2018焦茂中医治疗糖尿病肾病经验
DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.12.197http://
[摘要] 糖尿病肾病是临床常见肾脏病，多进展较快，预后不良，以致终末期肾功能衰竭而接受肾脏替代治疗。焦茂主任医师临床经验丰富，认为糖尿病肾病病机以脾肾亏虚、瘀血阻络为主.又水为阴邪，得阳始化，治疗上则以健脾温肾，活血利水为原则，同时需注意守法守方，忌大裁大变，强调中西合用、医患配合，临床疗效良好。
[关键词] 糖尿病肾病；脾肾亏虚；瘀血阻络；名医经验
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）06（b）-0197-02
Experience of Jiaomao Traditional Chinese Medicine in Treatment of Diabetic Nephropathy
LIU Ying1， JIAO Mao2
1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin， 300193 China；2.Tianjin First Hospital， Tianjin， 300457 China
Diabetic nephropathy is a clinical common renal disease with rapid progress and bad prognosis thus causing the renal function failure during the terminal stage. The clinical experience of jiaomao chief physician is rich， who thinks that the mechanism of diabetic nephropathy was mainly spleen-kidney deficiency and obstruction of collaterals by blood stasis， namely water being a kind of yin pathogen， initiation under the effect of yang， and the treatment principle is invigorating spleen， warming kidney， activating blood circulation and promoting dieresis， meanwhile， we should pay attention to knowing the laws and abiding by them and prohibit the huge changes， and we should also attach importance to the combination of traditional Chinese medicine and western medicine and cooperation between the patients and doctors， and the clinical curative effect is good.
Diabetic nephropathy； Invigorating spleen and warming kidney； Activating blood circulation and promoting dieresis； Experience of famous doctors
糖尿病?I病（简称DN）是临床上常见的糖尿病并发症，会通过肾功能衰竭导致进行肾脏移植治疗的重要原因之一。DN起病缓慢，早期不易察觉，缺少特异性症状，查肾功能并无明显异常，但是一旦进展成临床DN，肾功能则进一步恶化，最终导致肾功能衰竭。其主要病理变化是肾小球病变，包括肾小球硬化、肾小球炎症，临床特征为蛋白尿阳性、渐进性肾功能损害、明显水肿、高血压，晚期会进展成肾功能衰退。焦茂主任医师是原天津市第四中心医院中医科主任，至今服务临床工作50余年，对糖尿病肾病治疗有独到见解，笔者跟随焦茂主任侍诊期间，获益匪浅，现试将焦师治疗糖尿病肾病的经验总结如下：
1 辨证为先，重视脾肾
DN属于中医“消渴―下消”范围，后期发展到肾衰竭，患者出现水肿、贫血、少尿等症，则归属于“虚劳”“水肿”等范畴，DN是糖尿病的变证，现代中医称为“消渴肾病”。正如《圣济总录》曰：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿。”，由此可知该病的病因为肾气虚衰。焦主任认为该病除了肾气虚衰，脾虚也是重要因素。现代人因为生活方式及饮食结构的改变，饮食过于肥甘厚腻，则损伤脾胃，导致脾失健运，胃失受纳，水谷精微物质不能化生为气血营养五脏，从而水湿不化，凝聚成痰，内生痰饮，进一步损伤脾阳，而发为消渴，表现为形体肥胖、倦怠疲乏等一派脾虚征象，正如《素问?奇病论篇》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴。”，所以焦师认为糖尿病肾病的病机为脾肾亏虚。在治疗中，焦师爱用六味地黄丸加黄芪为底方，加减用药。
