2018自攻型微螺钉支抗远移下颌牙弓的临床研究
[摘要]目的：探讨应用自攻型微螺钉支抗远中移动下颌牙弓的临床效果。方法：选择50例仅下颌第三磨牙拔除或缺失、需要远中移动下颌牙弓的成年患者，在下颌磨牙后区或颊棚区植入自攻型微螺钉，以其为支抗远中移动下颌牙弓。通过临床评价、X线头影测量分析，比较治疗前后下颌第一磨牙、中切牙矢状向以及牙合平面、下颌平面的变化情况。结果：所有病例治疗后均达到预期效果，达到正常前牙覆牙合、覆盖及良好后牙尖窝关系。微螺钉治疗过程中均保持稳定。治疗前后X线头影测量分析显示下颌第一磨牙及中切牙分别平均远中移动（3.55±0.25）mm、（3.45±0.11）mm（P0.05）。结论：自攻型微螺钉能发挥强支抗作用，可有效地同步远中移动下颌牙弓。http://
[关键词]自攻型微螺钉；支抗；远中移动；下颌牙弓；正畸矫治
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）09-0080-04
Clinical Study on Distalizing Mandibular Dentition with the Anchorage of Self-drilling Microscrew Implants
LUO Xiao-an1， ZHENG Xiao-dan2，WANG Zhi-jun1，SHI Jian-lu1
（1.Department of Orthodontic，Xiamen Stomatological Hospital，Xiamen 361003，Fujian，China；2.Xiamen Medical University，Xiamen 361008， Fujian，China）
Abstract： Objective To evaluate the efficiency of distalizingmandibular dentition with theanchorage of self-drilling microscrew implants. Methods The study comprised 50 adult patients were treated by distalization of mandibular dentition using microimplant anchorage and without extraction of the premolars or other teeth except the third molars.The self-drilling microscrew implants were embedded in bilateralmandibular retromolar tubercle or buccal shelf area. Clinical evaluation were used. Lateral cephalograms of the dental and skeletalchanges in the sagittal and vertical planes were measured and analyzed by statistics before and after treatment. Results All patients achieved the desired purpose.All microscrews remained stable. Mandibular dentition were retracted greatly.The mandibular firstmolar were distalized by （3.55±0.25）mm，（3.45±0.11）mm with statistical significance（P0.05）. There was no statistically significant change in OP-FH，MP-FH（P>0.05） . Conclusion Self-drilling microscrews could provide absolute anchorage control to distalize mandibular fulldentitionsimultaneously and effectively.
