2018改良二期法耳廓再造术在耳甲腔型小耳畸形中的应用
[摘要]目的：探讨改良二期法耳廓再造术在耳甲腔型小耳畸形中的临床应用效果。方法：2011年1月至2015年9月，本院收治先天性耳甲腔型小耳畸形患者30例，一期手术行耳甲腔型小耳畸形残耳软骨的部分切除，皮下组织蒂皮瓣成形及耳垂的转位；并切取肋软骨行三维立体耳廓软骨支架雕刻成形。二期行颅耳角成形术。结果：本组共30例，一期耳廓成形术后，1例皮瓣部分坏死，经及时修复后治愈，无感染及耳廓软骨支架吸收变形；二期颅耳角成形术后，2例皮片部分坏死，经积极换药后创面愈合。术后随访1年7个月～6年，均取得了良好的手术效果，再造耳廓的形态、大小、位置及角度均与健耳相似，外形逼真，再造耳廓轮廓清晰，竖立稳定。结论：改良二期法耳廓再造术修复耳甲腔型小耳畸形，并发症少，操作简单，周期短，效果好。http://
[关键词]耳廓再造；小耳畸形；耳甲腔型；肋软骨
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）09-0006-03
The Application of Modified Two-stage Auricle Reconstructionin
Concha-type Microtia
WANG Jiang-yun，CHEN Chun-li，YANG Lin-lin，SI Jiang-yong，YANG Qiong-nan，ZHANG Zhi-feng
（Department of Otorhinolarnygology Head and Neck Surgery，the Third People’s Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450000，Henan，China）
Abstract： Objective To explore the clinical application of modified two-stage auricle reconstruction in concha-type microtia. Methods From January 2011 to September 2015， 30 patients with congenital concha-type microtia were treated in our hospital. The first stage involved the partial of the residual auricle cartilage resection， subcutaneous tissue pedicle flap forming and the earlobe transposition， the costal cartilage was carved into three-dimensional cartilage framework. The second stage was the ear elevation operation. Results There were 30 cases in this group， after one stage of auricle plasty， 1 cases had partial necrosis of the flap and were cured after the repair in time. There was no infection and resorption of the auricle cartilage scaffold. After two cranial ear angle plasty， 2 cases had partial necrosis of the skin， and the wound healed after the change of dressing. All the patients were followed up for 1 years and 7 months to 6 years. Good surgical results were achieved. The shape， size， position and angle of the reconstructed auricle were similar to those of the healthy ear. The shape of the reconstructed auricle was clear， and the stability of the auricle was stable. Conclusion This method has good effect， short cycle， simple operation and few complications.
Key words： auricle reconstruction； microtia； concha-type； cartilago costalis
Nagata按??耳的结构和手术方法的不同将小耳畸形分为耳垂型、小耳甲腔型和耳甲腔型小耳畸形。笔者在临床实践中发现耳垂型和小耳甲腔型小耳畸形的患者发际线较低，乳突区可利用的无毛发皮肤相对较少，更加适合扩张器法耳廓再造术，而耳甲腔型小耳畸形患者的发际线基本正常，且可利用的皮肤和软骨较多，更加适合Nagata法二期耳廓再造术。2011年1月至2015年9月，笔者科室采用二期法耳廓再造术对30例先天性耳甲腔型小耳畸形患者实施自体肋软骨全耳廓再造手术，在原手术方法的基础上进行了改良， 经1年7个月～6年的随访，该手术方法周期短，并发症少，疗效满意，形态逼真。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组共30例，男20例，女10例，年龄5～25岁，平均年龄7.5岁，其中右耳畸形19例，左耳11例，均为先天性耳甲腔型小耳畸形，乳突区皮肤正常，无耳部手术史及外伤史。 1.2 手术方法：所有患者均采用全身麻醉，手术分二期完成。
