2018黄挺教授治疗三苯氧胺所致乳腺癌类围绝经期综合征的经验
[摘要] 目的 ?结市级名中医黄挺教授治疗乳腺癌三苯氧胺所致类围绝经期综合征的辨证思路。 方法 通过随师侍诊，归纳整理病例，从三苯氧胺导致类围绝经期综合征的病因病机、主要治法，对黄挺教授治疗乳腺癌三苯氧胺所致类围绝经期综合征的学术观点和临床经验进行探讨分析，并附验案举隅。 结果 黄挺教授基于临床实践，提出“肝肾阴虚”作为三苯氧胺所致类围绝经期综合征的基本病机，在临床中多以滋补肝肾为大法，治疗此类药物所致的类围绝经期综合征。黄挺教授运用“肝肾阴虚，虚火内扰，冲任失调”的辩证方法治疗4例乳腺癌TAM所致类围绝经期综合征的患者症状改善显著。 结论 黄挺教授运用“滋补肝肾、交通心肾、调补冲任”的方法辨证论治TAM所致类围绝经期综合征具有独到的临床经验，值得推广和应用。http://
[关键词] 乳腺癌；三苯氧胺；中药；类围绝经期综合征
[中图分类号] R273 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）34-0124-04
The experience of Professor HUANG Ting in treating class perimenopausal syndrome caused by tamoxifen
GUO Lili1 HUANG Ting2 LI Yongfeng3 MENG Xuli4
1.Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310000， China； 2.Department of Oncology， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310000， China； 3.Department of Breast Surgery， Zhejiang Provincial Cancer Hospital， Hangzhou 310000， China； 4.Department of Thyroid Surgery， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China
Objective To summarize the dialectical thinking that tamoxifen causes class perimenopausal syndrome in the treatment of breast cancer from Professor Huang Ting， a municipal famous Chinese medicine doctor. Methods The academic view point and clinical experience of Professor HUANG Ting that the tamoxifen leads to the class peri-menopausal syndrome were explored and analyzed according to the etiology， pathogenesis and the treatment method of tamoxifen leading to class peri-menopausal syndrome， through the division with the teacher and summarizing the case， along with experience and moxibustion. Results Professor HUANG Ting put forward "liver and kidney yin deficiency" as the basic pathogenesis of tamoxifen leading to class perimenopausal syndrome， based on clinical practice. The class perimenopausal syndrome caused by such drugs was mainly treated by the method of nourishing liver and kidney. The symptoms of class perimenopausal syndrome in patients with breast cancer were improved significantly which were treated with the "liver and kidney yinxu， virtual fire disturbance， chong and ren disorders" dialectical method by Professor HUANG Ting. Conclusion Professor HUANG Ting has unique clinical experience in applying "nourishing the liver and kidney， communicating heart and kidney， adjusting the red" method in the treatment of TAM-induced class perimenopausal syndrome， which is worthy of promotion and application.
