2018四逆散病机及其临床应用的研究进展
[摘要]四逆散作为一种少阳调和剂，具有疏肝理脾、透邪解郁的功效，对治疗肝郁脾虚型疾病有较好效果。本文立足四逆散基本方，结合历代医家对四逆散主治的描述，分析了四逆散主治病的病机，得出肝脾气滞、阳气内遏不能外达四末是其主要病机。同时，通过观察四逆散广泛的临床应用和良好的治疗效果，发现疏肝理脾、调理气机的重要性。http://
[关键词]四逆散；病机；临床应用；研究进展
[中图分类号] R289.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）11（c）-0017-04
Research advance of pathogenesis and clinical application of Sini Powder
YAN Bing1 YANG Zhuo-xin1 PI Min1 CHEN Peng-dian2 ZENG Ping-ping1 LIN Hui-yuan3
1.Department of Acupuncture and Moxibustion，Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong Province，Shenzhen 518000，China；2.Department of Traditional Chinese Medicine，Guangdong Province，Shenzhen Maternal and Child Healthcare Hospital Affiliated to Southern Medical University，Shenzhen 518000，China；3.The Fourth Institute of Clinical Medicine of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong Province，Shenzhen 518000，China
As a prescription for coordinating shaoyang，Sini Powder has the effect of soothing the liver and regulating the spleen，clearing away pathogenic factors and relieving depression，and has a better effect on treating the disease of liver stagnation and spleen deficiency type.Based on the original Sini Powder formula，this paper analyzes the pathogenesis of major therapeutic diseases for Sini Powder combining with the description for the major therapeutic diseases for Sini Powder of physicians of past dynasties，and concludes that its primary pathogenesis is obstruction of pathogen and stagnation of yangqi due to qi stagnancy of both liver and spleen.While simultaneously，it discovers the value of soothing liver-qi stagnation and harmonizing the function of qi through the observation of widespread clinical application and good treatment effect of Sini Powder.
Sini Powder；Pathogenesis；Clinical application；Research advance
