2018从男女性别角度论治中重度痤疮
[摘要]本文主要介绍了如何从男女性别这一角度对中重度痤疮进行中医论治。通过从性别角度探讨男女中重度痤疮病因病机的不同，从而提出男性患者多实证，治疗当以清热为主，女性患者有实亦有虚，当清热与滋阴并用，并介绍了女性痤疮治疗特有的调周序贯疗法，为中重度痤疮的治疗提供了新的思路。http://
[关键词]痤疮；中医；性别；调周序贯疗法
[中图分类号]R758.73+3 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2017）10-0109-03
Abstract： This article mainly introduces how to treat moderate and severe acne by Chinese Medicine from the angle of gender. Through discussing the differences of etiology and pathogenesis of moderate and severe acne in men and women， the article puts forward that the nature of disease in men with moderate and severe acne is mostly excess syndrome and the treatment is mainly based on clearing heat. However， the nature of disease in women with moderate and severe acne is both excess syndrome and deficiency syndrome， the treatment is clearing heat and nourishing yin. The article also introduces the unique treatment of female acne： menstrual cycle-regulating therapy. In conclusion， this article provides new ideas for the treatment of moderate and severe acne.
Key words： acne； Chinese Medicine； gender； menstrual cycle-regulating therapy
?こＰ责畲?是一种皮肤科常见的毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病，具有损容性，其中轻度痤疮以粉刺为主，多采用局部治疗即可，而中重度痤疮则是以炎性丘疹、脓疱、结节及囊肿为主要特征，易留瘢痕。国外学者统计数据显示痤疮患病率为82.9%，青春期女孩为69.9%，青春期男孩为73.4%，国内学者的研究结果显示，男性总体患病率高于女性，青春期早期女性高于男性，14～15岁以后，男性患病率显著上升，超过女性。
中医对痤疮的认识可追溯到《黄帝内经》，《素问》中提到“汗出见湿，乃生痤痱。劳汗当风，寒薄为?，郁乃痤”，可见痤疮这一疾病有“?”与“痤”之分，其中“?”应指的是粉刺，即轻度痤疮，而“痤”则代表的是中重度痤疮。后世对于“痤”则又多称其为“面疱”、“?疱”、“面?疱”。近年来，相关研究均显示了中医药治疗中重度痤疮的有效性，如：中药联合果酸、异维A酸或光动力等，但均忽视了中重度痤疮治疗过程中男女性别的差异，导师陈力教授从事皮肤科工作30余年，尤擅长治疗痤疮，经过长期临床实践，认为男女生理病理存在差异，发病的病因病机不同，故其治疗也不同，应采用不同的论治思路。
1 病因病机
