2018眼轮匝肌瓣联合自体脂肪填充矫治上睑凹陷效果观察
[摘要]目的：观察眼轮匝肌瓣联合自体脂肪填充治疗上睑凹陷的效果。方法：自2012年以来，对22例上睑凹陷患者采用眼轮匝肌瓣联合自体脂肪填充的方法进行治疗。结果：本组22例患者，除1例上睑凹陷纠正不足行第二次脂肪移植注射外，其余患者自觉效果满意。结论：采用眼轮匝肌瓣联合自体脂肪填充是治疗治疗上睑凹陷的有效方法。http://
[关键词]上睑凹陷；眼轮匝肌瓣；自体脂肪；移植；填充
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）09-0004-02
Correction of Sunken Upper Eyelid with Orbicularis Oculi Muscle Flap Combined with Autologous Fat Transplantion
YANG Fan，JIN Bao-yu，LI Xu-ping
（Myfun Medical Cosmetic Hospital，Xi’an 710082，Shaanxi，China）
Abstract： Objective To observe the effects of correction of sunken upper eyelid with orbicularis oculi muscle flap combined with autologous fat transplantion. Methods 22 patients with Sunken upper eyelid were enrolled in this study since 2012. All the patients were treated with orbicularis oculi muscle flap combined with autologous fat transplantion. Results One patient was given a second time autologous fat injection to further recompense the Sunken. All the rest 21 patients all reached satisfied clinical effects after the treatments. Conclusion Orbicularis oculi muscle flap combined with autologous fat transplantion is an effective technique to reconstruct sunken upper eyelid.
Key words： sunken upper eyelid； orbicularis oculi muscle flap； autologous fat grafting； transplantion； fill
上?凹陷是指上睑板上方与眶上缘之间的上睑出现不同程度的向内陷入的状态。临床一般依据病因将上睑凹陷分为先天性上睑凹陷和后天性上睑凹陷。东方人上睑凹陷常有多重睑，感觉人疲惫、无神、衰老。矫正上睑凹陷的方法较多，大多采用自体颗粒脂肪填充，但因自体脂肪成活率不稳定，效果一般。自2012年以来，笔者采用眼轮匝肌瓣联合自体脂肪填充的方法，治疗了22例患者，效果满意。
1 临床资料
本组共22例生理性上睑凹陷患者，均为女性，年龄26～50岁，平均35岁，均为双侧。16例伴有内眦赘皮。
2 手术方法
2.1 术前设计：坐位下观察上睑形态，标记上睑凹陷范围。卧位下根据患者情况按重睑切口设计切口线，内眦赘皮按Z成形术设计。在取脂区标记范围，首选下腹部，切口设计在脐下方，如腹部有吸脂史则选择在大腿外侧取脂肪，吸脂口设计在臀沟外侧。
2.2 在上睑部皮下用2%利多卡因（内含1：20万肾上腺素）行局部浸润麻醉，按设计线切开皮肤，将多余皮肤切除，在切口下缘向下锐性分离皮肤和眼轮匝肌，至距睑缘2mm处，切开眼轮匝肌至睑板前筋膜组织，在眼轮匝肌深面锐性分离至睑板上缘。在切口上缘，锐性分离眼轮匝肌和皮肤，形成蒂在上部的眼轮匝肌瓣（图1）。显露眶隔，剪开眶隔膜，释放眶隔脂肪，将眶隔脂肪向内侧凹陷区转移而不去除，平铺于睑板上缘固定，将切口上缘皮肤下拉，覆盖眼轮匝肌瓣，缝合皮肤并挂住睑板前筋膜组织。