四逆散源于《??寒论》：“少阴病，四逆，其人，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。作为透邪解郁、疏肝理脾的基本方，四逆散主要通过调节人体内的阳气分布达到治疗诸如阳郁厥逆、肝脾气郁等症状的目的，重在调理、疏通。四逆散中柴胡、枳实、芍药、甘草相互为用，柴胡，性味苦，微寒，有疏肝升阳之功效；枳实，性辛、寒，可导滞降气，与柴胡一侧降一侧升；芍药，性苦、寒，可敛肝益血，与柴胡一侧敛一侧散；甘草，性甘、平，可防止柴胡过渡疏散、枳实过渡降泄，亦可调控芍药收敛程度及速率。
随着现代中医技术的发展，医家在四逆散原方的基础上，对其加减方也进行了大量的理论及临床应用研究，以应对日益复杂化的肝脾类及其他类疾病，包括剂量和剂型的研究，取得了较理想的治愈效果，其临床应用表现的多样化，也促使人们更为深入地研究四逆散病机，但诸多医家在该问题上仍无法达成一致意见，各有侧重，均有所长，只所站角度、出发点不同而已。
1四逆散病机
少阴，四逆。《伤寒论》第281条曾指出：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。少阴是指足少阴肾和手少阴心两个部分，而四逆散则主要用于治疗肝脾气郁等症状的疾病，由此可见，少阴病、四逆散主治二者之间并没有比较显著地直接关系。《伤寒论》中设置四逆散主治“四逆”与“少阴病，四逆”之间的关系主要用来说明辨四逆既可能是少阴寒证，又可能是肝气郁滞证等，虽然肝气郁滞证之四逆没有少阴寒证多见，但辨治一定要重视同中求异。四逆，多指自身感觉不温，接触时可能也无温意，但不表示即为寒冷之意，也就是说，这是一种疾病症状而不是人之体征。导致四逆产生的原因也不是由于阳虚，而是由于阳气郁遏的状况下人体内可用有效的阳气量达不到需求，但人体内阳气总量却保持为恒定，由此可见，阳气郁遏才是四逆病机的关键。《素问?六微大论》中曾明确指出，肝气不升会造成先天之气化无法由肝气上达，肝脾都处于人体中焦部位，主导气的升降，是气出入的关键枢纽。肝与脾，一主疏泄一主运化，二者在气的运动过程中均起极为关键的作用。如果肝脾气滞，则人体无法实现正常的疏泄、运化过程，阻碍气血的运行，阳气也因于此而不能到达手脚四肢等部位，患者因此会有手足不温的感觉，如果致使气血津液升降失常，则会造成脉络拘急，血液运行不畅，则会出现心悸、肺系挛急、肺气不利等症状，也会导致咳嗽，甚至会影响到肾的封藏则会造成小便不利；脾不能正常地运化，致使清气不升、浊气不降，再伴随肝木克脾的现象，则会造成腹痛，泄利下重等。 从关于四逆散原方的论述中，可推断出其每剂用量约为1.5 g，药量较少，且其为一种散剂，则其药效作用稍显薄弱，而少阴病性较急，由此可知，四逆散与少阴之间并非主治关系。现代医学认为柴胡的功效主要包括和解少阳、疏肝解郁、升阳举陷。在其他柴胡类方中，通常需要较大量的柴胡方可起到疏解之效。而小剂量的柴胡方可起到升阳的功效。甘草在四逆散中多起养肝护脾之用，《伤寒论》中常将其归为复脉、和中、益气之用药，在四逆散中的剂量通常较其他类方中用量要高，可辅助柴胡升散和脾之运化。枳实、芍药与柴胡配伍，可起到调气助血之功效。四逆散原方中的四种药，芍药、柴胡属性偏凉，而枳实、甘草属性偏温，在四种药量均衡的整体中，四逆散原方应为平性，于和法较宜。
张仲景曾对四逆散的加减药方作过如下描述：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；腹中痛者，加附子一枚。炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓”。结合临床应用表现，四逆散对肝气郁滞的病症确有较好的疗效，然而四逆散方证不可能只出现四逆一个症状，对一些可能出现的类似病症的治??则需要对原方药进行加减变化方可。且从临床上看，历代医家也极少仅单用柴胡、枳实、甘草、芍药四位药物的。如夹瘀血者，可加桃仁、红花，以达到活血化瘀之功效；夹血虚者，可加当归、阿胶，以达到补血养血之功效；夹气虚者，可加人参、白术，以达到健脾益气之功效；痰湿者，加半夏、陈皮，以达到醒脾燥湿化痰之功效；夹湿热者，加大黄、栀子，以达到清热燥湿之功效。只有根据症状的表现加减药量，才能最大程度地发挥四逆散主治的药效作用，从而治疗更加的疑难杂症。
由上述分析可知，四逆散是一种少阳病和解剂，肝脾气滞、阳气内遏不能外达四末是其主要病机，其主要功效为行气解郁、调和肝脾。
2四逆散临床应用表现
四逆散在治疗咳嗽、心悸、小便不利、腹中痛、泄利下重等疾病上的效果已得到充分验证，此外，四逆散合方还可用于治疗其他肝郁脾虚型疾病，如肝郁脾虚型抑郁症、脂肪肝、肝郁脾虚型痞满症、肝郁脾虚型慢性疲劳综合征等。
2.1 四逆散古代临床应用
