2018与肿瘤“长期相处”
专家简介http://
王志刚 上海交通大学附属第六人民医院普外科主任医师、博士生导师，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员。擅长胃癌、大肠癌等胃肠肿瘤的经典根治手术和腹腔镜微创外科手术治疗，近年来主攻复杂肠癌多学科联合诊治，开?O并领衔复杂肠癌多学科诊治整合门诊。
专家门诊：周一上午，周三下午
医生手记
63岁的姜女士患大肠癌已经七年了。七年来，她一直与疾病顽强地斗争着，甚至已经接受了这样一种生活状态――与肿瘤“长期相处”。
刚退休就因大便带血被查出患有“乙状结肠癌”的姜女士，生活一度跌入低谷，情绪糟糕到了极点。幸运的是，医生很快为她做了根治手术，并告诉她总体预期乐观。接受规范化疗后，她过上了幸福的退休生活。然而，三年后的一次复查发现，她的肿瘤复发了。经过医生努力，她再次进行了根治性手术切除。从那之后，她就开始了与这一疾病的“漫长斗争”：陆续发生卵巢转移、腹腔淋巴结种植和盆底腹膜复发，经历了放疗、化疗、靶向治疗，病情终于得到了比较好的控制，后来又接受了腹腔减瘤手术联合温热灌注化疗。
姜女士不仅没有被疾病打垮，反而越来越坚强、淡定。这些年，她一直保持着乐观的心态，身体状态也调整得不错，偶尔还与家人一起外出旅游。
像姜女士这样的大肠癌患者在临床上并不少见。近年来，我国已进入大肠癌高发地区行列，并以年均4%的增幅攀升。近10年，多学科诊疗模式（MDT）的推动、诊疗规范的推广、手术技术和器械的进步、化疗和靶向药物的发展、射频等各类局部治疗技术的普及，使我国大肠癌的治疗水平有了显著提高。尽管如此，我国大肠癌的治疗仍然面临巨大挑战，主要原因包括：多数首诊病例病期较晚，局部晚期和四期大肠癌比例高；直肠癌发病比例高，中低位直肠癌比例高，对保肛和保留肛门功能的要求高；大肠癌远处转移比例高；卫生经济发展水平、医保政策地区差异大。以上挑战主要集中在一些临床治疗比较困难的病例，基于此，笔者在国内率先提出复杂肠癌的概念，以及复杂肠癌治疗中必须建立“慢病管理”的理念。
所谓复杂肠癌，主要是指以局部晚期、复发转移为主，在临床治疗中存在一定困难的肠癌病例。复杂肠癌的诊治，更依赖多学科团队的共同努力，无论医者还是患者，都需要建立“慢病管理”的理念。
与肿瘤的斗争，是一场持久战
肿瘤是一种慢性病，任何所谓的“根治”，只是相对于影像检查结果而言的，约60%大肠癌患者术后会出现复发和转移，是因为癌细胞可以在早期就进入血液循环，或者脱落到腹腔，像种子一样，在合适的时机生根发芽。从这个意义上讲，肿瘤治疗就是一场持久战。
与晚期大肠癌斗争的过程，常常是一场“多兵种、多武器”的持久战。医生和患者都应认识到，这个斗争是长期的，甚至是终身的，必须面对现实，制定阶段性治疗目标，攻克一个个“阵地”，或者“敌我”长期相持。从“慢病管理”的理念出发，有利于多学科团队科学地制定临床决策，有助于患者理性、客观地面对疾病，配合治疗，树立信心。
不同阶段，不同“武器”协同作战
在与肿瘤斗争的不同阶段，需要运用不同的“武器”协同作战。治疗大肠癌的“武器”似乎很多，如手术、放疗、化疗、靶向治疗、介入治疗、射频治疗等。但实际上，在治疗的某个阶段，可选择的“武器”并不多。对这些“武器”的选择和应用，还要兼顾患者的年龄、体力、耐受性，考虑如何为下一步治疗创造条件，而治疗的结果又往往难以精准预期。因此，对肿瘤患者的长期治疗和管理过程中，常常需要动态调整治疗方案，正如战役中的排兵布阵，不同兵种的单用、联用、序贯，以及治疗代价等，都需要根据具体情况综合权衡取舍。而且在技术层面，还有很多问题没有答案，比如，化疗加靶向治疗，两种方法如何序贯、如何把握时间间隔，才能最有利于协同作用的发挥？
近年来，规范化治疗的推广对我国结直肠外科医师的临床决策影响深远，如直肠癌的新辅助放化疗、肝转移病灶切除、低位直肠癌前切除术的保护性造口等问题，在很多肠癌诊治中心得到广泛认可，但仍然存在颇多争议。在规范化的同时怎样兼顾个体化、如何选择可能从这些治疗中获益的人群？这些都是关键问题。
复发、转移，是持久战中的一环
目前，大肠癌患者5年生存率徘徊不前。究其原因，一方面是发现较晚，另一方面是复发、转移较多。近年来，大肠癌术后肝转移的治疗效果得到明显改善，但像姜女士这种腹腔、盆腔的转移，治疗起来比肝转移更加棘手，是目前治疗的最难点。不少医生和患者想当然地认为这是癌症终末期的表现，于是对此进行姑息性治疗。
而实际上，肿瘤的复发和转移并不意味着“战争”的结束，治疗复发和转移也是持久战中的一环，不应轻言放弃。经过积极治疗和干预，很多患者能获得非常好的疗效。
对姜女士这种相对局限在腹腔某一区域的种植，我们团队进行了更加积极的治疗，即“腹膜肿瘤细胞减灭术”，然后再配合温热灌注化疗。所谓细胞减灭术，就是把有肿瘤病灶的壁层腹膜和脏层腹膜整体切除，力争切除腹腔所有的病灶。有时为了达到根治性切除，不惜联合脏器切除。根据病灶部位、大小及其与血管、肠管的关系，对不同病灶采取不同的清除手段，我们称之为“三光政策”： 切光、掀光、剥光。国际几个著名肠癌治疗中心的数据表明，若能达到根治性切除，治疗效果非常好，患者五年生存率达40%。这在很大程度上改变了晚期大肠癌的治疗理念。温热灌注化疗，是通过引流管将恒温43℃、4000毫升含有化疗药物的液体在腹腔内持续循环一小时，过滤掉腹腔内的肿瘤组织。研究表明，温热灌注化疗可以直接“清剿”种植在腹膜上的癌灶和腹腔中游离的癌细胞，比静脉应用化疗药的效果要好得多。
平衡原则，贯穿全程
在大肠癌“慢病管理”的过程中，自始至终都需要把握“平衡”原则，包括生存预期和生活质量的平衡、局部控制和全身治疗的平衡、治疗风险和效益的平衡、规范化和个体化的平衡、生理创伤和心理承受能力的平衡、卫生经济学考量和家庭经济承受能力的平衡等。在这一系列的权衡中，涉及伦理、患者意愿、家属预期、风险承受能力、经济承受能力等，单纯从医学角度考量显然是不全面的，还需要诸多哲学思辨。
专家感言：
如何科学地统筹复杂肠癌治疗中的各种手段，最大限度地改善患者的生存和生活质量，是永无止境的课题。提升对大肠癌这一疾病的全面认识和对病情的全程把控，才能实现肿瘤规范化、个体化、合理、适度的治疗。复杂肠癌治疗的理念充满哲学与医学思想的交融，既有方法论，也有辩证法；既有对生存的追求，也渗透着人文的关爱。
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