2018王长洪教授治疗脂肪肝经验
【摘要】 介绍王长洪教授辨治脂肪肝的临床经验。王教授认为该病的主要病因病机为饮食不节，过食膏梁厚味；或大量饮酒，使湿热内生；或湿聚成痰，痰湿互结；或痰瘀胶结，内郁于肝胆而发为本病。该病病位在肝，关乎肝、脾、肾三脏，治疗以疏肝健脾，清热化瘀为法，并强调饮食、运动务须配合才能收到较好疗效。http://
【关键词】 脂肪肝；中医疗法；王长洪；老中医经验
现代医学认为，脂肪肝的发病与营养失调、化学性、生物性、社会及遗传性等因素有关，诸多因素作用于人体导致血浆游离脂肪酸过多，或肝内脂肪酸利用减少，或肝细胞合成TG能力增强，或极低密度脂蛋白（VLDL）合成及分泌障碍，从而导致脂肪肝的形成。早期缺乏特异的临床表现，常在体检时被发现，轻者无症状，中、重度脂肪肝症状明显，可出现肝区闷胀或疼痛、乏力、食欲减退、恶心、腹胀等，常伴有高脂血症或肝功能损害，甚至向肝硬化发展。
王长洪教授是全国著名中医脾胃病专家，辽宁省名中医，全军中医药“国医名师”。是中医学家董建华院士临床经验和学术思想的主要继承人之一，多年从事中医的临床及科研工作。王教授强调辨证，强调整体观，强调天人合一。在临床实践中，始终将西医辨病与中医辨证相结合作为诊疗的基本准则。其应用健脾疏肝化瘀清热法治疗脂肪肝疗效显著。王长洪教授认为，该病的主要病因病机为饮食不节，过食膏梁厚味；或大量饮酒，使湿热内生；或湿聚成痰，痰湿互结；或痰瘀胶结，内郁于肝胆而发为本病。本病多先实后虚，中则虚实夹杂，而气血盛衰，肝失调养及肾精亏耗，水不涵木，是左右脂肪肝预后转归的关键，病位在肝、脾两脏，涉及到肾，且在脂肪性肝病的进展过程中，其肝脾肾功能盛衰与脂肪性肝病的严重呈正相关性，但仍以饮食失节致肝脾功能失常为始动根本因素。
1 调畅气机，务求肝疏
肝气郁滞是脂肪肝常见病机之一。饮食不节、劳逸失度或情志所伤，损伤肝脾，而致肝胆疏泄失职，脾胃运化失健，水谷不能化生精微，反停而为水湿，聚而生痰浊，痰浊阻络，血行不畅，留而为瘀，痰瘀互结于肝，阻滞肝脉而成脂肪肝。最终病?C均为肝气不疏、肝失条达，或横逆犯脾，脾失健运，或气血运行不畅，瘀血内生，导致湿、痰、瘀停留于内，脂浊凝聚于肝而发病。因此王长洪教授认为，气机郁滞是脂肪肝发病最为重要的病理机制，而调畅气机则成为治疗脂肪肝最为重要的治疗法则。调畅气机可有疏肝气、和胃气、理腑气的不同。脂肪肝病位在肝，因此在气机的调整中更注重肝气的调节。临床常辨证为肝郁气滞型，常见肝胃郁热，腑气不通，以轻度脂肪肝多见。症见右胁胀满或疼痛，脏腹胀闷、心烦易怒、纳呆食少、气不舒、大便干结，舌红，苔黄，脉沉弦等肝气郁滞的临床表现，常因情志刺激而症状加重。治疗以疏肝通腑泄热为主，常用药物：酒大黄6克，厚朴10克，枳壳10克，黄芩10克，生地黄10克，泽泻10克，当归20克，决明子10克，郁金10克，枸杞子10克。酒大黄通腑导滞，降浊祛脂，与泽泻配用，分流疏导，使邪有去路；黄芩苦燥清泄以防湿郁化热；郁金、草决明疏肝理气，活血通络，祛肝经之瘀。草决明降血脂的主要成份蒽醌糖苷，可减少肠道对胆固醇的吸收，增加排泄，通过反馈调节LDL代谢，降低血清胆固醇水平通过其导泻作用减少小肠对胆固醇的吸收，并能反馈调节低密度脂蛋白的代谢，有降血脂、保肝作用；枸杞中的枸杞多糖可明显降低血中血清胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），降低肝内TC、TG；当归对急性肝损害的三磷酸腺苷酶活性有明显的恢复作用，并能改善肝脏的葡萄糖-6-磷酸酶活性，对保护肝脏溶酶体膜的通透性具有良好的作用。气频繁加降香、丁香，纳呆加槟榔、鸡内金，胁痛加威灵仙、延胡索，ALT升高加乌梅、木瓜、车前草等。
病案1：
