2018张念志教授从痰虚瘀治疗肺胀经验
摘要：张念志教授在中医肺胀病辨病论治、遣方用药方面有丰富经验。根据肺胀病痰、虚、瘀的特点，提出从痰、从虚、从瘀方面论治。http://
关键词：张念志；肺胀；痰；虚；瘀；经验传承。
中图分类号：R256.14文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）09-0006-02
中医肺胀为多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺脾肾三脏俱虚，从而肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床上多见喘息气促，咳嗽痰多，胸部膨满，憋闷如塞，心悸，或唇甲紫绀，肢体浮肿等。严重可出现昏迷、喘脱等危重病证。肺胀属西医慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病的范畴。张念志教授为安徽省名中医，安徽省中医院主任医师，安徽省中医药大学教授，从业30年来，在中医肺病、西医呼吸系统疾病诊疗方面多有建树。现将张念志教授治疗肺胀经验介绍如下。
1病因病机
中医对肺胀的认识，早在《内经》就记载其病名，指出病因病机与症候。《灵枢 胀论》曰“：肺胀者，虚满而喘咳。”肺胀发病多由久病肺虚，痰瘀潴留，导致肺不敛降，肺气壅滞，气道不畅，肺气肺胀，每因复感外邪诱使病情发作或加重。其病位在肺，久则影响脾肾，后期累及心。其病理因素主要是痰浊、水饮、血瘀，三者互为影响。
2张念志教授对肺胀的病因病机的认识
肺胀多为各种慢性肺系疾病的反复发作，迁延不愈而致，其病程较长，遇诱易发，其病理性质多为本虚标实，虚实夹杂，张念志教授在治疗上提出从痰、从虚、从瘀而治。
2.1痰与肺胀“百病多由痰做祟”。中医认为痰有广义和狭义之分。广义的痰，泛指人体内的津液输布及排泄发生障碍，聚于体内而形成的一种病理产物。这种病理产物易伏于体内，“痰随气行，无处不到”，故可导致各种病证。狭义的痰指呼吸系统的分泌物，可吐出。不论狭义、广义之痰，均与肺脾肾和三焦的对津液输布、排泄失常有关。肺为水之上源，主宣降，通调水道；脾主运化，运化体内津液；肾阳主水液的蒸化；三焦为水液运行的通路，其功能失调，均可产生痰饮。痰停留于肺，致肺失宣发和肃降，即出现胸闷、喘促、咳嗽等症状。因痰邪具有重浊黏滞之性，因而表现其病程缠绵，病程较长，反复发作，治疗困难。
2.2瘀与肺胀中医有“久病从瘀”之说。叶天士认为“初病在气，久病在血”。是对“久病从瘀”的最好阐释。肺于心脉相通，肺气则辅助心气的运行，肺气郁滞，则心脉失畅，造成气虚血滞，血滞气郁，瘀阻血脉，“血不利则为水”，临床可见水肿、紫绀、心悸、舌暗紫等症状。
2.3虚与肺胀肺为华盖，主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表，故外邪侵袭，多由口鼻而入，侵入皮毛，首先犯肺，导致肺气宣降不利，气逆于上、升降失常而为咳喘。久则肺虚，主气功能失常，若肺病及脾，子耗母气，则脾失健运，肺脾两虚。久病及肾，气不生水，肾阳衰微，气不化水，上凌心肺。故肺胀病以肺虚为主，久则肺脾肾俱虚。初期以肺气虚为主，肺卫功能失调；中期以肺主气而呼吸功能衰退；后期为中期进一步发展，肺治节功能衰退，上不能助心行血，下不能通调水道。故虚症贯穿于肺胀病始终。
3诊疗经验特色
