子间不稳定四部分骨折选用股骨近端外侧加压型锁定板治疗，证实一种较好的内植物材料选择。对合并症的分级评估可以相对准确地把握患者体质和手术的安全性，是多科协作的基础。陈述祥等通过骨质疏松分级选择股骨粗隆间骨折的内固定材料获得较好的手术效果。孙中?サ?对老年患者进行量化评分将年龄、骨折分型、ASA分级、手术时机、复位指数、患者诉求、期望值、并发症、医生能力统一于术后功能活动需求中。
4.3 整体模式和程序化模式 股骨粗隆间骨折的治疗需要建立手术操作的程序化，科室管理的整体化以及单病种医院管理的流程化模式，以期有效的处理优势病种。髋部骨折患者经常合并多种疾病，围术期需要创伤骨科与多学科医生的共同参与诊疗，包括中医手法正骨技术和中药治疗。早期整体治疗（Early total care，ETC）要求放弃单纯骨折治疗观念。顾杰等应用ETC模式可缩短术前时间、住院时间、术后下地活动时间，减少住院期间并发症，促进患者术后功能恢复。刘粤等应用多学科协作模式较传统模式，可以明显提高老年人的生活质量和髋关节功能恢复，减少术后再骨折并发症的发生。程序化临床流程能够从根本上节约手术时间、降低环节衔接纰漏，减低手术风险，能够从根本上降低病死率、并发症发生率，缩短住院时间。曲振涛等报道肯定医院流程化的效果，提出研究样本的针对性和扩大化深入研究方向。宋远征等认为优化围术期处理流程可有效减轻老年人应激水平，改善生理，早期功能锻炼，获得快速康复。 股骨粗隆间骨折治疗原则是判断骨折稳定性，根据骨折分型、骨质状况及医生自己的技术水平选择合理的治疗方案，微创内固定是主流。目前趋势是分级管理，针对患者和骨折分型进行个性化处理，整体模式和程序化流程是有效的治疗保障。
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（收稿日期：2017-06-22） （本文编辑：张爽）
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