2018全麻下电子支气管镜取儿童支气管异物的临床应用价值
【摘要】 目的：?^察分析全麻下电子支气管镜取儿童支气管异物的临床应用价值。方法：回顾性分析于本院接受治疗的支气管异物患儿40例的临床资料，所选患儿均于气管内插管静脉全身麻醉下经电子支气管镜取出异物，统计电子支气管镜钳取气管支气管异物的成功率，并分析并发症及失败原因。结果：植物性异物在各年龄阶段患儿的异物种类中均分布最广，动物性异物主要分布在幼儿期，化学合成品异物主要分布在幼儿期和学龄前期。异物分布在右侧支气管的有20例（50.00%），分布在左侧支气管的有16例（40.00%），右侧支气管异物数目高于左侧支气管异物数目。所选患儿1例因时间长，肉芽组织堵塞气道，异物藏于肉芽后未能取出；1例因异物过大完全堵塞气道第二天取出，其余患儿均1次手术取出异物，成功率为95.00%（38/40）。16例因异物处肉芽组织钳夹时少量出血，局部予冷盐水及1∶10 000肾上腺素注入后出血均停止，未出现其他并发症。结论：电子支气管镜已成为诊治深部支气管异物的一种有效安全的手段，在全麻下行电子支气管镜，可以降低儿童气管、支气管异物的误诊、漏诊率，手术操作便捷、安全可靠，结合CT技术能快速准确地取出儿童气管、支气管异物，减少患儿术后并发症，避免慢性肺疾患的发生和发展，值得临床应用。http://
【关键词】 全身麻醉； 电子支气管镜； 儿童； 支气管异物； 临床应用价值
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application value of electronic bronchoscope for bronchial foreign bodies in children under general anesthesia.Method：A retrospective analysis of the clinical data of 40 children with bronchial foreign bodies treated in our hospital，all the children were removed by electron bronchoscopy under tracheal intubation and intravenous anesthesia，the success rate of electronic bronchoscopy forceps for tracheobronchial foreign body was analyzed， and the causes of complications and failure were analyzed.Result：Plant foreign bodies are the most widely distributed in all kinds of foreign bodies in children of all ages，animal foreign bodies are mainly distributed in early childhood，the foreign bodies in chemical compounds are mainly distributed in early childhood and early school age.There were 20 cases（50.00%） of foreign bodies distributed in the right bronchus，16 cases （40.00%） distributed in the left bronchus，and the number of foreign bodies in the right bronchus was higher than that in the left bronchial foreign bodies.1 children was selected for the long time，the granulation tissue blocked the airway，and the foreign body could not be taken out after the granulation.1 case was taken out of the airway for second days due to the excessive obstruction of the foreign body，and the rest of the children were taken out of the foreign body in 1 operation，the success rate was 95.00%（38/40）.16 cases were bleeding due to the granulation tissue clamp in the