2018急性发热性嗜中性皮病1例分析
[摘要] 急性发热性嗜中性皮病临床表现为疼痛性红色斑块或结节，常伴发热，外周血白细胞计数、中性粒细胞百分比、红细胞沉降率和C反应蛋白升高，组织病理学表现为真皮层以中性粒细胞浸润为主的炎性血管反应。急性发热性嗜中性皮病是一种少见的皮肤病，易误诊。本文报道1例成都医学院第一附属医院接诊的急性发热性嗜中性皮病患者的临床和实验室检查特征以及诊疗过程，探讨急性发热性嗜中性皮病的临床特点、鉴别诊断和诊治思路。结果提示临床医师在诊断急性发热性嗜中性皮病时应重视组织病理活检，尽早取材，且可多部位、多次取材，提高确诊率。http://
[关键词] 急性发热性嗜中性皮病；误诊；组织病理
[中图分类号] R739.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（c）-0176-03
A case report of acute febrile neutrophilic dermatosis
OU Mei WU Hongmei LUO Yuanyuan LU Mao
Department of Dermatology， the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College， Sichuan Province， Chengdu 610500， China
The clinical manifestations of acute febrile neutrophilic dermatosis are painful red plaques or nodules， usually accompanied by fever and increased peripheral white blood cell count， percentage of neutrophils， erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein. Its histopathological expression is an inflammatory vascular response mainly infiltrated by neutrophils in the dermis. Acute febrile neutrophilic dermatosis is a rare skin disease that is easily misdiagnosed. To explore the clinical characteristics， differential diagnoses and treatments of acute febrile neutrophilic dermatosis， this paper reports a patient with acute febrile neutrophilic dermatosis treated in the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College， including his clinical and laboratory examination features and the process of diagnoses and treatments. The results indicate that to improve the definite diagnosis rate of acute febrile neutrophilic dermatosis， the clinician should attach importance to the histopathological biopsy and collect samples in multiple sites timely and repeatedly.
Acute febrile neutrophilic dermatosis； Misdiagnosis； Histopathology
急性发热性嗜中性皮病又名Sweet病（Sweet′s disease），是由Sweet于1964年首次报道，临床少见，易误诊。本文对成都医学院第一附属医院皮肤科（以下简?Q“我科”）接诊的1例Sweet病患者的病例资料进行总结分析，结合相关文献加以讨论，旨在总结经验，提高对该疾病认识，减少误诊。现报道如下：
1 临床资料
患者，男，48岁，因“面部反复疼痛性红斑伴发热12年，复发5 d”于2016年12月21日就诊我科。患者于2005年6月无明显诱因颞部出现红色痛性斑块，体温38.4°C，无口腔溃疡、生殖器溃疡、关节疼痛、眼部损害等表现。到宁波市某医院就诊，诊断为“体癣”，予以抗真菌治疗，无明显缓解，2个月后自愈。患者自初次发病至今，平均每年发作3～4次，因工作原因，分别于宁波、南充、成都多家医院就诊，多次诊断为“体癣”“单纯疱疹”“神经性皮炎”“日光性皮炎”等，予以相应治疗后均无明显缓解，且多在1～3个月后自愈。5 d前患者无明显诱因左上眼睑出现疼痛性红斑，于我科就诊。查体：体温38.6°C。左上眼睑可见一约2 cm × 3 cm的红色水肿性斑块，边界清楚且陡峭，明显高出皮肤表面，左外侧可见5个绿豆大小紧密排列的水肿性红斑，似假性水疱，触痛明显（图1-A）。实验室检查，血常规：白细胞计数11.34×109/L，外周血中性粒细胞82.2%，余正常。C反应蛋白22.4 mg/L，红细胞沉降率35 mm/h。初步诊断Sweet病。予以泼尼松片30 mg，qd，口服；硫酸羟氯喹片200 mg，bid，口服；复方甘草酸苷片100 mg，tid，口服等治疗。2016年12月28日患者于我科复诊，左上眼睑紫红色水肿性斑块明显消退（图1-B）。查体：体温37.4°C。复查血常规、红细胞沉降率恢复正常。左上眼睑假性水疱组织病理报告示：表皮正常，真皮乳头明显水肿，真皮全层有大量中性粒细胞浸润，小血管内皮细胞肿胀，血管周围大量中性粒细胞浸润，部分中性粒细胞碎裂，可见核尘，混有少量淋巴细胞（图2）。结合临床表现和组织病理学结果，确诊为Sweet病。嘱患者继续上述治疗，10 d后皮疹基本消散，无疼痛。泼尼松缓慢减量至10 mg/d，维持3周后停药。电话随访5个月无复发。 2 讨论