自《伤寒论》以来，后世医家在原书主治的基础上，对四逆散的临床应用进行了发展。《类证活人书?卷四》记载“大抵肾伤寒，亦多表中无热，但苦烦馈，默默而极，不欲见光明，有时腹痛，其脉沉细，旧用四顺汤，古人恨其热不堪用云。肾病而休犹有热者，可服仲景四逆散”。《类聚方广义》中曾明确记载了四逆散治疗痢疾的内容：“四逆散，治痢疾，累日下利不止，胸胁苦满，心下痞塞，腹中结实而痛，里急后重者”。《伤寒舌鉴?白苔舌总论》描述过四肢逆冷的相关症状及其下药方法：“病四五日，未经发汗，邪热渐深，少有微渴，过饮生冷，停积胸中，营热胃冷，故令发热烦躁，四肢逆冷，而苔白干厚，满口白屑，宜四逆散加干姜”。《续名医类案》曾记载了一条四逆散治疗的案例：“蜀孝廉阮太和，病寓吴山下。召诊，披衣强座，对语甚庄，神气则内索也。身热进退，舌苔黄而厚。盖自吴门受寒，以肉羹为补，而时嚷之，遂绅绵匝月。卢用疏散轻剂，热退。又复强啖，再热不能起坐。越五日诊之，谵妄呼笑，不识人，已三日，形骨立，汗雨下，而内热特甚，胸胁之热，扣之烙手，第脉尚有神，乃用人参八钱，加四逆散中，一剂而谵妄宁，三剂而热邪清矣”。还有《王旭高临证医案?脱腹痛门》记载的案例：“腹痛三年，时作时止，寒在中焦，当与温化无疑。然脉小弦滑，必有宿积。前用温下，温通两法，病虽减而未定。据云每交午月其痛倍甚，则兼湿热，故脉浮小而沉大，按之有力，此为阴中伏阳也。当利少阴之枢，温厥阴之气，运太阴之滞，更参滑以去着法。柴胡、白芍、枳实、甘草、吴茱萸、茯苓、木香、白术”。
上述论述可以看出，古人在四逆散的临床应用方面已积累了相当丰富的经验，为后人留下了宝贵的医学财富，为现代中医学的发展和四逆散应用的现代化打下了良好的基础。正是在前人成果的基础上，四逆散的现代临床应用才会越来越广泛，治愈疾病的范围也变得越来越广。
2.2 四逆散现代临床应用
现代医学的发展也使四逆散的功效得到了更大程度地发挥，在治疗抑郁症、胃肠类疾病等方面均有良好效果。
许芳等曾对产后抑郁的病机及其治疗关键进行过探究。产后抑郁是产褥期精神综合征中最常见的一种类型，产妇出汗、出血过多、过早操劳均有可能导致元气受损；分娩创伤，脉络受损，卧床少动，血行迟滞，或者产后百节空虚，起居不慎，都可能造成产妇多虚多淤，即是气虚、血虚，瘀血内停、阻碍气机而产生痰浊、水湿等病理产物，这也是产后抑郁症产生的病理基础。而思虑过度、肝气郁滞则是产后抑郁的外在诱因。人体作为一个有机的整体，肝脾相互依存、相互制约，通过疏肝养脾、调畅情志可对治愈产后抑郁大有裨益，而四逆散恰以疏肝健脾、调理气机见长。冼慧等曾在2005年11月～2006年5月运用疏肝健脾法对抑郁症进行治疗，取得了较好的临床效果。观察了60例年龄在18～65周岁的轻、中度抑郁症患者，并将其等分为中药组和西药组。6周后对结果进行评估，发现疏肝健脾法治疗抑郁症具有较好的效果，相较于西药也有一定的优势。四逆散对其他类型抑郁也有良好疗效。
此外，四逆散在精神类疾病治疗中还具有镇静催眠的功效，可改善睡眠质量。李彦欣将120例肝郁脾虚型失眠症患者采用数字随机对照表法分为对照组和观察组，各60例，对照组给予西药治疗，观察组给予四逆散结合调任通督针法治疗，评估临床疗效。结果显示，观察组的治疗有效率为95.0%，显著高于对照组（76.67%），提示四逆散结合调任通督针法治疗肝郁脾虚型失眠的效果确切，可提高睡眠质量。蒲应炎运用四逆散结合耳穴对83例失眠患者进行治疗，有效率为89.15%。
乔娜丽等论证了肝郁脾虚是脂肪肝的基本发病病机。肝主疏泄，可使人体气机通畅不滞。肝若能保持正常的疏泄，则气畅血和，身体各器官正常运转。肝若疏泄失常，则或出现气机阻滞、升降出入异常等现象，进而阻碍血津运行、胆汁分排、脾胃升清及情志活动等。肝郁脾虚是脂肪肝的主要辨证分型，而疏肝健脾是脂肪肝的主要治法。戴雨虹曾详细描述了四逆散加味治疗慢性胃炎的病例，包括慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、浅表萎缩性胃炎，基本方为四逆散合全瓜萎、苏梗、太子参、生麦芽、杏仁、蒲公英，疼痛剧烈者加金铃子散；痰湿内停加法夏、茯苓等；虚寒明显者加黄芪、桂枝；血瘀者加失笑散。祁长虹等运用四逆散加味治疗胆汁反流性胃炎30例，加味中包括蒲公英、陈皮、黄连、吴茱萸、旋覆花，根据具体病情表现确定加味增减量。治疗5～7周后采用纤维镜复查，结果表明采用四逆散加味治疗的总有效率为93.3%。此外，冯桂梅等运用四逆散加味治疗胃黏膜异型增生，总有效率为95%。周爱跟等运用四逆散加味治疗消化性溃疡，总有效率为93%。孙元勤运用平胃四逆散治疗肠易激综合症，总有效率为83.37%。刁喜凤等运用四逆散加味治疗肝脾曲结肠综合症，总有效率为100%。