foreign body，and the bleeding stopped after local injection of cold saline and 1∶10 000 adrenaline，and no other complications were found.Conclusion：Electronic bronchoscopy has become a safe and effective means of diagnosis and treatment of bronchial foreign body in deep anesthesia，electronic bronchoscopy，can reduce children's trachea，bronchial foreign bodies misdiagnosed，the misdiagnosis rate，operation is convenient，safe and reliable，combined with CT technology can quickly and accurately remove the children’s trachea，bronchial foreign body，reduce the complications in patients with，avoid the occurrence and development of chronic lung disease，worthy of clinical application. 【Key words】 General anesthesia； Electronic bronchoscopy； Children； Bronchial foreign bodies； Clinical application value
First-author’s address：Ganzhou Maternal and Child Health Hospital，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.030
气管支气管异物是儿童呼吸系统危重症之一，多见于1～2岁婴幼儿，在儿童意外伤害中所占比例达14.7%～50.0%，可导致急性呼吸困难、肺气肿、肺不张、慢性肺部感染、支气管扩张等，严重时可危及生命，快速确诊并取出异物是关键。以往儿童气管支气管异物均在耳鼻喉科硬支气管镜下进行治疗，手术损伤大，并发症多。近年来，支气管镜术被逐渐应用于儿童呼吸系统疾病的诊治中，因电子支气管镜具有患儿易接受、痛苦少、操作安全可靠、便捷等优点，目前已成为清除儿童气管支气管异物的重要工具之一。本研究选取于本院接受治疗的支气管异物患儿进行观察研究，在静脉复合全麻下行电子支气管镜取支气管异物，取得了良好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2016年11月-2017年6月于本院接受治疗的支气管异物患儿的临床资料。纳入标准：所选患儿均有明确异物吸入病史，并经影像学检查提示有支气管异物。排除标准：（1）合并精神、神经疾病；（2）不能配合本研究完成评估结果者；（3）临床资料不完整者；（4）合并心脑血管及造血系统等原发疾病、原发免疫缺陷疾病。按照上述纳入排除标准最后纳入40例患儿，其中男22例，女18例，年龄最小7个月，最大6岁，平均年龄（1.68±0.24）岁，体重为7.68～21.47 kg，平均（13.16±2.17）kg，病程为40 min～4.7年。按照异物性质可分为：硬性支气管异物32例，?性支气管异物8例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 所选患儿入院后完善术前检查，包括胸部影像学、肝肾功能、凝血四项、血型、输血前四项、心电图，选用日本富士能EB-270S（外径4.9 mm）、EB-270P（外径3.8 mm）儿科电子支气管镜，图像处理器EPX-2200通用光源及影像显示系统全程记录。术前常规禁食6 h，术前30 min雾化吸入特布他林雾化液（生产厂家：AstraZeneca AB，批准文号：国药准字H20140108）2.5 mg、静注地塞米松（生产厂家：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020514）5 mg防治喉头水肿。