陈力教授认为，要从性别角度探讨男性与女性中重度痤疮病因病机的不同，就要认识到男性与女性生理病理的不同，《素问?阴阳应象大论》云“阴阳者，血气之男女也”，《难经》中则说“气主煦之，血主濡之”，由此可以看出男女阴阳属性的不同，男属阳，以气为主，气主温煦、推动；女属阴，以血为主，血主滋润，乃宁静之物。
青春期男性，正值《素问》所说二八至三八之期，此时肾气与天癸正是一生最为充盈之时。青春之年，血热气盛，上壅头面，客于肌肤，则可见炎性丘疹；若嗜食辛辣刺激或肥甘厚腻之品，则酿生湿浊，湿热互结，郁久肉腐脓生，则可见脓疱的形成；痤疮日久不消，气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻滞局部，则可见结节的形成；若饮食不节，伤及脾胃，运化失常，湿邪内生，日久湿聚成痰，凝滞肌肤，则可见囊肿的形成。正如《肘后备急方》云：“年少气充，面生疱疮”，男性中重度痤疮的发生，血热是始动因素，可夹湿夹毒，日久痰瘀互结。
女性中重度痤疮的发病亦与血热、毒瘀及痰湿有关，但女性有经带胎产乳的生理特点，其中“月经”这一生理特点最为值得关注。《素问?上古天真论》中提到肾气盛，天癸至，月事以时下，可以得知肾气充盛，天癸成熟，月经按时而至。《傅青主女科》指出“经水出诸肾”，肾水足则经水多，肾水少则经水少，经血的内容主要是肾阴物质。可见女性月经定期而至，经水按时泄下，所排之物实际皆是肾阴物质，长此以往，女性往往肾阴不足，相火亢盛，肺胃血热，上熏头面发为痤疮，月事前后则痤疮加重明显。女性以血为主，属阴性，在此肾阴不足的基础上，若是情志不佳，肝失疏泄，气机不畅，郁而化火，肝之疏泄与藏血功能失常，冲任失调，则女子排卵不畅，月经周期紊乱，湿、热、痰、瘀郁结头面发为中重度痤疮。
男属阳，女属阴，取象比类，以此划分现代医学之性激素，则雄激素为阳，雌激素为阴。男性中重度痤疮患者雄激素水平偏高，则为阳偏盛，为实证；女性中重度痤疮患者雄激素水平过高，则为阳偏盛，雌激素水平过低，则为阴不足，若是雄激素水平偏高，兼有雌激素水平偏低，则为阳偏盛、阴不足，故女性中重度痤疮患者不仅有实的一面，亦有虚的一面。 2 治疗方案
2.1 辨证论治：对于痤疮的辨证治疗，目前并无统一的标准，对于轻度痤疮，若以中医药治疗，往往辨证为肺经风热证，以枇杷清肺饮加减治疗。对于中重度痤疮，从男女角度分别论治，男性多实证，治疗当以清热为主，女性有实亦有虚，当清热与滋阴并用。
男性中重度痤疮：临床以脓疱、炎性丘疹为主，面红肿痛，口干喜饮，便干溲赤，舌红苔黄，脉弦数或洪，则为热毒较重，当清热解毒，以五味消毒饮或黄连解毒汤为基础进行加减；若是在脓疱、丘疹的基础上见皮肤油腻，舌红苔黄腻，则热毒夹湿，当清热解毒化湿，加茵陈蒿、泽泻、薏苡仁；若是患者见较多结节，则当清热解毒，活血化瘀，加桃仁、红花、丹参、皂刺；若是结节、囊肿并见，则在清热解毒的基础上，活血散结、化痰除湿，则加三棱、莪术、浙贝母、全瓜蒌；若是患者大便偏稀，食后易泄，则是兼有脾虚，当加健脾化湿之药，如陈皮、苍术、薏苡仁。
女性中重度痤疮之发病与男性不同有二：①肾阴不足，相火亢盛；②肝失疏泄，郁而化火。治当以知柏地黄丸为基础加减，其中滋阴养血药用如女贞子、墨旱莲、生地黄、益母草等，平肝清解药用如柴胡、郁金、芍药、山栀、丹皮、夏枯草等。
2.2 调周序贯疗法：笔者导师陈力教授运用国医大师夏桂成调周法之理论来调整女性月经之周期、经期及量色质，以此来治疗女性痤疮，正如《妇人大全良方》说到“因经不调而生他病，当先调经，经调则他病自愈”。女性痤疮的发生与其体内性激素的水平密切相关，或是女性月事初至，体内下丘脑-腺垂体-卵巢轴发育尚不完全，激素水平不稳定；或是进入成熟期，体内肾上腺与性腺发育成熟，导致雄激素产生过多；或是青春期后，女性体内雌激素水平下降明显。而此三种情况下，女性月经往往不正常，痤疮皮疹往往较重，多发为中重度痤疮。中医之心-肾-子宫轴与西医之下丘脑-腺垂体-卵巢轴相应，通过调整女性之月经，最终达到调整女性性激素水平之目的。
