2018健侧颏下岛状瓣修复患侧口腔颌面部缺损的临床研究
[摘要]目的：评价健侧颏下岛状瓣修复患侧口腔颌面部缺损的可行性。方法：用健侧颏下岛状瓣修复12例口腔颌面部恶性肿瘤切除术后患侧组织缺损，其中男7例，女5例，年龄28～78岁；舌鳞癌7例，口底鳞癌5例。结果：12例肌皮瓣全部存活，口腔颌面部功能恢复良好，供区瘢痕隐蔽。术后12个月随访，健侧及患侧颈部均未发现淋巴结转移。结论：健侧颏下岛状瓣是修复患侧口腔颌面部缺损的理想修复材料。http://
[关键词]口腔癌术后；同期修复；颏下岛状皮瓣；肿瘤；缺损
[中图分类号]R139.81 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2017）09-0058-02
On the Application of Contralaterai Primary Tumor Submental Island Flap to Reconstructing Oral and Maxillofacial Defect
XIN Jiang-bo1， CHEN Wei-ling2，LI Dong-zhen1，HAO Jin1，ZHAO Jing-hua1
（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Eye Infirmary， Xingtai 054001， Hebei， China；2.Dpartment of Head and Neck Surgery， First Hospital of Xingtai， Xingtai 054001， Hebei， China）
Abstract： Objective To investigate the application of contralateral submental island flap in reconstruction of the postoperative oral and maxillofacial defect. Methods 12 cases performed tongues or mouth floor tumor resection were reconstructed with contralateral submental island flap， including seven males and five females. Patients’ age is between 28 and 78. Seven cases are squamous cell carcinoma of tongue and five cases are squamous cell carcinoma of the floor of mouth. Results All flaps survived post operations with minor scars in the donor sites， satisfied functions and appearances. After 12 months follow-up， no lymph node metastasis was found in both sides of neck. Conclusion Contralateral submental island flap is an reliable option for repairing tongue and mouth floor defects after primary tumor resection.
Key words： postoperative oral cancer；primary reconstruction； submental island flap； tumor； postoperative defect
1993年，Martin等提出了?W下岛状瓣，并广泛用于口腔颌面部等软组织缺损的修复。但舌癌及口底癌常转移到同侧颌下区淋巴结，如果用同侧颏下岛状瓣修复恶性肿瘤切除所致舌部及口底缺损，可能会影响颈淋巴结清扫效果，容易增加肿瘤复发几率。健侧颏下岛状瓣修复患侧口腔颌面部缺损，国内外报道不多。2012年1月-2013年12月，笔者采用原发灶对侧颏下岛状瓣修复患侧口腔颌面部恶性肿瘤切除术后软组织缺损患者12例，效果良好，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：选取2012年1月-2013年12月笔者医院口腔颌面外科采用健侧颏下岛状瓣修复患侧口腔颌面部缺损12例患者为研究对象，其中男7例，女5例，年龄28～78岁；舌鳞癌7例、口底鳞癌5例。舌鳞癌患者中4例瘤体位于舌中1/3侧缘，2例瘤体位于舌根，1例位于舌前三分之一侧缘；口底癌5例，后界均位于第二磨牙之前，最前界至舌下肉阜。术前临床分期除1例为T2N1M0，其余病例均为T2N0M0。术后1例患者病理结果证实有患侧颌下淋巴结转移，其余患者颈部淋巴结无转移。
