2018上海市某社区签约患者抗高血压药物应用及血压控制情况调查分析
摘 要 目的：调查塘桥社区卫生服务中心高血压签约患者抗高血压药物应用情况，了解用药趋势、治疗费用和血压控制效果，为合理用药、签约医师诊疗工作效果评估、优化卫生资源分配提供参考。方法：收集2012-2015年高血压签约患者，均为每半年周期内有连续5个月以上有效血压测量者，其中2012、2013、2014和2015年入选患者分别为3 663、4 333、4 079和2 423例。分析患者的就诊情况、抗高血压用药情况和血压控制情况。结果：①签约患者应用抗高血压药的金额呈逐年上升趋势，从2012年的468.85万元上升至2015年的607.51万元，其中应用最多的是钙离子拮抗剂，连年稳居第一，血管紧张素II受体拮抗剂和β受体阻滞剂的用量亦逐年上升。②签约患者的血压有效控制达标率高于60.00%。结论：塘桥社区卫生服务中心签约患者的抗高血压药总体用药结构基本合理，抗高血压药治疗费用可控，血压控制有效。http://
关键词 高血压；抗高血压药物；血压控制；签约患者
中图分类号：R544.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）24-0015-04
Investigation and analysis of antihypertensive drug application and blood pressure control in the contracted patients in a community of Shanghai
ZHANG Yongjia， ZHU Huirong， YANG Jianxiong
（Tangqiao Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200127， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the application of antihypertensive drugs in the contracted patients with hypertension in Tangqiao Community Health Service Center to understand trends in medication use， treatment cost and blood pressure control to provide the reference for rational use of drugs， evaluation of the effect of contracted doctors’ diagnosis and treatment and optimization of the allocation of health resources. Methods： The contracted patients with hypertension from 2012 to 2015 were collected， who were all effective blood pressure monitors for more than 5 consecutive months in every half year period， and in 2012， 2013， 2014 and 2015， 3 663， 4 333， 4 079 and 2 423 patients were collected， respectively. Their visits， antihypertensive medication and blood pressure control were analyzed. Results： 1. The amount of money of antihypertensive drugs used in the contracted patients increased year by year， and it increased from 4 688 500 Yuan in 2012 to 6 075 100 Yuan in 2015. Among them， calcium antagonists were the most widely used， and they were ranked first in recent years. The amount of use of angiotensin II receptor antagonists and beta blockers had also increased year by year. 2. The effective compliance rate of blood pressure in the contracted patients was higher than 60.00%. Conclusion： The overall medication structure of the antihypertensive drugs of the contracted patients is basically reasonable in Tangqiao Community Health Service Center. The cost of antihypertensive drugs is controllable and the blood pressure control is effective.
KEY WORDS hypertension； antihypertensive drug； blood pressure control； contracted patient
高血?菏亲畛＜?的慢性疾病，2015年6月30日国务院新闻办发布的2012年国民营养与慢性病状况调查报告指出，18岁以上居民高血压患病率达25.20%。2013年，我国公共卫生费用为31 869亿元，其中高血压带来的直接经济负担占6.61%。随着国家推行分级诊疗政策，社区卫生服务中心（简称中心）因深入基层，贴近慢性病人群，使其在防治慢性病方面的地位日益提高。本文分析2012―2015年浦东新区塘桥社区卫生服务中心签约患者中高血压患者的抗高血压药物使用状况及趋势、患者血压控制状况和效果、治疗费用成本，为中心合理用药、签约医师诊疗工作成效评估和优化卫生资源分配提供参考。 1 资料与方法
1.1 资料来源