患者女，35岁，初诊症见上腹胀满，两胁胀痛，心烦易怒，舌淡苔薄白，脉弦紧。查B超示：中度脂肪肝。诊断：脂肪肝。予行气疏肝法，药用厚朴10克，枳壳10克，黄芩10克，生地黄10克，泽泻10克，当归20克，决明子10克，郁金10克，枸杞子10克，山楂15克，佛手9克，生甘草3克，水煎服，日1剂。7剂后胁痛减轻，稍感口干，舌红苔薄白，脉沉细弦。加沙参15克，玉竹12克，水煎服。1个月后三诊已无明显不适，舌红，脉沉弦，予行气、育阴两相兼顾：旋覆花12克，石斛12克，荷叶9克，青皮、陈皮各9克，香椽皮9克，生甘草3克，丝瓜络9克，栀子9，枳壳9克，枇杷叶9克，水煎服，日1剂。再服15剂，已无不适症状，B超示：肝脏大小形态正常，被膜光滑，实质光点偏强，略致密，肝静脉正常。至此脂肪肝已消失。
2 健脾化痰，不忘疏肝
脾胃是元气之本，气机升降之枢纽，脾胃升降浮沉的变化体现了“天地阴阳生杀之理”，若有饮食不节、过食肥甘厚味、长期嗜酒无度或劳逸失常，均可损伤脾胃，脾伤则无以化生水谷精微，痰浊内生，日久化瘀，痹阻血络，浸淫肝脉；脾失健运，痰浊内生，又可致土壅木郁，反过来引起肝气不疏，气血运行不畅，气郁血滞，瘀血内生，终致气、血、湿、痰互结遂成（脂肪肝）。临床以中度脂肪肝多见，常辨证为脾虚痰湿型，此型患者大都形体肥胖，常有腹胀或便溏，并有肢倦乏力、纳差，舌体胖大有齿痕，苔薄白或白厚而腻，脉滑。治疗以健脾化痰为主，同时不忘疏肝。常用参苓白术散加减，药用：党参10克，白术10克，薏苡仁20克，葛根10克，泽泻10克，姜半夏10克，山楂10克，紫苏梗10克，茯苓10克。党参、白术、薏苡仁补气健脾化浊以助痰瘀的运降，以绝痰源；泽泻、茯苓利湿兼补脾胃，山楂健脾消食，半夏理脾和胃化湿，诸药相合共奏健脾化湿之功，而且也体现了“见肝之病，当先实脾”的治疗法则。现代药理研究表明：山楂中熊果酸等多种活性成份可减轻脂类沉积，抑制肝脏胆固醇合成。泽泻中三萜类化合物抑制外源性胆固醇和甘油三酯的吸收，影响内源性胆固醇代谢，加速甘油三酯的水解，升高高密度脂蛋白，为本方治疗脂肪肝提供科学依据。
病案2： 患者，男，43岁。因右胁胀闷不舒半月就诊，伴头身困重，疲惫乏力，胸脘痞闷，纳差，大便不爽。患者平素嗜食肥甘厚腻之品，不喜运动，无烟酒嗜好，舌淡，苔白厚腻，脉弦而滑。查体：形体肥胖，体重76Kg，身高167cm腹围87cm。平卧腹部隆起，肋下未触及肝脾。实验室检查示：血清总胆红素16.7μmol/L，丙氨酸氨基转移酶79U/L，天门冬氨酸氨基转移酶68U/L，γ-谷氨酰基转移酶57U/ L，血清总蛋白68.1g/L，白蛋白35.2g/L，空腹血糖5.4mmol/L，血清总胆固醇6.42mmol/L，三酰甘油3.97mmol/L。B超提示中、重度脂肪肝，胆囊壁稍毛糙。
西医诊断：非酒精性脂肪性肝炎，高脂血症。
中医诊断：肝癖，辨证属肝郁脾虚、痰湿阻滞。遂予中药汤剂拟疏肝健脾、祛湿化痰法。药用柴胡15克，泽泻15克，海藻15克，山楂12克，法半夏15克，白术15克，薏苡仁15克，虎杖15克，丹参20克，茵陈25克，垂盆草20克，山豆根15克。每日1剂，水煎取汁150ml，分3次服。配合饮食及运动治疗方案。治疗1个月后，诸证悉除，精神转佳。复查体重72Kg，腹围83cm，肝功能恢复正常。查血脂：总胆固醇6.14mmol/L，三酰甘油2.78mmol/L，B超提示中、重度脂肪肝。予原法，坚持饮食及运动疗法。3个月后复诊，患者自述无明显不适，测体重70Kg，腹围80cm，复查肝功能无反复，总胆固醇5.73mmol/L，三酰甘油2.47mmol/L，B超提示轻、中度脂肪肝。仍以原方治疗3个月，复查B超提示原脂肪肝基本消失。
3 清热化瘀，兼以除湿