Key words： self-drilled microscrew implant； anchorage； distalization； mandibular dentition； orthodontics
在正畸?R床上，有些前牙反牙合或下前牙唇倾病例可常规通过拔除前磨牙矫治来内收下前牙，但随着种植支抗技术的发展，也有一些病例可应用自攻型微螺钉支抗远中移动下颌牙弓，目前已逐渐成为一种新的治疗方法。本研究拟通过CBCT检查及Dolphin11.5软件分析，测量矫治前后软硬组织三维变化，并对矫治前后各测量项目进行配对t检验，观察牙颌变化，探索牙齿移动特点，对应用自攻型微螺钉支抗同步一次性远移下颌牙弓的临床效果进行探讨，现报道如下。 1 资料和方法
1.1 资料：选取2006年1月-2015年12月在厦门市口腔医院正畸科就诊的50例成年患者为研究对象，其中男15例，女35例，年龄20～27岁，平均年龄（21.4±1.1）岁。病例纳入标准：①首次正畸治疗；②口腔卫生良好；③无明显骨性畸形；④牙列拥挤度Ⅰ°～Ⅱ°；⑤牙列完整；⑥下颌第三磨牙拔除或缺失、需要远中移动下颌牙弓。应用直丝矫治技术矫治（0.022×0.028英寸系统直丝弓矫治器），以自攻型微螺钉种植体（规格2.0×12mm，亚太医疗器材科技股份有限公司）作为支抗同步整体远中移动下颌牙弓。
1.2 方法
1.2.1 主要矫治过程：在矫治早期即行自攻型微螺钉植入术。术前拍摄全景片、正位片或CBCT，检查下颌磨牙后区、下颌升支前缘处或颊棚区骨质厚度及其与后牙牙根、下颌管毗邻情况，以确定微螺钉植入的最佳位置和角度。局麻下直接用专用螺刀将微螺钉旋入合适的区域，植入后即可利用微螺钉对尖牙行向后结扎。待牙列排齐整平后再加以适度正转矩的具备个体弓形的0.019英寸×0.025英寸（0.46mm×0.64mm）平直不锈钢方丝作为稳定和引导弓丝滑动法远中移动下颌牙弓，每侧力值300～400g。每6周复诊1次，直至获得足够排齐前牙所需的间隙，此过程时间为4～8个月。
1.2.2 X线测量分析比较：结合曲面断层片、根尖片、CT及模型分析，以眼耳平面为基准平面，由同一医师对矫治前、后头颅定位侧位片在专用软件上进行角度和线距测量分析，所有指标均测量3次求其平均值进行矫治前后比较。线距测量主要是由蝶鞍中心点和所要测量的各标志点向眼耳平面作垂线，测量各标志点垂足与蝶鞍点垂足之间距离（参考Wylie分析法）。测量指标如下：①下颌中切牙切缘点垂足与蝶鞍中心点垂足间之距离（L1-S）；②下颌第一磨牙近中颊尖点垂足与蝶鞍中心点垂足间之距离（L6-S）；③下颌中切牙切缘点和根尖点连线与眼耳平面前下交角（L1-FH）；④下颌第一磨牙近中颊尖点和近中颊根尖点连线与眼耳平面前下交角（L6-FH）；⑤牙合平面与眼耳平面交角（OP-FH）；⑥下颌平面与眼耳平面交角（MP-FH）。
1.2.3 统计学处理：使用SPSS17.0统计软件进行数据分析，各项测量指标数据用均数±标准差（x?±s）表示，差异显著性采用配对t检验，P0.05）。
3 典型病例
黄某，男，19?q，主诉“地包天”要求矫正。临床检查：正面观左右基本对称；侧面观上颌轻度后缩，下颌轻度前突；恒牙牙合，双侧尖牙及磨牙均为近中关系，上下牙列轻度拥挤，前牙开牙合，多数前牙及后牙反牙合；骨性Ⅲ类错牙合，轻度高角面型；双颞下颌关节未见明显异常。诊断：Angle?s：Ⅲ；Mao?s：Ⅰ1+Ⅱ1+Ⅲ2+Ⅳ2。治疗过程：拔除下颌2个第三磨牙，采用直丝矫治技术，于下颌双侧磨牙后区、下颌升支前缘处（因该患者颊棚区骨质较薄，故选择上述区域，见图2～3）植入微螺钉种植体各一枚，以其为支抗镍钛拉簧牵引远移下颌牙弓。矫治结束后上下牙列排齐，前牙覆牙合覆盖正常，尖牙及磨牙关系中性，后牙尖窝锁结关系良好，侧貌明显改善。总疗程18个月，矫治后用Hawlay氏保持器保持（见图1～5）。
4 讨论
在正畸治疗中，下颌牙弓远移是矫治下前牙唇倾或前牙反牙合的一种方法，而成功的下颌牙弓远移又需要稳固的强支抗。强支抗远移下颌牙弓有口外弓、J钩等多种方法，但体积小巧、植入灵活、依从性小的自攻型微螺钉种植体支抗则不失为一种新的选择。