收集中心计算机管理系统中2012―2015年18岁以上高血压病患者数据，选择每半年周期内有连续5个月以上有效血压测量结果者，2012、2013、2014和2015年入选签约患者分别为3 663例、4 333例、4 079例和2 423例。
1.2 方法
根据抗高血压药物的不同作用机制，将药物分为钙离子拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂（β-RB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管?o张素II受体拮抗剂（ARB）及其他类等。鉴于固定剂量复方制剂（ARB/氢氯噻嗪）中小剂量氢氯噻嗪起辅助作用，故将氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪分别以氯沙坦、厄贝沙坦统计，归类于ARB类。依据《中国高血压防治指南（2010年修订版）》，血压达标标准为统计学处理
采用SPSS V20软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，行t检验；计数资料用百分率（%）表示，行卡方检验，P0.05）。
3 讨论
3.1 高血压患者签约与就诊情况
通过签约，医患双方关系更为牢固紧密，有利于疾病的长期连续性管理和患者依从性的提高，进而改善疾病管理效果。调查发现，签约模式对社区高血压患者血压控制效果和满意度具有重要作用。由表1可知，尽管2015年高血压签约、就诊患者数量较前有所下降，但签约后能定期到其签约医师处就诊开方的患者比例却有所上升，2012年这一年数据仅占签约并就诊总人数的71.62%，2015年已增加到88.72%，可见通过签约服务，医患双方建立了良好的信任关系，患者配合度和就诊依从性均有所提高，患者更愿意到其签约医师处定期就诊，有利于高血压的随访和控制。当然，还有部分患者未签约，可能是居住社区不在本中心覆盖范围内，或人户分离，或不了解签约服务优势，或药品配备无法满足其需求，也可能因搬迁而解约。签约服务的优势可通过宣传来达到广而告之的效果，药品配备则可通过药品引进和资源再分配及延伸处方实现优化。
3.2 抗高血压药的应用与调控
由于医保额度有限和成本控制，中心对部分常备高价药实行总量控制，并根据动态监测数据实施干预，必然直接影响药品用量。2012-2013年对于ARB高价品种实行控量，之后通过问卷调查了解患者用药需求、听取医师反馈以及与周边社区居委座谈，更深入地了解实际用药需求，逐步调整药品资源的干预措施，把调控重点由纯高价品种转移到抗菌药、中成药及辅助用药等，从而把更多资源投入到慢性病用药，如逐步放宽对ARB类的用量限制。从表3可知，ARB类药用量逐年增长，与调控策略改变有关。由表1、2可看出，尽管2014、2015年的高血压就诊患者、签约患者有所下降，但中心对高血压这一慢性病治疗药物资源的投入在逐年增加。
由表3可知，2012―2015年CCB类药物在中心签约患者中应用广泛，金额稳居第一，这与文献报道基本一致。该类药降压作用较缓和，适用于各型高血压，特别对于轻、中度高血压患者可作一线用药。中心使用的氨氯地平、左旋氨氯地平和硝苯地平控释片，每天只需服用1次，有利于提高患者依从性。ACEI、ARB类药降压同时可保护心脑肾等重要器官，适用于各型高血压，尤其是伴心力衰竭、心肌梗死、糖尿病和肾病的患者。近年来，ACEI类用量呈下降趋势，而ARB用量逐年上升，接近CCB类，单就金额而言，ACEI类市场份额远远小于ARB类，这种情况类似于其他机构用药研究结果。在均次治疗费用上，ACEI类相对ARB类无疑更具有成本优势，但实际诊疗过程中，在治疗原发性高血压的处方选择上，很大程度取决于患者对ACEI产生刺激性干咳不良反应的理解及耐受程度，ARB类降压效果与ACEI类相似，但无刺激性干咳不良反应，更易被患者接受，具有较高的用药依从性。β受体阻滞剂可用于轻、中度高血压且伴有冠心病者，其中美托洛尔、比索洛尔对β1受体选择性好，亲和力高，不良反应少，价格较低，用量逐年增加。至于包括利尿剂、复方利血平氨苯蝶啶、地巴唑等在内的其他抗高血压药用量少、涉及金额较小且多为联合用药或辅助治疗，由于本调查更侧重于医疗资源分配，这一类药并非调查研究重点。 3.3 抗高血压药的治疗成本情况
李婉莹等在上海实施国家基本药物制度后，对患者药品经济负担变化进行调研，发现2011年下半年城市地区高血压患者均次药费为88.32元。本研究显示中心全部高血压患者历年均次费用尚低于其调查结果。此外，表4显示签约患者的人均费用和均次费用均高于非签约患者，且呈现逐年上升趋势，分析原因如下：①签约患者单次处方可开具1个月药量，非签约患者仅开具2周药量；②签约患者就诊开方相对稳定，其血压持续监测通常在中心由签约医师完成，更便于根据其病情发展调整用药方案（调整剂量、换药、联合用药等），而非签约患者流动性较大，随访难，处方时多参考前次处方或外院处方用药；③费用增长还受药品资源调控、药价调整等影响。总之，通过签约，在血压有效控制的前提下，患者往返医院次数减少，尽管没有降低直接药物费用成本，但大大节约了人力成本（时间、精力等）。
3.4 签约患者血压达标和抗高血压药物费用情况
《中国慢性病防治工作规划（2012―2015年）》中提及，到2015年年底实现高血压管理人群血压控制率达到60.00%，本研究显示各签约医师管理的签约患者血压达标情况逐年改善，2015年已达到此要求。虽然本文中签约患者抗高血压药物均次费用逐年提高，但仍低于其他机构的调查结果。
4 总结
高血压是导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾病等发生和死亡的最主要危险因素，其造成的疾病负担已成为我国重要公共卫生问题，控制高血压是防治关键。老龄化、生活方式和饮食习惯的改变必然使高血压患病率持续走高，严格执行社区规范化管理，必将成为今后有效的防治手段。在一定程度上，抗高血压药物使用情况能反映医疗处方行为，选用不当会出现血压控制不佳、依从性差、治疗中止及频繁换药等诸多问题，因此医师选药时，既要考虑药效，还需考虑患者经济承受能力。另外，医疗机构对于药品资源的调控也会影响临床用药，调控不当可能会对患者的血压控制及依从性产生负面影响。因此，需进行合理管控，规范诊疗工作，从而达到资源合理利用与血压有效控制的“双赢”目标。将监测签约患者的抗高血压药物使用及其血压控制情况作为一种手段，评估临床诊疗成效，寻求较为合理的药物使用模式，以降低患者就医成本，实现有限的公共卫生资源的合理配置。
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