2018针刀治疗臀小肌筋膜疼痛症的解剖入路与理论探究
[摘要] 本文阅读有关臀小肌筋膜疼痛症文献，发现臀小肌激痛点多位于肌腹中点的规律，以此设计针刀前后侧治疗入路，在放松姿势技术下准确定位所有激痛点，行针刀靶点治疗。分析影响针刀疗效的臀小肌解剖规律、激痛点完全靶点治疗、激痛点康复、营养等因素，旨在提出以解剖学规律指导针刀治疗臀小肌筋膜疼痛症的重要性，为临床上针刀治疗臀小肌筋膜疼痛症提供参考。http://
[关键词] 臀小肌；筋膜疼痛症；激痛点；治疗入路；解剖
[中图分类号] R685；R441.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（c）-0169-04
Exploration on anatomic approach and theory of acupotomy in the treatment of gluteus minimus myofascial pain syndrome
LIU Meiding1 LI Kaiping2 LI Dianning1
1.Basic Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210023， China； 2.the Second Clinical Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210046， China
This paper reviews the literatures on gluteus minimus myofascial pain syndrome， and finds the rule that most of the trigger points of gluteus minimus are located in the middle of muscle belly， on basis of which， the anterior and posterior treatment approaches of acupotomy are designed， and all the trigger points are located accurately under relaxing posture technique， then the target treatment of acupotomy is taken. The factors influencing acupotomy efficacy， such as anatomy of gluteus minimus， complete target therapy of trigger points， recovery of trigger points， nutritional status and other factors， are analyzed， aimed at putting forward the importance of guiding acupotomy in the treatment of gluteus minimus myofascial pain by anatomical rules， so as to provide reference for acupotomy in the treatment of gluteus minimus myofascial pain in clinic.
Gluteus minimus； Myofascial pain syndrome； Trigger points； Treatment approach； Anatomy
已故美国风湿病专家Travell开创了系统的“肌筋膜疼痛症（myofascial pain syndrome）”临床与实验研究，最终确立肌筋膜疼痛症的诊断标准，得到医学界认可，并以喷雾疗法、牵伸疗法及激痛点注射疗法闻名于世，被其称作“假性坐骨神经痛”的臀小肌筋膜疼痛症在临床上相当常见，针刀作为其中一种治疗方法，疗效取决于准确定位激痛点（Trps），根据对文献、专著阅读及临床观察后发现，臀小肌筋膜疼痛症激痛点的分布在臀小肌解剖上存在规律性，笔者将此规律指导针刀治疗入路，取得显著效果。于此强调臀小肌筋膜疼痛症广泛存在的事实，并指出针刀治疗臀小肌筋膜疼痛症的前、后侧解剖入路，为提高臀小肌筋膜疼痛症诊断与治疗效率提供参考，对理解“掌握骨骼肌解剖学及肌筋膜疼痛症基础理论可提高针刀疗效”这一事实具有重要临床意义。
1 相关概念简述
查阅相关文献发现，至今仍无肌筋膜疼痛症诊断的金标准，但Travell医师围绕激痛点为中心确立了肌筋膜疼痛症的建议诊断标准。以下分别简述激痛点及臀小肌筋膜疼痛症的概念。
1.1 何为激痛点（或译作扳机点）
临床上，肌筋膜疼痛症通常表现为相关肌肉的紧张甚至痉挛，在使肌肉尽量完全放松的姿势下，采用相应触诊方法，寻找到紧绷的肌束，在这样的紧绷肌束中往往能够触及一个过度敏感的点，这样的点就是激痛点。
激痛点最主要的特点是其被施与适当的压迫后，会产生疼痛，并且伴随着特征性的向一定范围传播放射的疼痛、运动障碍及自主神经症状，并且此类疼痛可被患者确认，与肌筋膜疼痛症发作时的疼痛模式相符。其与放射痛最主要的区别是压迫后所产生的疼痛范围并不与神经支配范围相符。
1.2 何为臀小肌筋膜疼痛症