2.3 在吸脂区皮下注射肿胀液150～300ml，10min后用20 ml注射器接直径2mm的吸脂管，在皮下吸取脂肪，注射器保持10ml的负压状态。吸取脂肪10～20ml，排出多余的水，用30目“细胞分样筛”筛选脂肪细胞，用连接阀连接10ml注射器，来回推动脂肪20～30次，静置10min，排出液化脂肪，得到细小脂肪细胞。用1ml注射器和21G针头将脂肪在缝线间扇形注入眼轮匝肌后，边退针边注射。轻轻按摩，使脂肪均匀，平均注射量1～2ml。
3 结果
本组22例患者，术后随访时间2～14个月，重睑线自然，上睑凹陷明显改善。1例患者自觉欠饱满，术后半年行单纯自体颗粒脂肪移植后自觉满意。典型病例如图1～3。
4 讨论
上睑凹陷是指上睑区眶下缘处出现的凹陷，常与上睑皮肤松弛下垂同时发生。上睑凹陷形成的原因主要有4种：先天性、老化性、医源性和创伤性。前两种属于生理性上睑凹陷，后两种属于病理性上睑凹陷。生理性上睑凹陷主要引发原因分别为上睑脂肪的萎缩致眶脂肪容量不足，皮肤弹性下降。在上睑老化过程中，上睑提肌腱膜退化、变薄、延长或与睑板离断，使得眶隔脂肪随上睑提肌腱膜的后移而向后外侧移位，形成骑跨在眼眶边缘的位置，在外观上表现为上睑凹陷。此外，由于眶内软组织松弛，及眶内中、内侧有上斜肌及滑车的存在，眶脂肪不断向外侧眶骨与眼球间的间隙移位下沉，致使眶内上方空虚。病理性上睑凹陷情况复杂，不在本文讨论范围。Park等根据眶上缘与上睑最凹陷处的水平距离将上睑凹陷分为4级：Ⅰ级凹陷小于0.5cm，Ⅱ级凹陷0.5～1.0cm，Ⅲ级凹陷大于1.0cm，Ⅳ级凹陷与Ⅲ级凹陷相同，但伴有上睑下垂。 矫正上睑凹陷的手术原则主要是恢复凹陷处的组织容量，进行有效的组织填充。既往的修复方法有自体真皮脂肪复合组织、筋膜脂肪复合组织、脂肪颗粒注射和游离脂肪移植、注射透明质酸、胶原蛋白等。侯文明等采用眉脂肪垫瓣转移修复上睑凹陷，但操作复杂，创伤大，同时造成眉区低平、有瘢痕，未广泛开展。刘翠云等采用眶隔脂肪重置来矫正上睑凹陷，因为有明确的病理学和解剖学依据，效果确切，但只适用于眶隔脂肪没有明显萎缩的轻中度上睑凹陷。韩国Lee等应用筋膜脂肪复合组织填充上睑凹陷和修复上睑多重皱褶，供区为阴阜、耳前或颞区，有一定效果，但取材较困难，远期存在吸收。单纯自体颗粒脂肪注射研究较多，李东等认为，将做微粒化处理后的自体颗粒脂肪注射到上睑Roof层，可矫正无明显瘢痕粘连的、无明显上睑皮肤松弛的上睑凹陷外形，但有可能出现吸收。自体脂肪注射还可能发生血管栓塞、上睑局部不平整等。上睑凹陷者各层组织都很薄，眶隔脂肪量很少。眶隔深面的提上睑肌在注射时很容易被损伤或出现血肿，单纯颗粒脂肪如果注射到眶脂肪内，因为在眶隔内成活的移植脂肪与眶隔脂肪不同，其没有可移动性且会导致脂肪与眶隔和提上睑肌之间产生纤维粘连，造成机械性上睑下垂可能。采用“细胞分样筛”筛选脂肪，形成微脂肪颗粒，能提高脂肪存活率。采用整块脂肪游离移植，因块状脂肪不容易到达眶上缘不规则的凹陷区域，成活率也低于颗粒脂肪，且有瘢痕粘连的可能，效果欠佳。而采用透明质酸等填充剂填充，维持时间短，需反复注射，且有发生血管栓塞的风险。
眼轮匝肌是上睑局部正常组织，血运丰富，但传统行重睑术时眼轮匝肌都会被部分切除。笔者采用眼轮匝肌瓣，不切除眼轮匝肌，而是作为填充的辅助材料，且局部转移不存在血运问题，同时直视下移植自体颗粒脂肪，达到正确位置上的眶隔脂肪容量增加，也避免了血管栓塞的风险，二者联合应用，以达到矫正上睑凹陷的目的。对于已经做过重睑术的患者，因为眼轮匝肌大多已经被部分切除，难以采用眼轮匝肌瓣的方法。杨峰等采用将眼轮匝肌瓣折叠的方法，笔者考虑每个求美者所能形成的眼轮匝肌瓣宽度不一，没有将眼轮匝肌瓣折叠，而是通过与皮肤锐性分离，让其自然回缩，更符合解剖结构。通过眼轮匝肌瓣和自体颗粒脂肪，可以使上睑凹陷处得到改善，达到满意效果。部分患者因脂肪存活率存在个体差异而脂肪存活不足的患者，可采用多次脂肪颗粒移植的方法来改善，但应注意避免因二次手术而产生的脂肪栓塞、血肿等风险。
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[收稿日期]2017-05-21 [修回日期]2017-08-28
编辑/张惠娟
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