2018基于全科医师团队合作的糖尿病管理模式探索
摘 要 目的：探?基于全科医师团队合作的糖尿病社区管理模式的效果。方法：通过分层抽样选取我社区2型糖尿病患者共计600例，使用随机数法将600例糖尿病患者分为干预组（300例）和对照组（300例）。对照组中男性108例，女性192例；平均年龄为（63.48±7.13）岁，干预组中男性134例，女性166例；平均年龄为（62.75±7.20）岁。对照组不进行管理。对干预组运用基于全科医师团队合作的糖尿病社区管理模式进行管理。干预前后，分别测定2组糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、收缩压、舒张压、体重指数。结果：管理前两组患者糖化血红蛋白、总胆固醇、总甘油三脂、收缩压、收缩压、体质指数等的平均水平差异均无统计学意义（P>0.05）。干预1年后，干预组患者的糖化血红蛋白、总胆固醇、总甘油三脂、收缩压、收缩压、体质指数平均水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P http://关键词 糖尿病；全科医师团队；模式
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）24-0057-03
Exploration of diabetic management mode based on general practitioner team cooperation
LI Xiaoqing， WANG Yaqian， HUA Bin
（Langxia Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201516， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of the diabetic community management mode based on the cooperation of general practitioners （GP） team. Methods： A total of 600 patients with type 2 diabetes mellitus in our community were selected by stratified sampling and divided into an intervention group （300 cases） and a control group （300 cases） by random number method. In the control group， there were 108 males and 192 females， with an average age of （63.48 ± 7.13） years， and there were 134 males and 166 females in the intervention group， with an average age of （62.75 ± 7.20） years. The control group was not managed. The intervention group was managed with the diabetes community management mode based on GP team cooperation. Before and after the intervention， glycosylated hemoglobin， triglyceride， total cholesterol， systolic blood pressure， diastolic blood pressure and body mass index were measured in the 2 groups. Results： The average levels of glycosylated hemoglobin， total cholesterol， triglycerides， systolic blood pressure， systolic blood pressure and body mass index in the two groups before treatment were not statistically significant （P > 0.05）. After 1 year of intervention， the levels of glycosylated hemoglobin， total cholesterol， triglycerides， systolic blood pressure， systolic blood pressure and body mass index in the intervention group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P KEY WORDS diabetes； team of general practitioners； mode
糖尿病是一种终身疾病，需要长期坚持治疗和管理。糖尿病这一特点决定了糖尿病日常管理主要是在社区和家庭的个人自我管理，而不是?t院；这也是自我管理能否成功控制糖尿病的关键。有研究表明，社区团队对糖尿病患者的强化管理效果明显高于一般门诊的随访管理。本文旨在探索基于全科医师团队合作的糖尿病社区管理模式的效果
1 对象与方法
1.1 对象
采用分层抽样法抽取我社区2型糖尿病患者共计600例，所有糖尿病患者均符合1999年WHO《糖尿病诊断标准》 ，且均无心脑血管等相关严重并发症，并自愿参加本次调查研究。排除标准：有精神障碍者；常年卧床失能者；2年内具有流动倾向者；其它原因无法完成干预者，均不列入调查对象。使用随机数法将600例糖尿病患者分为干预组组和对照组。对照组300例，其中男性108例，女性192例；平均年龄为（63.48±7.13）岁。干预组共300例，其中男性134例，女性166例；平均年龄为（62.75±7.20）岁，两组差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对对照组不进行管理。对干预组运用基于全科医师团队合作的糖尿病社区管理模式进行管理：首先建立全科医师诊治团队，培训执行项目的社区医护人员，制订社区药物治疗、患者健康教育和自我管理规范，以及血糖、血压控制目标。干预组患者在社区定期接受血糖监测，每月接受社区团队的随访，每季度参加1次健康主题讨论会。每季度邀请干预组患者的家属参与糖尿病相关知识和技能的学习，督促患者遵行医嘱，并关心糖尿病患者的心理健康。干预为期1年。