根据痰、虚、瘀对肺胀病的影响，痰瘀既是病理产物，又是致病因素，虚贯穿肺胀病始末，张念志教授提出分清肺胀病标实本虚，辨别偏实、偏虚的不同，从痰、从虚、从瘀治疗本病。
3.1急性发作期此期多为外感新邪而发病，由外邪诱发，致肺气上逆而出现咳痰喘。痰浊、痰热等实证较为突出。故治疗上以清肺化痰，治标为主，辅以健脾补肾、益气活血以达良效。《金匮要略》指出“病痰饮者，当以温药和之”。肺胀早期多见风寒之症，吾师提出应用温肺化饮之法，常用麻黄、干姜、桂枝、细辛、法半夏、前胡、荆芥、防风、辨别、百部、五味子等药，日煎1剂，早晚分服。若痰从热化，痰热郁肺，肺气上逆，痰粘稠色?S不易咳出，则常用桑白皮汤加减，常用方药有桑白皮、杏仁、麻黄、石膏、黄芩等以清肺中郁热，以杏仁、半夏、紫苏子以降肺气而平喘。若痰湿较多，痰色白，多运用苏子降气汤以化痰降气平喘。吾师认为化痰应重视肺脾肾三脏功能。“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之本”。在清肺化痰同时，应强调健脾益气，补肾纳气。在清肺化痰时辨证选用党参、茯苓、白术、黄芪、人参、山药、肉桂、附子、黄精、五味子等以健脾、补气、温脾、补肾之品。化痰浊多辨证选用浙贝母、川贝母、陈皮、半夏、玉竹等。吾师尤其强调“虫类为血肉有情之品”，可以走肝经、入络搜风、止咳平喘、活血祛瘀、祛邪外出等，常于辨证论治后，于方中加入地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等，常见奇效。
3.2缓解期此期风寒、痰热等邪实已去，“本虚”的表现突出。《理虚元鉴》曰：“肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根。”吾师认为肺胀病，调理肺脾肾三脏之虚为本病缓解关键。补益肺气首当其冲，其次健脾益气、补肾纳气。肺胀病早期以肺气虚为主，吾师常运用补肺汤加减以养阴润肺，化痰止咳，方多选用黄芪、甘草、人参、茯苓、桑白皮、麦冬、天冬、百合、陈皮等。多配合选用茯苓、山药、扁豆、薏苡仁、砂仁、白术等健脾利湿。久病及肾，肺肾俱虚，吾师常选用平喘固本汤加减以补肺纳肾，降气平喘，常选用人参、党参、甘草、黄芪等补肺，选用附子、胡桃肉、熟地以益肾，五味子以收敛肺气，紫苑、款冬花、制半夏、紫苏子以化痰降气。若出现口唇紫绀，面暗，舌红少苔，脉细数等肺肾阴虚之症，可选用百合固金汤以养阴润肺，化痰止咳。因久病入络，瘀阻心脉，故在临床中常于此期加入三七、丹参、红花、川芎、桃仁、当归等活血化瘀通脉。
4典型医案
陈某，男，78岁，有“慢性支气管炎”病史20年。于2014年12月23日初诊，临床见气喘、胸闷、咳嗽、咳痰，痰黏稠，不易咳出，纳少，舌红，有瘀斑，苔黄腻，脉滑数，故中医辨病为肺胀，辨证为痰热夹瘀郁肺。治疗上以清肺化痰，降气平喘，活血，方药选用桑白皮12 g，苦杏仁12 g，炒黄芩12 g，制半夏12 g，紫苏子10 g，白芥子12 g，鱼腥草12 g，浙贝母10 g，射干10 g，丹参10 g，砂仁（后下）9 g，甘草6 g，山药15 g，陈皮12 g，橘红12 g，大青叶12 g，全蝎3 g。每日一剂，早晚分服。连服7日后，痰易咳，无黄痰，气喘好转，于活动后稍气喘，纳少，舌淡红，有瘀斑，苔淡黄，脉细数，遂去鱼腥草、黄芩、射干、浙贝母，加党参12 g，茯苓12 g，桑叶12 g，山萸肉12 g，又服7日，气喘明显好转，痰少，纳可，遂停药。
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