Breast cancer； Tamoxifen； Traditional Chinese medicine； Class peri-menopausal syndrome 三苯氧胺，又名他莫昔芬（Tamoxifen，TAM），是一种非固醇类抗雌激素药物，是转移性乳腺癌的标准一线治疗药物，其治疗有效率在30%～45%。既往有临床实验显示通过TAM的治疗可在一定程度上降低有手术适应证的ER（+）绝经后乳腺癌患者的死亡风险及复发率。根据ATLAS试验结果，10年TAM治疗与5年比较，降低了乳腺癌复发率和乳腺癌相关死亡率。在2016年的美国国立综合癌症网络发布的指南中，推荐少部分绝经前女性接受TAM治疗的最佳疗程为10年。临床应用并不仅限于本病，还广泛应用于乳腺增生、子宫内膜癌等疾病。其发挥治疗作用的同时也相应出现了一些不良反应症状，如常常会出现乏力、脱皮、颜面潮红、阴道干燥、月经失调、闭经、阴道出血、心烦等，使许多患者深受其害，难以忍受，严重影响了患者的生存生活质量，常常迫使患者终止治疗，最终影响患者的生存期。目前这一不良反应已经引起业界的广泛关注。广大医者潜心研究特别是中医药方面的探索，发现TAM所致的不良反应，其临床表现在中医学上类似于围绝经期综合征的症状。而目前国内研究乳腺癌内分泌治疗所致的类围绝经期综合征较多，单纯研究中医对TAM所致不良反应的治疗者却是少之又少。以下是笔者跟师临床学习后试从TAM所致不良反应的作用机制与中医辨证论治来谈谈TAM所致类围绝经期综合征的中医辨证思路。
1 TAM造成的不良反应
TAM通?^阻断雌激素与乳腺癌细胞胞质内的雌激素受体相结合，抑制了肿瘤细胞DNA和RNA的合成，最终达到抑制肿瘤细胞生成的目的。由于TAM对雌激素的阻断作用，可以造成下丘脑-腺垂体-卵巢轴的平衡失调，造成自主神经功能紊乱，主要表现为潮热、出汗、易激动、抑郁、失眠、注意力难以集中等，这一系列症候群往往在使用TAM初期出现，在临床上称为类围绝经期综合征，给患者带来不小的困扰，常使患者苦不堪言。
2 中医方面的病因病机认识
中医学中的“经断前后诸证”类似TAM造成的类围绝经期综合征出现的症状。本病以出现在绝经期前后，以月经紊乱或绝经为中心而出现明显不适症状为诊断依据，如：汗出烘热、易怒烦心、面红潮热、耳鸣眩晕、心慌失眠、腰背酸痛、肢肿面浮、情绪不宁等。本病无古代专科医书记载，可见于“脏躁”、“年老血崩”、“百合”、等病症中。追溯经典，探本求源，最早记述可从《黄帝内经》中得知，如《素问?上古天真论》所记载：“岐伯曰：女子七岁。肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”从上文中可以得出肾与女子生长、生殖、衰老和月经的关系。女子的生长发育是受肾阴肾阳的调节，并随着年龄的增长，天癸逐渐衰竭，冲任二脉失调，使得肾阴肾阳不能维系平衡，而导致本病的发生。女性进入围绝经期后，肾气亏虚，精血不足，不能濡养其他脏器，而进一步表现出其他症状。故肾虚是围绝经期综合征之本，此外还与其他脏腑密切相关。肾的阴阳平衡失调，影响到心脏、肝脏、脾脏，心、肝、脾失调，又可导致痰浊、淤血、郁火等病理产物，进一步形成围绝经综合征长期胶着、复杂的状态。肾阴亏虚，不能上济心火，则君火偏旺，出现心烦失眠；肝肾同源，肾阴亏损，则不能够生精化血，导致精血亏虚，肝脏不能得到濡养，导致肝阴不足而出现肝阳上亢；肾为先天之本，脾为后天之本，先天和后天之本相互充养，脾阳受肾阳的温煦作用，肾虚阳衰，火不暖土，最终导致脾肾阳虚。
3 辨证思路
中医治疗疾病的基本原则之一是辨证论治，对于围绝经期综合征亦要遵守上述原则。截止目前中医对围绝经期综合征尚无统一的标准和分型。笔者师从黄挺教授多年，在大量的临床门诊中，曾遇到不少乳腺癌TAM所致类围绝经期综合征的患者，通过辨证分析，临床治疗，症状改善者颇多。本文就黄挺教授治疗乳腺癌患者TAM所致的类围绝经期综合征作整理归纳。
3.1 肝肾亏虚，虚火内扰者宜滋补肝肾之阴