2 水为阴邪，得阳始化
DN患者病程缠绵，尿中蛋白难以速除，故改善水肿症状为重中之重。在《景岳全书?肿胀》中说：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克。肾虚则水无所主而妄行。”。《内经》又曰：“益火之源，以消阴翳；壮水之主，以制阳光。”。因水为阴邪，得阳始化。焦师善用附子、肉桂、细辛等温通之药，温肾阳，通水道，守病据症，随证加减。另外脾喜燥恶湿，水湿内停最容易损伤脾胃，导致中焦枢机不利，水谷精微不能化生气血。所以，焦师在应用温通之药同时，还注重健脾利水的药物，如茯苓、苍术、白术、薏苡仁等健脾燥湿利水，佐以虎杖、车前子以行气，取气行水亦行之意。 3 久病入络，活血化瘀
叶天士在《临证指南医案》中提出：“初病气结在经，久则血伤入络。”DN的病人在患糖尿病期间，初期疾病在肺、脾、肾经，多由于水饮内停，导致肺、脾、肾功能紊乱而发病，随着疾病的发展，DN影响到微血管、毛细血管功能，具体病理特点是肾小球毛细血管基底膜增厚及系膜增生所致的弥漫性、结节性肾小球硬化，这与叶天士提出的“久病入络”理论不谋而合。焦师认为，DN患者存在微循环障碍及高凝状态，因此在治疗DN的过程中要时刻注意活血化瘀法的应当。临证时，很多下肢水肿的DN患者单用利尿消肿之剂治疗疗效欠佳，但若辅以血瘀论治常可获得奇效，这也符合《血证论》所提出的：“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也。”，即“血不利变为水”。焦师在应用丹参、桃仁、赤芍、红花等活血祛瘀药物同时，常用三七活血化瘀、搜剔络中之顽瘀。在《本草纲目》中说：“三七者，止血散血定痛，金刃箭伤、跌扑杖疮、血出不止者，嚼烂涂，或为末掺之，其血即止。亦主吐血衄血，下血血痢，崩中经水不止，产后恶血不下，血运血痛，赤目痈肿，虎咬蛇伤诸病。”。《本草从新》中说三七：“散血定痛。治吐血衄血。血痢血崩。目赤痈肿。”。现代医学研究表明，三七有扩张血管、降低血压、改善微循环、增加血流量，促进蛋白质、核糖核酸（RNA）、脱氧核糖核酸（DNA）合成，增强机体免疫功能，抗肿瘤，止血、活血化瘀的作用。
4 病案举例
患者，男，55岁，2016年11月2日就诊。既往患2型糖尿病10余年，平素虽口服降糖药，但血糖控制不理想，糖化血红蛋白高于正常。3个月前出现乏力、腰酸症状，休息后可自行缓解，无活动受限。1个月前，患者因感冒后出现颜面及双下肢浮肿，按之不起，皮色如常，表皮光亮，伴有纳差、腹胀、自汗乏力，于当地医院治疗无效来我院门诊治疗。刻下：患者面色?s白，自汗出，脘腹胀闷，纳呆食少，口中气臭，伴有腰膝酸软，夜尿频多，大便干燥、三四日一行，下肢明显浮肿，活动无明显受限，舌质紫暗、有瘀点，苔薄腻，脉沉细。查：空腹血糖9.6 mmol/L，餐后2 h血糖12.5 mmol/L，尿蛋白（+++），肌酐288 μmol/L，血尿素氮12.7 mmol/L。西医诊断：糖尿病肾病；中医诊断：消渴肾病，为脾肾两虚，水湿内停之证。治则为温阳化气行水，佐以活血化瘀之品，以六味地黄丸加减，处方如下：山茱萸15 g、牡丹皮10 g、泽泻10 g、山药15 g、熟地黄15 g、黄精15 g、茯苓10 g、白术15 g、桃仁15 g、红花15 g、附子10 g、细辛3 g、猪苓15 g、黄芪60 g、薏苡仁30 g、虎杖15 g、车前子15 g、土茯苓30 g、白术15 g 、肉桂8 g、荠菜花30 g、三七10 g，14 剂。1剂/2 d，温水煎服，附子先煎 2 h，服150 mL/次，3 次/ d，温服。方中六味地黄丸加白术、薏苡仁、黄芪以健脾益肾；肉桂、细辛温阳利水；附子辛、甘、大热，功效回阳救逆，补火助阳，散寒止痛，用此可补肾助阳，有效减少尿蛋白，用时需先煎30 min；荠菜花为经验用药，功专清热利尿；桃仁、红花、三七活血化瘀。服药半月后复诊，疲倦乏力，腰膝酸软症减，以原方为基础加减治疗。2017年1月11日复查示：尿蛋白（+），血尿素氮10.5 mmol/L，肌酐175 μmol/L，均较前明显降低，患者病情平稳，临床症状缓解。
5 体会
笔者常见有患者在焦师处求医多年，观其处方未见大变，然疗效显著。因焦师治疗糖尿病肾病病程较长，因此若治疗有效，嘱效不更方，切忌大裁大变。焦师认为DN为慢性进展性疾病，除药物治疗外，患者在日常生活中的“自身治疗”不可忽视，故要叮嘱患者需在日常生活中加强泄浊解毒意识，同时注意饮食，注意摄入优质低蛋白饮食，多食蔬菜，另外忌食高糖食物控制血糖，忌食发性、海鲜等易引起过敏等加重病情的食物。焦师认为医师治疗疾病尤其是慢性病，最终还是需要依靠患者的配合才能得以实现。
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（收稿日期：2017-04-06）
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