Sweet病诊断标准包括主要标准和次要标准。主要标准：①急性发作的触痛性红色斑块或结节；②组织病理学表现为致密的嗜中性粒细胞浸润，但无白细胞碎裂性血管炎证据。次要标准：①发热>38℃；②伴有潜在的血液系统或内脏肿瘤、炎症性疾病、怀孕、前驱上呼吸道和胃肠道感染或疫苗接种史；③对系统糖皮质激素或碘化钾治疗反应好；④发病初有以下3项实验室检查异常：红细胞沉降率>20 mm/h，CRP升高，白细胞总数>8.0×109/L，嗜中性粒细胞比例>70%。Sweet病的诊断必须满足上述2条主要标准和至少2条次要标准。国内外专著指出Sweet病应与多形红斑、变应性皮肤血管炎、持久性隆起性红斑、白塞病、坏疽性脓皮病等相鉴别。笔者通过查阅中国知网（CNKI）期刊全文数据库、维普网数据库、万方数据库，共检索到86例Sweet病误诊病例，其中误诊率排名前三的分别是多形红斑（23例）、变应性皮肤血管炎（8例）、持久性隆起性红斑（7例），文献分析结果与之相似。
Sweet病皮疹为多发性暗红色隆起性斑块，斑块表面乳头状假性水疱或表面有小水疱和脓疱，常伴发热，溃疡少见，经1～2个月可自愈，愈后无瘢痕。多形红斑皮疹为红斑、水肿性丘疹、大疱，典型皮损为虹膜状水肿性红斑，通常不伴发热，经2～3周可自愈，愈后无瘢痕。变应性皮肤血管炎的皮疹可有斑丘疹、紫癜、血疱、溃疡等多形性的特点，紫癜性斑丘疹为特征性皮疹，皮疹表面可有糜烂、坏死等，可伴发热，病程迁延较久，溃疡愈合后有瘢痕。持久性隆起性红斑皮疹为红色、紫色或带黄色结节和斑块，皮疹表面可有鳞屑或结痂，通常不伴发热，可持续5～10年，愈后有瘢痕。白塞病和坏疽性脓皮病均可出现Sweet病样皮损，与Sweet病一样均可出现针刺反应，但白塞病皮损以毛囊炎样损害、痤疮样损害、结节性红斑最常见，且有复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部损害等主要症状，通常不伴发热，自然缓解经数月到数10年，愈后差异大。坏疽性脓皮病与Sweet病均可伴随炎症性肠病和血液恶性肿瘤，但坏疽性脓皮病初起多为丘疹脓疱，以溃疡损害为特征性表现，起病急，呈慢性病程，愈后常有瘢痕。
在Sweet病的诊断标准中除组织病理学表现外，其余均为非特异性指标，所以组织病理学表现在本病的诊断和鉴别诊断中具有重要意义。在皮肤组织病理学中有两个常见的与血管炎细胞浸润有关的概念：血管周围炎与血管炎。前者指炎细胞仅浸润血管丛周围，血管不受累；后者指血管壁和周围同时有炎细胞浸润及血管壁纤维素样变性。如仅有血管壁和周围炎细胞浸润而血管壁无明显变性称为炎性血管反应；如仅有不同程度的血管壁变性而无炎细胞浸润则称为血管病。Sweet病病理表现属炎性血管反应，缺乏典型血管炎改变，血管壁及周围有以中性粒细胞为主的炎细胞浸润，可有核尘，但血管壁多无明显变性或损伤。多形红斑病理表现为真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润。变应性皮肤血管炎、持久性隆起性红斑病理表现为典型的白细胞碎裂性血管炎，管壁除了有中性粒细胞浸润，?有纤维素样变性。坏疽性脓皮病、白塞病均可出现中性粒细胞血管反应，前者中性粒细胞血管反应和/或白细胞碎裂性血管炎主要表现在溃疡中央，在溃疡边缘可见淋巴细胞性血管炎，后者充分发展后也可表现为白细胞碎裂性血管炎。Hassikou等曾报道过Sweet病与白塞病并发的病例。
尽管Sweet病组织病理学有诊断意义，但在非典型皮损或治疗干预后的皮损中，可出现非典型组织病理表现。Amouri等研究发现，90例Sweet病患者中有8.8%的患者有白细胞碎裂性血管炎。有研究显示白细胞碎裂性血管炎是继发于中性粒细胞有毒代偿产物的释放，病程越长，接触代谢产物时间越长，越易出现血管炎。甘雨舟等曾报道1例患者在首次活检后，组织病理学表现为真皮深层及脂肪小叶边缘血管周围有中性粒细胞及单一核细胞浸润，诊断为“结节性发热性非化脓性脂膜炎”，经过治疗后症状有反复；再次对新发皮疹进行活检，病理表现为真皮内血管及汗腺周围、间质内嗜中性粒细胞、淋巴单核细胞浸润，未见明显血管炎改变，脂膜未见炎细胞浸润，诊断为Sweet病。Sweet病经典的特征性病理改变为真皮浅层大量中性粒细胞浸润，而无脂肪组织浸润及血管炎表现。近年来发现一种病理上比较特殊的类型，即“皮下型Sweet病”。Cooper等于1983年首次报道了1例皮下型Sweet病，组织病理学表现为致密的中性粒细胞浸润脂肪小叶，脂肪间隔、表皮、真皮均不受累，无血管炎表现。Chan等和El-Khalawany等对皮下型Sweet病病例进行回顾分析显示，中性粒细胞浸润有以脂肪小叶为主的，有以脂肪间隔为主的，也有二者同时浸润为主的，且部分病例表皮、真皮受累。目前认为，病理上如果致密的中性粒细胞对脂肪组织（包括小叶及脂肪间隔）的浸润是原发性的，而不是因为真皮深部的浸润波及到皮下，且无血管炎表现，则为皮下型Sweet病。两次活检结果不一致的原因可能是前者为陈旧性皮损，真皮深部的炎细胞浸润累及皮下，后者是新发皮损，真皮的原发病变尚未侵及皮下。所以活检取材应尽量选取新发皮损，深度应达到皮下脂肪层，可多部位多次取材，以降低误诊率。
综上所述，因Sweet病发病诱因、病程、皮损表现、治疗干预等多因素的影响，患者就诊时临床表现可能呈现多样性和不典型性。接诊医师在加强自身知识面和临床思维能力的前提下，应考虑到少见病，重视皮肤组织病理的应用，增加确诊率。
[参考文献]
Sweet RD. An acute febrile neutrophilic dermatosis . Br J Dermatol，1964，76：349-356.
张学军.皮肤性病学.8版.北京：人民卫生出版社，2013：174.
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