1.2 治疗方法：所有患者均于肿瘤边缘外安全范围内1.Ocm切除肿瘤，患侧行功能性颈淋巴结清扫术，清扫淋巴结及切除肿瘤标本行病理检查。制备健侧颏下岛状瓣修复患侧肿瘤切除后遗留的软组织缺损，缺损面积最大5cm×6cm，最小缺损面积4cm×4cm。
1.3 健侧颏下岛状皮瓣制备：按照患侧软组织缺损面积设计皮瓣大小，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，保护好健侧的面神经下颌缘支。于咬肌前缘与下颌骨下缘交界处分支颏下动静脉及解剖游离面动静脉，将健侧二腹肌前腹连同整个组织瓣一并掀起，摘除健侧的颌下腺，将颏下动静脉血管蒂充分游离，结扎面动脉及面静脉远心端，完成健侧颏下岛状肌皮瓣的制备。将皮瓣转移至患侧组织缺损受区创面缝合，颏下遗留的创面直接拉拢缝合。根据缺损面积制备皮瓣，皮瓣面积最大约5cm×6cm。 2 结果
健侧颏下岛状皮瓣全部成活。缺损区域皮瓣移植后外观满意、口腔颌面部功能恢复良好，供区瘢痕隐蔽。经术后12个月随访，健侧及患侧颈部均未发现淋巴结转移。典型病例照片见图1。
3 讨论
口腔颌面部恶性肿瘤，因发病部位位于颌面部，手术治疗会给患者容貌带来巨大影响，术前明确诊断尤为重要，为手术计划的制定提供理论依据，组织病理学活检是诊断癌前病变和癌症的金标准，本组病例术前均有病理切片明确诊断。口腔颌面部恶性肿瘤切除术后患者出现不同程度软组织缺损，影响口腔颌面部功能及面部美观，需进行局部组织修复弥补。如：采取游离组织皮瓣移植修复，需开放第二手术区，手术时间较长且创伤较大，对血管吻合技术要求较高，不利于基层医院开展。
颏下岛状皮瓣为带血管蒂邻位软组织肌皮瓣，皮瓣设计依据软组织缺损范围，于颏下区制备。此瓣的解剖结构比较恒定，皮瓣制备技术也较成熟，用其修复颌面部中下2/3的皮肤软组织缺损、下咽缺损、口腔缺损、食道狭窄及缺损均可取得良好的功能及美容效果。颏下岛状皮瓣位于颈上部区域，主要营养血管为颏下动、静脉。皮瓣解剖学层次包括皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层及深面的脂肪组织。皮瓣的主要供血动脉为颏下动脉，颏下动脉是面动脉的恒定分支。面动脉在舌骨大角平面进入颌下三角，经颌下腺深面或腺体内斜向前方。颏下岛状瓣的静脉回流主要为颏下动脉的伴行静脉，颏下动脉有较为恒定的伴行静脉汇入面静脉，为皮瓣静脉回流提供解剖基础。
制约患侧颏下岛状瓣应用的原因主要为颈部淋巴结的转移可能性。颏下岛状瓣术中为保护颏下动脉血管蒂，常需附带二腹肌前腹，而二腹肌与下颌骨下缘夹角处淋巴结易被包裹在岛状瓣中。口底区及舌后部癌症常转移到颌下淋巴结，舌前部、唇恶性肿瘤的患者常发生颏下淋巴结转移，一般认为在采用同侧颏下岛状皮瓣时应尽量选择颈淋巴结阴性的病例。莫立根主张颏下岛状瓣的使用应以保证颈淋巴结清扫的彻底性为前提，术前检查有颏下或颌下淋巴结转移时不宜采用该瓣，术中发现淋巴结外侵或可能影响皮瓣的血运时也应主动放弃。目前，判断颈淋巴结是否转移的方法主要依靠手术医生的临床经验及冰冻病理检查，两种方法均可能出现误差，如在基层医院，病理科条件相对较差或手术医生临床经验相对不足，更加增加了淋巴结转移复发的可能性，从而对患者的愈后带来严重隐患，增加肿瘤复发的几率。腺体恶性肿瘤比较特殊，吴跃煌等认为涎腺来源的肿瘤淋巴结转移相对较少，小的淋巴结转移仍可使用颏下岛状皮瓣，但术后必须追加放疗以减少淋巴结转移复发的几率。应用健侧颏下岛状瓣可避免此类问题的发生，患侧口腔颌面部恶性肿瘤转移到对侧颈部淋巴结的可能性较小，应用健侧颏下岛状瓣无需考虑患侧血管情况，患侧的颈淋巴结可以得到彻底清扫，从而减小颈淋巴结转移复发的几率。
笔者认为健侧颏下岛状瓣的适应证主要为以下几点：①患侧口底癌及舌癌病程时间久，怀疑有淋巴结转移的可能；②颈部MRI或临床检查发现患侧颈部有确切淋巴结转移；③患者年龄偏大，体质较弱，难以耐受血管化游离皮瓣移植修复；④合并糖尿病及血管动脉粥样硬化，血管吻合易发危象。健侧颏下岛状瓣的应用具有一定局限性，表现在以下部分：与患侧颏下岛状瓣相比较，修复患侧软组织缺损的难度在于颏下岛状瓣血管蒂的长度。部分口底区及舌部癌症患侧软组织缺损区域偏向舌根方向，需要健侧颏下岛状瓣的血管蒂具备一定长度，否则会出现皮瓣难以覆盖整个软组织缺损区域，或出现血管蒂紧张，影响血流循环。增加血管蒂长度的方法有充分游离血管蒂，分离面部血管远端达颏下动脉起点，以增加颏下动脉的长度。也可以分离颏下静脉或面总静脉，将之切断吻合到邻近受区的适宜静脉。如有必要，可切断颏下动静脉，制备血管化游离颏下岛状瓣，吻合到患侧适宜动静脉，以修复软组织缺损。
综上所述，健侧颏下岛状瓣具有解剖结构较恒定、制备简单、成活率高，组织量丰富、易进行功能锻炼及供区瘢痕隐蔽等优点，尤其适用于患?闰⑾禄蝌は掠锌梢闪馨徒嶙?移的恶性肿瘤切除后软组织缺损修复，在很大程度上减小了颈部淋巴结转移复发的几率，值得在临床应用中广泛推广。
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[收稿日期]2017-06-09 [修回日期]2017-08-16
编辑/李阳利
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