2018自体脂肪移植在乳腺癌术后乳房重建中的临床应用及安全评估
[摘要]近年来乳腺癌发病率已经跃居女性所患肿瘤发病率的首位，乳腺癌术后，安全与美观一直是临床上比较突出的问题。随着脂肪自体移植 （autologous fat grafting， AFG）各项技术日益成熟，现已成为临床外科整形的常规应用。乳腺癌患者在术后运用自体脂肪移植进行乳房重建，取得了较好的效果，且并发症发生率较低。目前，肿瘤安全是阻碍脂肪移植应用于肿瘤术后的关键影响因素，迄今为止并没有发现自体脂肪移植与肿瘤复发存在关联。本文就近期自体脂肪移植在乳腺癌术后乳房重建中的?R床应用及全面评估进行综述。http://
[关键词]自体脂肪移植；肿瘤安全；乳腺癌；乳房重建；乳房整形
[中图分类号]R323.2+3 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0137-04
Abstract： In recent years， the morbidity of breast cancer has ranked fast， both the safety and the aesthetic after breast cancer operation has been the goal pursued by clinicians. The autologous fat grafting （AFG） technology has already been a routine surgical plastic surgery applications with it's increasingly mature， patients with breast cancer after mastectomy achieved a better aesthetics and a lower incidence of complications through the use of autologous fat grafting for reconstruction，oncologic safety is one of the key factors that prevent fat grafting from being used in postoperative tumor. So far， there is no correlation between autologous fat grafting and oncologic recurrence. This review summarizes the clinical applications and overall evaluation of autologous adipose grafting in the breast reconstruction of breast cancer operations.
Key words： autologous fat grafting； mammaplasty oncologic safety； breast cancer； breast reconstruction； mammaplasty
一个世纪前，自体脂肪移植乳房重建就已经应用于临床。1895年Czerny在脂肪瘤术后第一次将患者背部脂肪移植于缺陷的乳房中。此后受限于技术原因，并未广泛应用于临床。20世纪70年代末Illouz YG发明负压吸脂术重新燃起人们对脂肪移植的兴趣。近年来技术的优化及程序的规范化促进了脂肪移植的发展。2013年美国一项调查表明，大约80%的整形外科医生已经将脂肪移植用于临床实践，2015年多中心研究显示：整形外科医生对术后效果的满意度为79%～100%，患者满意度则为80%～100%。
1 自体脂肪移植技术
1.1 抽脂部位、麻醉药物及抽脂针的选择：最常见的抽脂部位包括腹部、大腿、臀部、膝盖内侧、上肢，首选的是腹部（76%）。Small K等人比较了各部位获得脂肪的细胞参数，证明细胞活性无明显差异。在90年代，Moore JH Jr等人认为局部麻醉可能影响脂肪细胞代谢、生长和生存能力。然而Keck M等人实验证明浸润麻醉后脂肪细胞的数目并没有明显差异。然而对麻醉药物的选择一直颇有争议，Colman建议使用0.5%利多卡因、肾上腺素（1：200 000）；而Nordstrom建议0.5%利多卡因、肾上腺素（1：80 000）；Tzikas则用50ml 2%的利多卡因和1ml肾上腺素（1：1 000）的混合物和12.5ml碳酸氢钠混合于1L乳酸林格氏溶液。手持抽脂针针器收集脂肪是首选（55%），有研究表明手持抽脂针抽取脂肪可以获得更多的脂肪细胞和更强的脂肪生存能力。有证据表明适当减少吸脂时的负压是避免脂肪细胞损伤的关键因素。
