2018PPOS方案对不同年龄段卵巢储备功能减退患者IVF―ET结局的探讨
[摘要] 目的 分析高孕酮状态下促排卵（PPOS）方案在不同年龄段的卵巢储备功能减退（DOR）患者体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的治疗效果。 方法 回顾性分析2016年1月～2017年6月在我院行IVF-ET助孕采用PPOS方案的DOR患者共110个周期，按照患者不同年龄分为三组：A组（≤35岁， n=29）、B组（350.05）；促排卵后获卵数、可移植胚胎数、周期取消率差异均无统计学意义（P>0.05），FET周期临床妊娠率分别为A组47.4%，B组25.0%，C组17.2%。A组明显高于B、C两组，B组高于C组，但差异无统计学意义（P>0.05），A组与C组比较差异有统计学意义（P http://[关?I词] 卵泡期；孕激素；年龄；卵巢储备功能减退；体外受精-胚胎移植
[中图分类号] R711 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）33-0009-04
Objective To analyze the therapeutic effect of PPOS regimen under the high progesterone condition on the IVF-ET in the ovarian reserve dysfunction（DOR）patients in different age groups. Methods A total of 110 cycles of DOR patients using IVF-EF to help pregnancy by PPOS program from January 2016 to June 2017 were retrospectively analyzed. The patients were divided into three groups according to their different ages， including group A（≤35 years old， n=29）， group B（35 years old 0.05）. The cycle clinical pregnancy rate of FET was 47.4% in group A， 25.0% in group B and 17.2% in group C， respectively. And the clinical pregnancy rate of FET in group A was significantly higher than that of group B and group C， and the clinical pregnancy rate of FET in group B was higher than that of group C， but the difference was not significant（P>0.05）.There was significant difference between group A and group C（P 1 对象与方法
1.1研究对象
本研究回顾性分析2016年1月～2017年6月在我院接受试管?攵?助孕治疗的不孕患者且符合卵巢低反应（poor ovarian response，POR）诊断的患者，共纳入110个周期，根据不同年龄段分为三组：A组（≤35岁，n=29），B组（35岁0.05），具有可比性。
POR的诊断标准参照2011年欧洲人类胚胎与生殖学会（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）的诊断共识：（1）年龄≥40岁或基础卵泡刺激素（basal follicle-stimulating hormone，bFSH）≥10 mIU/mL或存在其他POR的危险因素；（2）既往IVF周期卵巢低反应，常规方案获卵数≤3个；（3）卵巢储备下降[AFC8 mm的窦卵泡，基础雌二醇（basal estradiol，bE2）10 IU/mL的患者，先口服安宫黄体酮10 mg/d，至FSH降至10 IU/mL以下，即予尿促性素（150～225）IU/d促卵泡发育。当主导卵泡≥18 mm予醋酸曲普瑞林（达必佳，辉凌，德国）0.1 mg及注射用绒促性素针（human chorionic gonadotropin，HCG，2000 IU/支，丽珠制药）2000 IU，34～35 h后经阴道超声引导下取卵。根据男方精液参数进行常规授精或单精子卵胞质内显微注射，常规胚胎培养。
1.3 胚胎移植策略