赵志刚运用四逆散加味治疗功能性消化不良，总有效率为88.8%。在对肝病的治疗中，王付运用四逆散与大黄虫丸合方辨治肝血管瘤；四逆散、半夏泻心汤与失笑散合方辨治慢性肝炎、慢性胰腺炎；四逆散、下瘀血汤与小陷胸汤合方辨治多发性肝囊肿；四逆散、小柴胡汤与失笑散合方辨治肝纤维化；四逆散、桂枝茯苓丸与赤丸合方辨治肝癌复发；四逆散、茵陈五苓散与桂枝人参汤合方辨治酒精性肝损伤；四逆散、五苓散与桃红四物汤合方辨治脂肪肝、内分泌失调水肿、高脂血症；四逆散与大黄虫丸合方辨治肝血管瘤术后复发等均取得良好效果。 四逆散在治疗心血管类疾病中也取得了较好的效果。王如高等用四逆散加味治疗难治性期前收缩32例，病程最长10年，最短1个月，其中高血压2例，冠心病4例，肺心病2例，心肌炎8例，发病原因不明者16例，期前收缩次数为90～120次/min。部分病例出现二联律、三联律，心率在65～140次/min。以15 d为1个疗程，经1个疗程治疗，临床治愈12例，好转6例，2个疗程临床治愈6例，好转2例，3个疗程治愈4例，无效2例，总有效率为93.75%。现代医药药理研究也证实了四逆散中柴胡、甘草、枳实、芍药均具有抗心律失常的作用。雷健等认为冠心病心绞痛病位在心，发病原因多源于肝胆，故方用四逆散合小柴胡汤加减治疗45例，病程在2个月～20年患者，其中稳定型心绞痛38例，不稳定型7例。7 d为1个疗程。治疗1～8个疗程后，显效率为73.4%，好转率为13.3%，总有效率为86.7%。同时，心电图改善，ST段回升总有效率达89.3%。杨洪军等用四逆散加减治疗心脏神经官能症40例，取得满意的效果。原方药包括柴胡、白芍、枳实、郁金。若肝气郁结较甚，可加香附、佛手等，若属气滞血瘀，加三棱、莪术等或合桃红四物汤，若属气滞痰阻，合二陈汤；若肝郁化火者，加黄连、栀子等；若属肝郁肾亏者，合二仙汤。7 d为1个疗程，服药3个疗程后，32例治愈，占80%；6例有效，占15%；2例无效，占5%，总有效率为95%。
四逆散对妇科方面改善痛经的疗效显著。谭庆对肝郁气滞，湿热瘀结型痛经用四逆散加味，柴胡、白芍、炙甘草、香附、当归、益母草、丝瓜络、路路通、三七粉、败酱草、红藤，服药8周，诸证减轻。3个月后发现妊娠。对肝郁气滞，郁久化热型痛经，柴胡、芍药、炙甘草、枳壳、元胡、川??子、蒲黄炭、乌药、益母草、香附、丹参连服3周，经期痛经明显缓解。赵文娟等采用疏肝为要，兼顾脾肾的原则治疗痛经，对肝郁脾虚型痛经，治以疏肝健脾补肾，行气止痛。方拟四逆散合健固汤加减，药用：竹叶、柴胡、生白芍、枳壳、生甘草、南沙参、炒白术、茯苓、薏苡仁、巴戟天、木香、香附、生黄芪、醋延胡索、粉葛、续断，八诊而月经周期基本对期，且经行腹痛，怕冷均缓解。
四逆散还可用于治疗内分泌疾病：消渴病肝气郁结证、甲状腺机能亢进；外科病：胆石症、带状疮疹、阑尾炎、胆囊息肉、肾绞痛、肋软骨炎等；妇科病：更年期综合征、原发性不孕症、痛经等；儿科：小儿厌食症、小儿腹痛等；男科：不射精性不孕症、阳痿。对于一些疑难杂症，四逆散加味也有较好的治疗效果：瘾病性晕厥、顽固性咳嗽、瘴病性失语等。
3结语
四逆散药仅柴胡、芍药、枳实、甘草四味，但是组方精妙，配伍奇绝，此四个基本方根是构成四逆散临床疗效显著的基础。在气，枳实破滞降气，柴胡疏散升气，芍药收摄失位之气，甘草和其不调之气；在血，柴胡扬气行血，枳实破瘀滞，芍药通营和血，甘草缓中补虚调养新血；在表里，柴胡舒启外达，枳实消泻内降，芍药疏通经络，甘草和调脏腑；在阴阳，柴胡、甘草行阳，枳实、芍药走阴。阳主升，阴主降，升降相宜，气机无碍，流通百骸，四药相合，可疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，条畅道路，宣布阳气。具有调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功效。主治阳郁厥逆症，手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦；肝脾气郁症，胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。临床应用广泛，可用于治疗肝脾疾病、胃肠疾病、心血管疾病、肾脏疾病等，应用广泛，效果显著。
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（收稿日期：2017-07-24 本文?辑：许俊琴）
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