4.1 微螺钉种植体植入手术：初始稳定性对微螺钉种植体的稳固支抗力有重要甚至决定性的影响，因此，成功的微螺钉植入术非常重要。术前检查至关重要，尤其是拍摄CBCT，有助于正确评估微螺钉植入区骨质厚度以及植入术最佳路径。下颌磨牙后区或颊棚区骨质坚硬致密，而且较厚，微螺钉骨内深度4mm左右即可与周围骨质机械锁合紧密，从而获得良好的固位力及支抗力。而且重要的是植入的微螺钉与毗邻牙根、下颌管有足够的安全距离，也不妨碍牙弓远中移动，不干扰咬合，植入手术安全。因此，本研究选择这些区域作为微螺钉植入区 。
本研究采取自攻植入方式，局麻下不切开牙龈或黏骨膜，直接将微螺钉旋入上述区域，如此好处就是出血较少，术野清晰，手术可以又快又好地完成，也减轻因出血较多给患者带来的不适及不安感。此外，由于这些区域骨质较硬，手术旋入应当把握节奏、手感、方向，切忌急切暴力、随意反复改变方向，以免微螺钉折断或植入后松动。本研究所有微螺钉均无松动、脱落，究其原因之一正是遵循上述原则 。
4.2 微螺钉支抗施力方式：上述植入区有较厚的软组织，微螺钉位置较深，其头部易被增生的软组织包埋，更易出现软组织肿胀及炎症等问题，因此，微螺钉植入后应在其头部制作一圆形牵引环暴露于口腔内，再在其上连接弹力部件加力远移下颌牙弓，即封闭式加力法。注意牵引环结扎头必须弯折隐蔽，注意弹力部件走行方向，以免压迫牙龈组织，引发炎症反应。
微螺钉植入后即刻加载，可以缩短疗程，但要把握最适载荷值，这样既能远移牙弓，又能保持微螺钉稳固。本研究在早期排齐整平阶段即抓住一切尽可能的机会，把握好矫治力与弓丝的协调关系，掌控弓形、转矩、牙齿移动方式，在镍钛弓丝阶段尤其是镍钛方丝阶段，即可加力，所使用的力值可达500g，微螺钉在将下颌牙弓作为一整体移向在远中过程中依然保持稳定。 注意牵引力方向，尽可能增加水平向分力，减小垂直向分力，最大限度发挥远中移动下颌牙弓的作用。因此，在本研究中，以较粗较硬的不锈钢丝作为稳定和引导弓丝，在微螺钉牵引环与尖牙远中弓丝上的牵引钩放置镍钛拉簧，如此形成一个更接近水平方向的力，以整体远中移动下颌牙弓。为避免后牙颊倾，后牙开牙合，甚或下颌平面角开大，必要时在弓丝上预置适当的负转矩，或者把弓丝后牙段适当缩窄一些，或者在第一磨牙之间放置舌弓。正如本研究结果显示，下颌第一磨牙、中切牙分别平均远中移动（3.55±0.25）mm、（3.45±0.11）mm（P0.05），说明微螺钉提供了绝对强支抗，下颌牙弓作为一个整体远中移动，提高疗效，缩短疗程。
4.3 微螺钉支抗远移牙弓适应证选择：上下牙列咬合是呈楔形的，又有一个向前的动力平衡，远移下颌牙弓似乎有点“逆水行舟”，逆势而行，因此选择好适应证尤为关键。其中，必须考虑的因素有牙列状况、后牙区间隙、三维骨面生长型、生长发育期等。对于第一磨牙严重损害无法保留、严重双颌前突、下颌发育不足、后牙区间隙不足、高角病例等不是远移下颌牙弓的适应证。本研究病例治疗前后牙合平面、下颌平面角没有明显变化（P>0.05），提示采用微螺钉远移下颌牙弓不会对骨骼垂直向生长产生显著影响。成人患者生长发育已经完成，牙弓后段可利用间隙已无增龄性变化，这就提示若不拔除第三磨牙，远中移动下颌牙弓的潜力很小。拔除第三磨牙，尤其是第三磨牙本身过小畸形、阻生等情况，符合口颌系统生理性自然状态，免得牙弓天然连续性缺失。为了有利于疗效稳定，下颌牙弓远移也要适度考虑“矫枉过正”。本研究提示，通过拔除第三磨牙提供牙弓后段间隙，利用微螺钉种植体支抗远中移动下颌牙弓，可以矫治前牙反牙合或下前牙唇?A，同时确保牙列的完整性和功能的稳定性。
综上所述，把握好适应证，自攻型微螺钉作为一种简便、稳定、高效的支抗可有效同步远中移动下颌牙弓，可用于前牙反牙合或下前牙唇倾的矫治。
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[收稿日期]2017-06-29 [修回日期]2017-08-03
?辑/李阳利
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