所有周期均行全胚冷冻，择期行胚胎解冻移植（frozen embryo transfer，FET）。采用激素替代方案：于月经第2～3天检测性激素及卵泡均处于早卵泡期，口服戊酸雌二醇（4～8）mg/d（1 mg/片，补佳乐，拜尔医药，德国），当子宫内膜≥8 mm，予黄体酮针剂（20 mg/支，浙江仙居制药）80 mg/d转化内膜，移植后改为黄体酮60 mg/d或黄体酮阴道缓释凝胶（雪诺酮，默克雪兰诺，德国）黄体支持。FET后14 d常规验血HCG确定生化妊娠，移植后28～30 d B超提示妊娠囊及卵黄囊确定为临床妊娠。
1.4 观察指标
比较三组的bFSH、基础黄体生成素（basal luteinizing hormone，bLH）、bE2、窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）、获卵数、可移植胚胎数及周期取消率、FET周期临床妊娠率。周期取消率=（未获卵周期数+无可移植胚胎周期数）/促排卵周期数×100%；胚胎解冻移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）周期临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%。
1.5 统计学方法
所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数）即M（Q25，Q75）表示，正态分布的计量资料采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料采用Kruskal-Wallis H非参数检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P0.05），具有可比性。见表1。
2.2 三组患者的实验室及临床指标比较
三组患者的获卵数、可移植胚胎数、周期取消率均无统计学差异（P>0.05）。截至2017年8月，FET共68个周期，周期临床妊娠率分别为A组47.4%，B组25.0%，C组17.2%。A组明显高于B、C两组，B组高于C组，但差异无统计学意义（P>0.05），A组与C组比较差异有统计学意义（P35岁超过6个月试孕失败的，应进行快速的不孕检查并接受助孕治疗；>40岁因为生育力已经接近于衰竭阶段，推荐直接IVF-ET助孕治疗。因此，部分人群需通过辅助生育方式助孕。
DOR患者方案的选择非常关键，传统的垂体降调节方案虽然经典、临床妊娠率稳定，但是有着治疗周期长、费用高等缺点，更适宜卵巢储备功能正常的人群。而对于DOR患者来说，降调方案易出现因垂体降调节过深导致的医源性卵巢低反应。DOR促排卵方案常常采用温和刺激、微刺激或者自然周期。近年来，微刺激方案以其周期治疗时间短、费用低廉、并发症少等优点，倍受生殖科医生的关注。其中PPOS方案为此类人群促排提供了新思路，安宫黄体酮是人工合成的孕激素，口服经体内代谢吸收后并不会影响体内孕酮水平的检测，可以有效抑制内源性LH峰。随着玻璃化冷冻技术日益成熟，为PPOS的广泛应用提供了保障。 PPOS方案的基础是卵泡发育波，有研究对50名女性定期超声卵泡监测发现一个月经周期卵泡生长存在2～3个卵泡发育波，大部分女性一个周期仅一个成熟卵泡发育，因为发生在卵泡发育波的早中期会出现排卵，而黄体期则不出现排卵现象。卵泡发育节奏是相对独立的，而不是连续的过程。早期动物实验表明雌激素诱导的LH峰在垂体水平，而孕酮抑制LH峰的作用部位位于下丘脑。基于以上基础，才有了黄体期促排的诞生。黄体期促排是利用内源性孕酮抑制LH峰的出现，虽然卵泡暴露在高孕酮状态下生长，依然可以获得高质量的卵母细胞。在同一月经周期进行两次促排卵以期获得更好的胚胎改善妊娠结局，该研究显示69.8%的患者至少获得一个整倍体囊胚。由于雌激素的双重反馈作用，PPOS方案则是早卵泡期雌激素尚未上升之前补充外源性孕酮来抑制LH峰。
PPOS方案的应用彻底改变了传统的垂体降调节抑制早发内源性LH峰的理念，该方案主要用于高龄、DOR患者可以增加获卵数、降低周期取消率、减轻患者的经济负担；可利用胚胎率高于常规方案或微刺激组。该方案应用于不同年龄段的DOR相关研究尚少。本研究回顾性分析了该方案应用于DOR患者的不同年龄段的获卵数、可移植胚胎数、周期取消率等均无显著差异（P>0.05），而FET周期临床妊娠率随着年龄的增加而下降，但差异无统计学意义（P>0.05），本文考虑与样本量较小有关。三组患者中，35岁以下患者，即使卵巢储备功能下降，依然有较高的临床妊娠率（47.4%），高于其他两组（B组25.0%；C组17.2%），与C组比较有统计学差异（P参考文献]
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（收稿日期：2017-09-19）
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