1.3 评价指标
在干预前后分别测定2组患者的糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、体重指数（BMI）等指标 。
1.4 质量控制
所有患者均经全科医生再次诊断确认符合项目要求，且均在知情同意的情况接受项目干预。实验室检查仪器等在测量前均需通过统一的校正、检查。体格检查测量人员均经过统一培训。所有数据经质控人员进行质控，数据确认无误后，再进行统计分析。
1.5 统计分析方法
2 结果
干预前两组患者HbA1c、TC、TG、SBP、DBP、和BMI的差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后干预组患者HbA1c、TC、TG、SBP、DBP、和BMI均比干预前明显下降，差异均有统计学意义（P0.05）。见表1。
3 讨论
2型糖尿病的社区管理是社区卫生服务机构的重点工作之一，基于全科医生团队糖尿病社区管理模式是一种新兴的糖尿病管理模式，它是以全科医生为主、公共卫生医生和社区护士为辅组成的社区卫生服务团队。国内有文献表明，社区管理模式可以通过提高糖尿病患者及其家庭，尤其是患者本身的自我管理能力、激发患者自身责任和潜能、促进患者进行自我管理，能效地帮助糖尿病患者进行血糖控制，从而预防和控制相关并发症，提高个人生活质量，是一种行之有效的糖尿病管理模式。
目前有大量研究表明，TG、TC、BMI、高血压是心脑血管疾病重要危险因素。有效的控制高TG、高TC、高BMI及高血压是预防控制包含糖尿病在内的心脑血管疾病的重要措施。而HbA1c是糖尿病诊断新标准和治疗监测的“金标准”，可以反映患者近8～12周的血糖控制情况。本研究结果显示，糖尿病患者经过干预，HbA1c、血脂、血压和BMI都有明显改善，提示基于全科医生团队糖尿病社区管理模式对糖尿病患者的管理效果明显优于单纯的门诊随访管理。门诊随访会受到糖尿病患者的健康意识和遵医依从性等因素影响，使得血糖控制水平较低。而基于全科医生团队糖尿病社区管理模式弥补了这些缺陷，通过随访、培训讲座等途径提高糖尿病患者健康知识水平、正确认识糖尿病的危害；通过改善不良生活方式和健康饮食，提高患者的依从性，从而达到控制血糖、预防和延缓糖尿病并发症发生、发展的目的。
综上所述，基于全科医师团队合作的糖尿病社区管理模式，对糖尿病患者进行连续的、一体化的、多方位管理的模式，充分利用各方的医疗资源，可以有效地长期控制糖尿病。
参考文献
刘赫. 为什么要进行自我血糖监测. 实用糖尿病杂志，
2006， 2（3）： 62
中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）. 中国糖尿病杂志， 2014， 22（8）： 2-42
陈碧华， 赵立宇， 陈志刚， 等. 多种家庭医生服务模式管理效果评价. 中华全科医学， 2013， 11（11）： 1795-1797
曹静， 徐崇凯， 顾芙蓉， 等. 以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病管理模式. 中国医药导报， 2010， 7（17）： 113-114.
李震宇， 易春涛， 朱莉珍， 等. 社区全科医生慢性病管理不同模式探索与研究. 中华全科医师杂志， 2013， 12（4）： 280-282
钱荣立. 关于糖尿病的新诊断标准与分型. 中国糖尿病杂志， 2000， 8（1）： 5-6. 张胜年， 卢伟， 李锐， 等. 上海市糖尿病社区防治策略的研究. 中国公共卫生管理， 2004， 20（3）： 253-255
陈益芳， 杜亚平. 糖尿病社区防治管理的指标体系研究. 浙江预防医学， 2010， 22（6）： 79-80.
权力， 卢永吉， 万秋萍， 等. 糖尿病患者管理效果评估指标体系及权重研究. 中国卫生统计， 2014， 31（4）： 663-664， 666
潘虹， 王淑珍. 糖尿病的社区管理. 社区医学杂志， 2010， 8（2）： 59-60
孙胜男， 赵维纲， 董颖越， 等.糖尿病患者自我管理现状及影响因素分析.中华护理杂志， 2011， 46（3）： 229-233
嵇加佳， 刘林， 楼青青， 等. 2型糖尿病患者自我管理行为及血糖控制现状的研究. 中华护理杂志， 2014， 49（5）： 617-620.
贾芸， 龚婷， 桑末心. 2型糖尿病患者自我效能与自我管理水平的相关性研究. 现代护理， 2005， 11（19）： 1586-1588.
李菁， 李峥， Marie Nolan， 等. 影响糖尿病患者自我管理的心理社会因素的研究进展. 中华护理杂志， 2014， 49（2）：207-211.
丁兰， 李世华， 武琳， 等. 对社区糖尿病患者采用以家庭为单位的护理管理的效果. 中华护理杂志， 2010， 45（11）： 1019-1021.
贡浩凌， 戴莉敏， 刘媛， 等. 医院-社区-家庭护理干预模式对2型糖尿病患者饮食控制的效果. 中华护理杂志， 2014， 49（4）：399-403.
张小清， 刘庆武， 周少平， 等. 体质指数与冠心病血脂关系的对照研究. 心血管康复医学杂志， 2005， 14（6）： 517-519.
刘艳梅， 于建成， 胥柯， 等. 空腹血糖水平与血脂相关关系的分析. 河北医药， 2010， 32（22）： 3168-3169.
白淑英， 万青. 2型糖尿病家系BMI与血糖、胰岛素抵抗关系的研究. 辽宁医学杂志， 2005， 19（6）： 291-292.
杨玉娇， 陈志刚. 一体化管理对社区糖尿病患者糖化血红蛋白和血脂的影响研究. 中国全科医学， 2012， 15（10）： 1140-1142.
Okamura T， Tanaka H， Miyamatsu N， et al. The relationship between serum total cholesterol and all-cause or causespecific mortality in a 17.3-year study of a Japanese cohort. Atherosclerosis， 2007， 190（1）： 216-223.
?o立农. 实至名归， 用糖化血红蛋白诊断糖尿病. 中国糖尿病杂志， 2009， 17（8）： 561-562
页:
[1]