黄挺教授基于传统医学理论结合多年临床经验提出：类围绝经期综合征的基本病机是肝肾亏虚，虚火内扰。肾虚是围绝经期综合征之本，从肾论治往往能取得良好疗效。肾为水火之宅，内寓元阴元阳，肾中精气虚衰，则阴阳平衡失调，必然累及其他脏腑。肝肾精血互生，盛则同盛，衰则同衰，即所谓乙癸同源，因此认为本病的发生与肝脏也有密切关系，绝经后妇女本已处于肾阴亏虚的身体状态，肾阴亏虚，肝阴无以生化，肝阳无以受肝阴之柔化，导致肝肾阴亏，虚火上扰，且肿瘤患者往往多现焦虑、抑郁，容易出现情志不舒，临床中可见心悸失眠，烘热汗出，口干口苦，烦躁易怒等因肝肾阴虚，虚火上扰所导致的一组症状。吾师临床中每每遇及此类症状，多以滋补肝肾之阴为大法，组方用药，常常选用自拟方，生地、白芍、沙参、五味子、麦冬、女贞子、淮小麦、橹豆衣、知母、酸枣仁、煅龙骨、生甘草。方中生地、沙参、麦冬、女贞子、白芍等滋润之品滋补肝肾之阴，五味子益气敛汗生津，知母滋养肺胃之阴与清火兼顾，酸枣仁养肝血宁心安神；煅龙骨潜阳安神，平肝镇静；淮小麦既可以清心除烦安神，又可以养肝解郁，橹豆衣养血平肝，除热止汗；治疗肿瘤患者常伴有的情志不舒，失眠症状，可在原方基础上加用合欢皮、远志可解郁安神；合并心肾不交者加用交泰丸，苦寒之黄连与辛温之肉桂反佐，意在引火归元，交通心肾；纵观本方，实为滋补肝肾之阴大法的具体应用。
病案举例1：钱某，女，55岁，职员，右侧乳腺恶性肿瘤术后、化疗后CT2N0M0Ⅱa期2016年浙江省邵逸夫医院行右乳改良根治术后。其患者术后病理提示：浸润性导管癌，ER（+）80%，PR（+）30%，FSH 61.8 IU/L术后予CAF方案化疗5个周期，化疗后予TAM内分泌治疗，1个月前患者出现抑郁、焦虑、烘热汗出。刻下仍有烘热汗出，口干口苦，夜寐心烦不得眠，稍有不舒心便闷闷不乐，无发热恶寒、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛，纳可，二便调。舌红，苔少，脉弦细。此为肝肾阴虚，虚火内扰合并肝郁化火之证，治法宜滋补肝肾之阴，辅以清泄肝火。处方：生地15 g、北沙参15 g、白芍 12 g、知母 12 g、麦冬10 g、炒酸枣仁15 g、煅龙骨30 g（先煎）、淮小麦30 g、橹豆衣6 g、合欢皮12 g、甘草3 g、夏枯草10 g，7剂，日一剂水煎分早晚温服。二诊：7剂服后，患者诉烘热汗出的症状较前好转，睡眠可，胃纳可，诉大便偏烂，加用苍术10 g，车前子6 g，继续巩固5贴。三诊：患者潮热盗汗症状均消失，胃纳可，二便调，后按时复诊调理，现患者仍然健在。 病案举例2：患者，41岁，女，于2015年12月10日因“盗汗、潮热半年”就诊于我院，患者于2015年6月15日浙江省肿瘤医院行右乳改良根治术后，术后病理：浸润性导管癌：腋窝淋巴结未见癌转移（0/13），免疫组化：ER（++），PR（++），Her-2（-），术后予以化??5周期，结束化疗后一直服用他莫昔芬，西医诊断：乳腺癌术后化疗后（PT1N0M0，Ⅰ期），当下就诊症状：潮热、盗汗伴失眠多梦、腰膝酸软、五心烦热、记忆力减退，纳可，二便调，脉细数，舌红少苔、，诊断为癌病，热毒内蕴，肝肾阴虚，治疗上予青蒿鳖甲汤加减，处方：青蒿12 g，鳖甲30 g，生地15 g，牡丹皮12 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，酸枣仁30 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草20 g，牡蛎30 g，14贴。二诊：2015年12月26日，患者失眠多梦、潮热盗汗、腰膝酸软等症较前明显减轻，胃纳可。二便调，舌红，苔薄，脉细，继续予以巩固治疗，将上方去夏枯草、墨旱莲、牡丹皮、酸枣仁，加黄芪20 g，浙贝10 g，蒲公英30 g，14剂，水煎服，分早晚温服。三诊：2016年1月12日，患者本人自诉症状较前明显缓解，无特殊不适症状，效不更方，继续目前治疗。此后患者定期门诊复诊并按时服用他莫昔芬治疗，复查影像学未见复发及转移迹象，目前情况良好。