目前主流医学暂未对臀小肌筋膜疼痛症作系统而全面的论述，但临床上确广泛存在，多可继发于腰椎间盘突出症，且多易?c“坐骨神经痛”混淆而漏诊，Travell医师认为臀小肌筋膜疼痛症的诊断关键在于找到在臀小肌上的激痛点，确立特征性激痛点分布类型，进而明确臀小肌筋膜疼痛症的诊断。 如上把握?\动终板在肌纤维的分布规律即可寻找到激痛点，运动终板研究先驱Woolf等指出，几乎所有的骨骼肌内运动终板皆位于接近每一条肌纤维的中央部位，大约介于起止点的中间。因此，因臀小肌肌纤维呈现扇形分布，臀小肌筋膜疼痛症的激痛点亦大致呈扇形分布。
另外，学者还提出激痛点分为中央型激痛点、附着型激痛点，中央型激痛点即上述原理初发的激痛点，而附着型激痛点则是在中央型激痛点基础上，由于肌纤维长期持续收缩痉挛引起肌纤维与肌腱、骨面连接处显微结构病变产生的。此类激痛点位于肌纤维起止点上。由上述可见，掌握骨骼肌解剖对于指导激痛点定位及针刀治疗肌筋膜疼痛症意义重大。
从此理论推断，针刀治疗肌筋膜疼痛症的机制可谓切断激痛点形成的闭环，重新诱导肌肉组织再生，另外针刀同针灸，亦有“针”的作用，具“镇痛抗炎”作用。
4.3 激痛点、压痛点的鉴别
关于激痛点与压痛点的关系、区别有大量的论述，可归纳为：位置上激痛点位于终板位置即肌腹，而压痛点多在附着处。特点上激痛点可诱发引传痛，而压痛点则为局部疼痛，病理上激痛点是紧张的痛性肌小结，而压痛点则表现为附着点的无菌性炎症。区别激痛点和压痛点，才能明确肌筋膜疼痛症的诊治，避免误诊漏诊，影响疗效。
4.4 臀小肌筋膜疼痛症与坐骨神经痛的鉴别
如前文所述，臀小肌筋膜疼痛症的引传痛范围与坐骨神经痛放射痛存在一定重叠，故易于混淆（包括梨状肌综合征引起的坐骨神经痛），正确鉴别坐骨神经痛是明确臀小肌筋膜疼痛症诊断及取得良好针刀治疗效果的前提。
主要的区别在于多数继发性坐骨神经痛有原发疾病，如腰椎间盘突出症、骶髂关节炎、腰椎骨性关节病等，此类查体坐骨神经牵拉征阳性（如直腿抬高试验及加强实验），MRI等辅助检查有原发疾病证据，多数可伴有肌力、感觉障碍。臀小肌筋膜疼痛症虽可继发于腰椎间盘突出症但无上述表现；原发性坐骨神经痛即坐骨神经炎，其常伴有感染及全身疾病（如胶原病及糖尿病等），查体坐骨神经干压痛明显，亦有肌力、感觉障碍表现，查肌电图有神经传导改变证据。臀小肌筋膜疼痛症亦无上述特点。
更复杂的情况是，临床上臀小肌筋膜疼痛症多继发于腰椎间盘突出症甚至可与坐骨神经痛等骨科疾病并存，其机制可能与神经痛活化激痛点有关，应注意仔细鉴别。
4.5 影响针刀治疗效果原因分析
如上述，鉴别坐骨神经痛明确诊断臀小肌筋膜疼痛症后该如何进一步确保针刀治疗的效果，影响其效果的原因有哪些？
Baldry指出应尽可能地找出肌筋膜疼痛症的所有激痛点（MTrPs），并用各种治疗方法综合治疗，才能取得良好的治疗效果。因此，笔者认为正确、有效的触诊方法是尽可能查出所有激痛点的关键点。首先，应确保患者在舒适姿势下，尽可能地放松所查肌肉，这就需要对肌肉的功能有所了解，才能对查体姿势加以设计。其次，常用的查体方法主要有平滑式触诊、钳捏式触诊及深部触诊，前两者主要用于浅表肌肉的激痛点检查，深部触诊适用于如本文臀小肌筋膜疼痛症此类深部肌筋膜疼痛症。触诊时为能达到有效刺激，应施与适当的压力，Baldry建议触诊指尖压力大约为4 kg。最后，应详细检查相应的协同肌及拮抗肌激痛点，同样给予处理。需要注意的是，某些激痛点可被较为活跃、显著的激痛点掩盖，因此，治愈这些激痛点后仍需注意原先被掩盖激痛点的显现。
有学者认为，治疗肌筋膜疼痛症的关键在于准确地治疗激痛点靶点，中医对肌筋膜疼痛症即所谓“经筋病”的治疗也提倡要“针至病所”，因此尽可能找出所有激痛点（国内有通过弹性超声定位激痛点的报道）并用记号笔标注后，应根据患者体型及激痛点深度、部位选择适宜的针刀型号，直达治疗靶点，根据笔者临床经验：若针刀治疗时患者强烈的酸胀感及诱发出激痛点的引传痛模式，表明针刀治疗靶点准确。近年来有国内学者提倡的针刀治疗肌筋膜疼痛症应结合促进神经应答的针刀神经触激术，有因此取得良好疗效的报道，故不同针刀刀法可能影响治疗效果。
再者，去除激痛点持续及活化因素（或称之为“激痛点的康复”）同样重要，持续的不正确的姿势、负荷等是形成激痛点的重要因素，改善前者及配合推拿、关节、神经松动术等康复治疗能取得、巩固更好的疗效，减少复发。从激痛点的神经机制上看，目前可以肯定的是其产生是外周和中枢共同作用的结果，在处理外周“局部的疼痛”的同时，不能忽视对心理因素包括患者对疼痛心理的干预。
已有研究证实，肌肉再生修复与肌卫星细胞密切相关，当骨骼肌损伤后，可诱导激活肌卫星细胞，在多种因素作用下，促进肌纤维再生，因此推论，针刀切割后局部破坏肌纤维，通过上述过程诱导肌纤维再生，而患者肌肉营养状况与针刀治疗创面的关系尚无相关研究。
如上述，是否正确查出所有激痛点并准确达到治疗靶点直接影响治疗效果，而肌筋膜疼痛症激痛点分布与骨骼肌特点如肌纤维走行等相关，了解此骨骼肌解剖学及肌筋膜疼痛症基础理论可明显提高治疗效果，其他相关影响因素目前尚不能明确，有待进一步研究证实。
综上所述，笔者在临床实践中证明掌握臀小肌解剖，根据臀小肌运动终板分布规律，准确查出所有激痛点，精确小针刀治疗靶点，能够获得显著疗效。有鉴于此，将针刀治疗臀小肌筋膜疼痛症入路总结、分享，希望能作为同道治疗臀小肌筋膜疼痛症的参考。以此引申、强调掌握全身所有肌肉的纤维走行、起止点及功能协同与拮抗及肌筋膜疼痛症基础理论，精确理解、指导小针刀治疗，取得良好疗效的重要意义。
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（收稿日期：2017-07-24 本文编辑：张瑜杰）
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