1.2 收获脂肪的处理：脂肪获取后最佳的处理方法是整个脂肪移植过程中最具争议的步骤之一。脂肪加工处理技术包括静置法、离心法、洗涤法、过滤法以及各种技术的组合。2014年美国共识调查显示执行脂肪移植的整形外科医师中有45%的人使用静置法、34%使用离心法、34%的人使用过滤、11%的人用棉垫纱布浓缩法、3%移植前未处理、 7%执行其他一些其他的技术（调查对象选择适用他们的所有技术）。Fisher C等人最新研究发现相比离心，棉垫纱布浓缩法可以获得更多脂肪量，最大限度的保护脂肪组织的内部结构，进而增强脂肪细胞活性。
1.3 脂肪的注射：脂肪注射部位及注射量是乳房重建至关重要的一环，其影响到后期乳房的外观。基于脂肪干细胞的活性，在处理完收获的脂肪后应尽快完成注射，在4°C的条件下注射时限不得超过24h。应用Colman手持注射器注射，该方法是最常用的技术（97%）。注射部位一直存在争议，早期研究认为脂肪注射到肌肉层与皮下组织之间的间隙会更好地促进血管生成。Rieck B等人则认为应减少注射到肌肉的脂肪量以增加脂肪的可塑性。应避免注射到乳房肿瘤切除术区，研究表明60%～85%的肿瘤复发在同一象限内。注射量要视病人需要、乳房缺如体积、处理完成的脂肪质量而定，不要一次性注射大量脂肪组织，以避免脂肪坏死。研究建议小剂量、分期多次完成注射。 2 保乳术后自体脂肪移植乳房重建
现代乳腺手术越来越多的往微创、美容方向发展。乳腺癌保乳手术（Breast-conserving treatment，BCT）只移除肿瘤及周围的乳腺组织，与传统乳腺癌手术相比，术后的美容效果好、生活质量高等优点使得其成为一种常规的手术选择。但BCT后皮下组织缺失产生的疤痕、乳头移位和乳腺畸形等问题仍有待解决。BCT结合脂肪移植乳房重建作为一种新技术具有明显优势：病人不受乳房切除术后对情绪的影响可增加皮瓣成活率的同时降低了手术时间，从而避免了行二次手术和应用皮瓣的乳房重建术；特别适合对乳房较小、位于内上象限的肿瘤切除后产生的畸形进行修复。Petit等调查513例保乳手术后患者的脂肪移植疗效报告（平均随访19.2个月）发现BCT组局部复发率为2.07%，高于乳房切除组的1.38%。在手术满意度调查中90%的患者对手术效果非常满意，7%为满意。Mestak O等人认为从理论来讲，残留乳腺组织与自体脂肪组织混合可能引起肿瘤复发，但研究并没有发现，BCT后自体脂肪移植乳房重建会增加肿瘤复发的风险。BCT后自体脂肪移植乳房重建会获得更多的医生和患者的重视，相信更多相关的临床研究将逐渐开展起来。
3 体外预扩张器在自体脂肪移植乳房重建中的应用
乳腺癌乳腺切除术后皮瓣的局限性和皮下组织过少及BCT后外轮廓畸形一直阻碍着自体脂肪移植乳房重建的发展。体外预扩张器由美国著名的整形外科专家Dr. Roger Khouri发明并在世界范围内迅速推广，体外预扩张器是一塑料圆形带可以调节的持续负压的特殊胸罩，最初为非手术隆胸设计。有研究已经证明真空负压区有利于血管的生成，提高脂肪的成活率。Khouri RK统计488例使用体外扩张器的患者后发现经体外预扩张2-4周后体积可增加100%～300%。可完成100～400cc自体脂肪的注射。97%的患者对手术效果满意或非常满意。经过多中心研究证明体外预扩张器是一种安全有效且适用于自体脂肪乳房重建的技术，可达到临床安全、 可预测的和令人满意的结果。
4 自体脂肪移植乳房重建术后并发症
自体脂肪移植乳房重建的并发症包括：脂肪坏死、血肿、积液、脓肿、增生性瘢痕、吸脂造成的气胸、植入性损伤及肿瘤复发。Riaz A.Agha等人通过文献对3624例患者病例研究，发现脂肪坏死是最常见的并发症，其发生率为4.4%，2.7%的可疑肿块需要做穿刺活检明确性质，11.5%需要做影像学检查。国外最新一项研究表明乳腺癌根治术后自体脂肪乳房重建是相对安全的，局部并发症发生率较低（发生率为：每个乳房0.6%，每个病人为0.9%），可疑乳房包块活检率也相对较低（活检率：每个乳房4.8%，每个病人为7.4%），需要进一步研究来评估这项技术的长期成果。