3.2 肝肾阴虚，冲任失调宜调补冲任
临床中发现，TAM可以作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，引起患者自主神经功能紊乱以及内分泌失调，部分患者会出现闭经、以及腰膝酸软、潮热盗汗等症状。黄挺教授认为下丘脑-垂体-卵巢轴的平衡失调类似于围绝经期综合征妇女之冲任失调，出现的症状亦大有略同。临证遇此类患者加以调补冲任治法可收奇效，常常选用女贞子、旱莲草、仙茅、仙灵脾等，实为二至丸之加减用法。方中女贞子、旱莲草、仙茅、仙灵脾调补阴阳，用于治疗乳腺癌TAM内分泌治疗出现的潮热盗汗往往有良好的治疗作用。
病案举例3：王某，女，55岁，教师，左侧乳腺恶性肿瘤术后1年。术后病理检测：ER（++）PR（+），性激素检测E2 39 mIU/mL， FSH 58.24IU/L，放疗后予口服TAM行内分泌治疗3个月。自诉2个月前开始出现潮热盗汗，腰膝酸软。刻下患者仍有潮热盗汗症状，近来腰膝酸软加重，舌红，少苔，脉细数。方药：女贞子15 g、旱莲草15 g、仙茅15 g、仙灵脾15 g、知母15 g、黄柏12 g、熟地黄15 g、山茱萸15 g、丹皮15 g、山药15 g。二诊：服七剂后自诉潮热、盗汗、腰酸症状较前好转。诉夜寐差，原方加用合欢皮12 g，酸枣仁6 g，7剂，日一剂，水煎服。三诊：患者诉服上方后无明显不适症状，后定期门诊复诊调理，至今再未复发。
病案举例4：女性，45岁，2016年8月12日因“潮热汗出伴腰酸半年”就诊，患者于2015年6月15日行左乳改良根治术后，术后病理：浸润性导管癌：免疫组化：ER（++），PR（+++），Her-2（-），术后化疗5周期，化疗结束后服用他莫昔芬，西医诊断：乳腺癌术后化疗后（CT1N0M0，I期），目前：潮热汗出、腰膝酸痛伴心烦，记忆力差，纳差，大便不畅，小便调，舌红少津、脉细数，中医诊断：肝肾阴虚，冲任失调，处方：生地15 g，牡丹皮12 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，牡蛎30 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草20 g，酸枣仁10 g，肉苁蓉15 g，14贴，水煎服。二诊：2016年8月28日，患者潮热盗汗、心烦等症明显减轻，大便通畅，腰背酸痛仍有，胃纳可。二便调，舌红，苔薄，脉弦，予以巩固治疗，上方加黄精10 g，枸杞子10 g，去牡丹皮、酸枣仁、夏枯草、墨旱莲，肉苁蓉，加14剂，水煎服，分早晚温服。三诊：2016年10月12日，患者自诉病情较前缓解，无特殊不适，效不更方，继续目前调理。此后患者定期复诊，目前情况良好，复查影像学及肿瘤标志物均未见复发及转移迹象。
TAM作为一种抗肿瘤的激素类药物，其对乳腺癌内分泌的治疗作用已经得到医家和患者的认可。由于雌激素能刺激乳腺肿瘤生长，故而发展出基于此作用机制的内分泌治疗方法。其治疗方法是首先通过抑制或阻断雌激素的合成，来降低雌激素水平或阻断雌激素与受体结合的途径来达到治疗目的。但近年来临床上运用后发现其类绝经期综合征的副作用同样值得深思，而西医方面相应对策少之又少，介于中医在治疗本病方面在临床开展多年，并且安全可靠，副作用少，易被更多人群接受。肝肾阴虚，虚热内扰，冲任失调作为TAM所致类绝经期综合征的基本病机，是黄挺教授在中医基础理论指导下结合多年临床实践反复运用高度凝练后得到的，临床运用效果甚佳，并可减轻患者对于服药后副作用的心理负担。
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（收稿日期：2017-07-25）
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