脂肪肝病程日久或久病失治，气滞痰凝，血行瘀涩，痰瘀互结，络脉阻滞遂成本病，临床以中度脂肪肝多见。多辨证为肝郁血瘀型，该型患者多表现为右胁胀痛，甚则可见尿黄、目黄，可与情志有关，舌红、苔黄，脉弦数。治疗以疏肝清热化瘀为主，兼以除湿化痰，常用药物：柴胡10克，黄芩10克，茵陈20克，栀子10克，苍术10克，莪术10克，桃仁10克，红花10克，丹参20克，泽泻10克，山楂10克，金钱草20克，夏枯草10克。柴胡、金钱草、夏枯草疏肝利?，清肝经郁热；黄芩、栀子清肝热，茵陈利湿、宣壅除滞；莪术、桃仁、红花活血化瘀；丹参活血化瘀通络，增强肝脏血运；山楂祛瘀消积；泽泻除水湿，消痰浊，诸药配合使肝疏瘀化。柴胡可降低血浆TCTG，纠正脂肪代谢紊乱，并降低ALT活性，促进受损肝细胞修复；黄芩可抑制肝内过氧化脂质引起的血清转氨酶升高，有促进肝细胞再生，防止肝细胞进一步坏死的作用；丹参具有改善微循环、增加毛细血管网等作用，还能清除自由基，具有钙拮抗作用，维持细胞内钙稳定，从而发挥其抗肝细胞坏死的作用；如此化痰浊沉积，散瘀血积聚，则肝内脂肪得以消除，血中脂浊得以清降，疾病向愈。
病案3：
刘某，男，45岁。患者右胁肋部胀满不适3年余，近日加重，并有大便干结，口干、口渴，食欲不振，查舌质淡红，苔薄黄少津，脉弦滑。腹部超声检查诊断脂肪肝（中度）。平素少量饮酒，嗜食肥甘厚味。
辨证：胁痛（肝胃郁热，腑气不通），治以疏肝通腑泄热。
处方：酒大黄6克，枳壳10克，黄芩10克，生地黄10克，玄参10克，泽泻10克，当归20克，郁金10克，山楂10g，决明子10克，香橼10克，佛手10克。嘱患者适当运动，调整饮食。服用14剂，患者大便日行1次，无口干、口渴，胁肋胀痛明显缓解。效不更方，继服14剂，患者诸证皆除。嘱患者以酒大黄6克，枳壳10克，泽泻10克，当归20克，山楂10克，决明子10克，香橼10克，佛手10克，继服25剂，复查腹部超声，脂肪肝治愈。
4 衷中参西，病证结合
脂肪肝是过量脂肪尤其是三酰甘油在肝细胞内的过度沉积而继发的一系列症候群。因此此类患者多伴有一些代谢性疾病。王教授认为辨证的同时须病证结合，做到整体辨证。临证之时，如黄疸指数升高者，常加茵陈20克，栀子10克，大黄10克；若转氨酶升高者加水飞蓟、甘草制剂；血脂升高者加用泽泻20g，山楂10克，荷叶10克；血糖升高者加山药10克，黄精10克，天花粉10g，黄连10克；血压高者加石决明10克，钩藤10克，夏枯草10克，天麻10克，枸杞子10克；若形体肥胖加决明子10克，焦山楂10克，酒大黄10克。
5 饮食、运动，务须配合
饮食、运动和药物治疗相结合是脂肪肝治疗成功的关键。甚至在一些患者若饮食、运动配合得好，完全可以不服药物，如饮食、运动不配合，服药也不易收效。因此王长洪教授临证之时除辨证施治外，还协助制定饮食、运动处方。如对于长期嗜酒的病人，嘱其尽量戒酒；脂肪肝多发生于肥胖之人，《素问?通评虚实论篇》曰：“肥贵人则膏粱之疾也。”汪昂提出：“肥人多痰而经阻，气不运也。”对于营养过剩、肥胖者嘱其严格控制饮食，使其体重恢复正常；有脂肪肝的糖尿病患者应积极有效地控制血糖；营养不良性脂肪肝患者应适当增加营养，特别是蛋白质和维生素的摄入。运动要因人而异，如运动的方法、时间、强度、频率和运动量，针对不同的病人，依据患者的年龄特点、运动喜好，制定不同的“运动处方”，灵活选择运动方式，不拘形式。无论是跑步、打球等剧烈运动，还是瑜伽健身运动或者是一般的散步，只要有利于体内脂肪的分解和能量的消耗，从而达到减轻体重的目的均可。
结语：
王长洪教授认为脂肪肝的发病机制在于肝脾失调，浊脂生痰生瘀，滞留肝内为害，因而其治疗大法不外乎健脾疏肝与祛痰化瘀两个方面。其中，健脾疏肝重在针对脂肪肝形成之病理基础，脾健则尽其分清泌浊之职，化精微为气血，化水湿为津液，以绝浊脂代谢再生之源，肝调则尽其疏泄之用，协调脏腑气化，调控气血津液，以除浊脂转运紊乱之虞。祛痰化瘀重在针对脂肪肝形成之病理关键，具体治法当宗《素问?阴阳应象大论》“结者散之”、“疏其血气，令其条达，以平为期”之旨，祛痰与化瘀兼顾，痰瘀同治不可偏颇。对于痰浊凝滞为主者，以化痰为主，酌加化瘀之品；对于血瘀阻滞明显者，以化瘀为主，酌加化痰之品；痰瘀均明显者，则化痰与活血祛瘀并重。如此既可除已成之痰瘀，又可截断其互结之势。
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