1.2.1 一期手术：手术分两组同时进行，一组行残耳软骨的部分切除，皮下组织蒂皮瓣成形及耳垂转位；另一组切取肋软骨，行三维立体耳廓软骨支架雕刻成形。
1.2.1.1 残耳软骨的部分切除，皮下组织蒂皮瓣成形及耳垂的转位：①按术前用X线片制作的模板标记出再造耳廓的位置及皮下剥离范围，同时按照Nagata法于残耳背面及乳突区设计“W”形切口线，向前经残耳的耳轮、耳舟及对耳轮达耳甲腔，见图1～2；②5%利多卡因（内含1/20万的肾上腺素）行术区浸润麻醉；③沿设计线切开皮肤达皮下层，于皮下层小心剥离，注意保留真皮下血管网的完整，剥离范围根据乳突区皮肤的松紧情况应比拟再造耳廓多出约1.5～2.0cm；④紧贴软骨膜切除畸形的残耳软骨，完整保留对耳屏、耳甲腔底壁的软骨，同时注意保留“W”切口中央的蒂部；⑤切除畸形的残耳软骨后，对耳屏及耳垂即可向后转位于正常位置，同时于对耳屏背面皮下紧贴软骨膜进行剥离达耳垂，以容纳再造耳廓的下部。
1.2.1.2 三维立体耳廓软骨支架雕刻成形：术中根据肋软骨的形状和厚度，决定耳廓软骨支架的雕刻方法。一般切取患耳对侧胸部第6、7、8肋软骨。如果肋软骨发育较差，还需切取第9肋软骨，同时将第6、7肋软骨整体雕刻形成底板，第8肋软骨形成耳轮及耳轮脚，第9肋软骨雕刻成“Y”形，用于形成对耳轮及其上、下脚。如果肋软骨发育较宽大，则采用分段雕刻法，将第7肋软骨雕刻成底板，第8肋软骨自中间劈开，形成耳轮、耳轮脚，剩余部分可用于形成对耳轮上、下脚，同时加深耳甲腔。将上述肋软骨块用细钢丝妥善固定。见图3～5。将雕刻剩余的肋软骨块“寄养”于胸部皮下，以备二期手术颅耳角成形时使用。
1.2.1.3 耳廓软骨支架的置入和耳廓成形：将雕刻成形的耳廓软骨支架下段插入对耳屏背面的腔隙，向下达耳垂，并注意使其与对耳屏衔接处过渡自然、流畅。耳廓软骨支架的上方置入到切除畸形残耳软骨后的皮下及乳突区皮下。于耳廓软骨支架的背面经三角窝和舟状窝置入负压引流管一根，自耳垂后方引出，连接于20ml注射器形成的负压装置。注意术区的严密止血，5-0可吸收线缝合皮下，6-0单丝尼龙线缝合皮肤，以防漏气，影响再造耳廓的外形。回抽20ml注射器后可见皮肤紧密贴附于耳廓软骨支架，轮廓清晰可见。见图6。术后根据负压引流管内引流液的颜色和引流量去除引流装置，一般术后5d拔除负压引流管。
1.2.2 二期手术：一期术后4～6个月，再造耳廓基本稳定，皮肤与耳廓软骨支架贴合紧密，可行二期手术―颅耳角成形术。①于再造耳廓的耳轮上方及后方约5mm处皮肤与发际线交界处切开皮肤达皮下，于皮下向前剥离至再造耳廓的背面与耳甲腔后壁相对应处；②于切口的后上方做一头皮内的纵行切口，长约2.5cm，切开头皮达毛囊根部，紧贴毛囊根部进行剥离，切取形成蒂位于前方的耳后筋膜瓣，见图7；③于胸部原肋软骨切取处设计一约3.5cm×8.0cm的梭形切口，切开皮肤切取全厚皮片并将其修剪成中厚皮片备用，同时取出一期手术时寄养于胸部皮下的肋软骨碎块，分层间断缝合胸部切口；④将肋软骨碎块拼接形成一新月形软骨块，细钢丝固定，其长度与耳甲腔后壁相当，宽约6.0mm，高度由健侧耳廓的颅耳角决定，高约1.0～1.5cm，见图8；⑤将新月形软骨块妥善固定于再造耳廓的背面，耳后筋膜瓣覆盖新月形软骨块及耳廓背面，并与耳轮处缝合固定；⑥将头皮向乳突区推移并与深部软组织固定，以缩小乳突区创面，中厚皮片移植覆盖乳突区及再造耳廓背面，缝线打包法固定。术后10d拆线。
2 结果
本组30例，一期耳廓成形术后，并发皮瓣部分坏死1例，经及时局部换药后清除坏死组织，并行颞浅筋膜瓣+中厚皮片移植修复后治愈，无感染及耳廓软骨支架吸收变形；二期颅耳角成形术后，皮片部分坏死2例，经积极换药后创面愈合。术后随访1年7个月～6年，均取得了良好的手术效果，再造耳廓的形态、大小、位置及角度均与健耳相似，外形逼真，亚结构显示清晰。见图9。
3 讨论
3.1 耳甲腔型小耳畸形耳廓再造术式的选择：先天性小耳畸形的手术方法主要有皮肤软组织扩张器法和在Tanzer方法的基础上发展起来的Brent法和Nagata二期法。皮肤软组织扩张器法耳廓再造术可以较好的解决发际线较低，乳突区无毛发皮肤量不足的问题，而且经过扩张的皮肤变得更薄，使得再造耳廓的轮廓更加清晰，但是该方法往往需要三期手术才能完成，治疗周期相对较长，费用较高，同时皮肤软组织扩张期增加了皮肤破溃的风险。耳甲腔型小耳畸形的患者发际线一般是正常的，且无毛法皮肤区域较富裕，无需行皮肤软组织扩张器置入术，手术二期即可完成。
3.2 残耳软骨的处理：既往对于小耳畸形的残耳软骨建议紧贴软骨膜?M量彻底的切除，以方便再造耳廓的塑形，对于耳甲腔型小耳畸形的残余软骨应将软骨剥离达外耳道口后切除，以使再造耳廓与残耳的衔接过渡更加自然。在临床实践中发现将残耳软骨完全切除后再造耳廓的耳轮脚容易下陷，影响其轮廓的显现，为了增加耳轮脚的显现往往需要在耳甲艇增加一块软骨，这样势必会增加肋软骨的切取量。笔者手术时完整保留对耳屏、耳甲腔底壁的软骨，可以很好的解决耳轮脚显示不清，重新塑造对耳屏时所需肋软骨的用量明显减少。需要注意的是耳廓软骨支架构建时其下部与对耳屏平面的衔接部需要适当的削低，或者将对耳屏平面的残余软骨修剪成斜面即可使其过度自然。
3.3 耳廓软骨支架的个性化雕刻：耳廓软骨支架的雕刻方法较多，但总体可分为整体雕刻法和分段雕刻法，而且每位学者对各自的雕刻方法均有详细地介绍。笔者认为应根据患者的年龄，肋软骨的发育情况、形状、宽窄、厚薄来决定肋软骨的采集数量及耳廓软骨支架的雕刻方法。必要时可做肋软骨的CT三维重建，以了解肋软骨的形状及有无钙化，可以为术前提供很好的参考依据。雕刻时在耳廓软骨支架的背面增加一块肋软骨，可以更好的显示耳甲腔的深度。固定耳廓软骨支架的钢丝均位于其背面或埋藏于软骨的间隙内，以防术后钢丝外露。 [参考文献]
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[收稿日期]2017-04-10 [修回日期]2017-08-10
编辑/张惠娟
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