1.2.2 检查方法 （1）患儿进入手术室后，建立静脉通路，麻醉方案选择吸入七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172）及丙泊酚（生产厂家：Fresenius Kabi AB，批准文号：国药准字J20080023）静脉联合麻醉，用面罩法吸入5%七氟烷2～4 L/min，行麻醉诱导后，保持患儿呼吸道通畅，随后给予丙泊酚2.5 mg/kg，静脉滴注，术中气管插管经口放置于声门前麻醉呼吸机给氧，术中视患儿反应间断追加丙泊酚，吸入七氟烷维持麻醉。（2）查找异物：气管镜经鼻或口腔进入，先检查健侧后检查患侧，依次观察鼻、咽、喉、气管、支气管，确定异物在支气管的位置、形状、局部黏膜红肿情况、与周围组织的关系，并参照胸部X线片或胸部CT所示病变部位重点观察，选择合适异物钳。如病情较急，可直接进入异物所在部位，进行检查。（3）挟持异物：发现异物后，不要立即进行钳取。首先将支气管镜管慢慢靠异物，保持镜口与异物间隔距离在1 cm左右；观察异物形状、位置、周围炎症反应及异物与周围组织间的空隙方位等，以便确定异物钳口挟取异物的方向；术中保持视野清晰，调整支气管镜位置，使异物、异物停留之支气管腔于异物钳口保持在一条直线上，才可钳取异物。（4）取出异物：若手指感觉异物已挟住，可以把异物钳向外拔出。如异物较小，钳子可从支气管镜内顺利通过。如异物较大，异物钳向外拔出会受阻，此时应将异物紧靠支气管镜镜口，随支气管镜一同拔出声门，在经过声门时，应使异物的长轴转成和声门裂平行的位置，避免异物受到过多阻力脱离异物钳。滑落在口腔及时予止血钳夹取，否则再次进入气管重新夹取。已夹取在钳中小异物应先退镜取出，禁止在管腔松开掉落深部气道。带刺要明确与周围关系，避免伤及大血管。（5）取出后检查：确定异物是否完整，并听诊两肺呼吸音是否恢复正常，同时检查是否有异物残留，如有异物残留，应再次插入支气管镜将异物取尽。预防异物变换位置，给予灌洗治疗，清除分泌物及残渣。
1.3 观察指标 麻醉开始至手术结束记录患儿血压（BP）、脉搏（P）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）等生命体征，同时观察支气管异物种类及位置，并记录患儿术后并发症发生情况。
2 结果
2.1 各年龄阶段患儿异物种类的分布情况 按照年龄阶段分为婴儿期（ 3 讨论
儿童气管支气管异物是儿科急症之一，需快速准确诊断并及时取出异物，若是诊断治疗不及时，可导致急性呼吸困难、肺气肿、肺不张、慢性肺部感染、支气管扩张等，可致患儿死亡。气管支气管异物常见于5岁以下的儿童，在儿童意外伤害中所占比例达14.7%～50.0%，特别集中于1～2岁的婴幼儿。因为此年龄阶段的儿童牙齿发育不完全，臼齿未萌出，咀嚼功能差，不能将花生、葵花籽、西瓜籽等硬物完全嚼碎；喉头保护性反射功能不良，咳嗽反射不健全，易将异物吸入气道。同时此年龄阶段的儿童年龄较小，不能确切地表达吸入异物的大小、类型，而深部异物只阻塞叶、段局部，由于肺部易代偿的特性，深部异物易被肺部组织覆盖，临床诊治过程中易造成误诊和漏诊。
有研究结果显示，在324例支气管异物儿童中，有211例分布在小儿右侧支气管，94例分布在小儿左侧支气管，19例分布在小儿气管，右侧支气管分布异物数目明显多于左侧支气管。本研究结果显示，异物分布在右侧支气管的有27例（50.00%），异物分布在左侧支气管的有21例（38.89%），双侧支气管异物有2例（3.70%），气管异物有4例（7.41%），右侧支气管异物数目多于左侧支气管。本研究结果与文献报道结果相似，分析原因可能是与人体支气管的解剖位置有关，小儿右支气管较粗短，异物易进入气管中，而左支气管相对细长，为气管向侧方发出，异物较难进入。
支气管镜检查是诊断和取出支气管异物的主要手段，其可分为硬质支气管镜和电子支气管镜。硬质支气管能保持气道通畅，且操作端能与呼吸机相连，是儿童支气管异物取出常用的支气管镜，但对于小的远端支气管异物或软性支气管异物，硬质支气管镜往往很难有效取出，并且硬质支气管对麻醉要求较高，如果麻醉不够理想，会造成患儿出现喉水肿、喉痉挛、气胸等并发症。相比硬质支气管镜，电子支气管镜具有可弯曲、管径小、光照强等优点，可发现深部异物。同时由于其通过全麻的方式，操作便捷且安全可靠，患儿痛苦少、恢复快，易被患儿和家属接受。随着近年来CT技术的快速发展，多层螺旋CT三维重建技术广泛应用于临床，支气管镜结合了CT技术，不仅可以对深部或细小的异物进行直视，而且还能在灌洗液中查找异物，大大提升诊断和治疗的准确率，避免误诊、漏诊的发生。本次研究结果显示，9例出现SpO2 下降至85%以下，均退镜停止检查，予面罩加压给氧后恢复正常完成手术。1例因?r间长，肉芽组织堵塞气道，异物藏于肉芽后未能取出；1例因异物过大完全堵塞气道第二天取出，手术成功率为95.00%。16例因异物处肉芽组织钳夹时少量出血，局部予冷盐水及1∶10 000肾上腺素注入后出血均停止，未出现其他并发症。
综上所述，在全身麻醉下行电子支气管镜可以降低儿童气管、支气管异物的误诊、漏诊率，结合CT技术可以快速准确地取出儿童气管、支气管异物，减少患儿术后并发症，避免慢性肺疾患的发生和发展，促进其术后快速恢复。
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（收稿日期：2017-08-29） （本文编辑：张爽）
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