5 自体脂肪移植乳房重建术后的肿瘤安全性
尽管近年自体脂肪移植在乳房重建中应用广泛，但自体脂肪移植并不一直被认为是一种安全、有效的治疗选择，因此关于肿瘤安全性的争议不断。1987年美国整形重建外科医生委员会（American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons，ASPRS）报告将脂肪移植标记为"实验性"，强烈反对它的使用。2013年美国整形外科医师协会（American Society of Plastic Surgeons，ASPS）关于自体脂肪移植乳房重建安全性的一项调查发现，49%的受访者同意缺乏证据证明自体脂肪移植和肿瘤局部复发率有关，并表示这将制约这项技术的长远发展。有研究表明在基础科学研究和动物实验中发现移植后干细胞缺乏调剂生长模式从而导致乳腺癌复发。有学者担忧移植后乳腺组织出现钙化的后续发展。2013年和2014年国外报道2例自体脂肪移植后乳腺浸润性导管癌复发（分别为乳房切除术加腋窝淋巴结清扫术后4个月和乳腺癌改良根治术后10个月）。然而到目前为止，没有研究证明在人体内移植后的脂肪与乳腺癌的进展、局部复发之间有关联。2007年ASPS和美国审美外科协会（American Society for Aesthetic Plastic Surgery，ASAPS）发表公开声明：强烈支持建立在安全性和有效性的基础上进行自体脂肪移植研究工作。2009年ASPS脂肪移植专家组指出，虽然没有证据证明脂肪移植使肿瘤的风险增加，但合理的怀疑仍然存在。2012年ASPS发表立场声明：有证据证明自体脂肪移植乳房重建表现了良好的外观效果、较高的病人满意度及较低的并发症发生率。但该报告也承认，目前的证据是有限的，需要对脂肪移植术的安全性和有效性进行进一步研究。Kaoutzanis C等人对108名自体脂肪移植乳房重建的患者6个月的随访中没有发现肿瘤复发的个体。Agha R A等人对3624例自体脂肪移植乳房重建病例进行Meta分析，结果表明 AFG组和非AFG组肿瘤发生率无显著性差异 （P=0.10）。Groen JW等人对43个研究共6260 名患者进行系统性回顾显示，在乳腺癌术后接受自体脂肪移植乳房再造后的12～136个月随访期间发现平均局部肿瘤复发率2.5%（95%CI可信区间1.7～3.7），远处转移肿瘤复?l率2.0%（95%CI可信区间1.1～3.5）。影像学检查中AFG组比非AFG组更少发生囊肿和钙化。然而，更多的发生组织活检（3.7%vs1.6%）和脂肪坏死 （9.0%vs4.7%），AFG并发症发生率为8.4%（95%CI可信区间7.6～9.1） 低于其他乳房重建手术。平均体积保留了76.8%（44.7～82.6%），满意度为93.4%（患者）和90.1%（医生）。 6 ?Y论和展望
自体脂肪移植是乳腺癌术后乳房重建的一个具有吸引力的选择，技术简单明了，并发症较少，美容效果得到了患者及医生的充分肯定。脂肪获取、加工、注射等各项技术日益成熟，离心法依然是当今使用最多的提纯技术，但没有研究证明其相对其他提纯技术的优势。棉垫纱布浓缩法不仅有效的去除待移植脂肪中的杂质，保障了移植的脂肪量同时更有效保护脂肪内部的结构，但复杂的手工操作不适用于大量的脂肪移植。随着BCT数量的逐年增长，BCT后即刻自体脂肪乳房重建会因其无法比拟的优点获得临床医生和患者重视。体外预扩张器的使用增加了脂肪移植区的皮下空间，扩大了脂肪移植乳房重建的适应范围。自体脂肪乳房重建后并发症发生率较低，需要警惕的是移植后钙化的发展。虽然到目前为止一直没有证据证明自体脂肪移植乳房重建会增加肿瘤复发风险，但需要更多研究来证明该技术的肿瘤安全性。笔者认为自体脂肪移植乳房重建前景广阔，随着各项技术的成熟与规范，以及临床研究的进展，该技术必将造福于广大乳腺癌患者。
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[收稿日期]2016-12-16 [修回日期]2017-07-19
?辑/张惠娟
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