调周法将女性月经周期分为四期，即行经期、经后期、经间期、经前期。行经期是重阳转阴，排出经血，当活血化瘀，促进经血排出，药用如：丹参、五灵脂、益母草、香附、川芎等；经后期乃血海空虚，阴长阳消之时，此时应滋阴养血，促进阴长，当用滋阴清热之药，药用如：知母、黄柏、生地、丹皮、女贞子、墨旱莲、淮山药等；经间期是氤氲之期，重阴转阳，排出卵泡，当是活血补肾，促进排卵，用丹参、赤芍、泽兰、红花等活血，用淮山药、熟地黄、枸杞子等补肾阴，用川续断、菟丝子等补肾阳；经前期是阳长阴消之期，若阳长不及，当补肾助阳，用川续断、紫石英、鹿角霜等，经前期阳长为主，易出现心肝气火偏旺，当理气、清肝、宁心，用香附、郁金、柴胡、山栀、丹皮、钩藤、莲子心等。
2.3 西医系统治疗：对于中重度痤疮，西医系统治疗主要是三类药物：维A酸类药物、抗生素类药物、激素类药物。对于男女患者，当其炎症明显时，可口服抗生素以控制炎症，如米诺环素、多西环素等，或者短期加用小剂量糖皮质激素以减少雄激素前体产生，如地塞米松等。
对于男女中重度痤疮患者不同的是，女性患者多要求其检查血清性激素六项，以此来指导抗雄激素药物的使用，而男性患者则无此。对于中重度痤疮的男性患者，多使用维A酸类药物，如异维A酸，但是此药有明显的致畸作用，导师从安全角度考虑，往往要求患者两年内无生育计划。对于女性患者来说，若是使用抗雄激素药物，如达英-35、螺内酯，则在停药之后没有妊娠的禁忌。通过血清性激素检查，若是患者硫酸脱氢表雄酮过高，多经验性使用复方甘草酸苷片，若是睾酮过高，则使用螺内酯，若是睾酮过高且雌二醇过低，则使用达英-35。
3 病案举例
3.1 病例1：患者赵某某，男，27岁，面部痤疮，2017年3月19日初诊。患者痤疮病史10余年，平素喜食辛辣，且为求健身而高蛋白饮食，刻下两颊、鼻周及颏下可见较多粉刺、炎性丘疹及脓疱，并可见结节囊肿形成，大便日行1次，舌红，苔薄白，脉滑数，给予中药如下：山栀10g，黄芩10g，黄柏10g，葛根10g，紫花地丁20g，蒲公英30g，半边莲20g，丹参20g，皂刺6g，川芎10g，薏苡仁20g，苍术10g，钩藤15g，甘草5g，并予异维A酸胶丸10mg，每日2次；服药3周后复诊，患者皮疹明显得到控制，给予中药如下：山栀10g，黄芩10g，黄柏10g，葛根10g，橘叶6g，淡竹叶10g，连翘20g，蒲公英30g，生山楂15g，丹参20g，川芎10g，薏苡仁20g，甘草5g，继服异维A酸胶丸；服药3周后第3次就诊，患者皮疹大部分消退，给予中药如下：山栀10g，黄芩10g，黄柏10g，葛根10g，橘叶6g，蒲公英30g，生山楂15g，丹参20g，香附10g，川芎10g，薏苡仁20g，陈皮6g，甘草5g，继服异维A酸胶丸。经过2月余的诊治，患者皮疹大部分消退，其后以中成药及异维A酸胶丸维持治疗，又经2个月的治疗后停药。
病案分析：该男性患者皮疹可见结节囊肿，中医治疗以黄连解毒汤为基础，去苦寒之黄连，加入清热解毒、活血化瘀之药，并结合患者情况，酌加健脾化湿及清热平肝之药。同是针对患者结节囊肿的情?r，予异维A酸胶丸口服，诊疗过程中患者仅出现口唇干燥等轻微不适，而未出现皮疹短暂性加重的现象，通过中西医结合诊治取得了良好效果。
3.2 病例2：患者沈某，女，29岁，下颌部聚合型痤疮，2017年2月10日初诊。患者自诉近1年来出现面部皮疹，近来皮疹加重，颏下皮疹以下颌部、颏部及颈部为主，见较多红色炎性丘疹、脓疱、结节及小囊肿，皮疹融合成片，大便日行1次，舌淡红，苔薄白，脉滑数。患者末次月经为20d前，平素月经经期6～7d，周期35d左右，量中，色红，偶有血块，经前皮疹加重，给予中药如下：桑白皮10g，黄芩10g，黄柏10g，丹参20g，葛根10g，皂刺10g，山栀10g，连翘20g，钩藤15g，百部6g，香附10g，川芎10g，鹿角霜10g，泽兰叶10g，并口服米诺环素胶囊50mg，每日2次，地塞米松片0.375mg，每日1次（至行经停止）；服药2周后复诊，患者皮疹明显减少，给予中药如下：皮肤Ⅰ号方（葛根10g，橘叶10g，连翘20g，山楂15g，泽泻10g，制大黄10g，决明子10g，补骨脂10g，覆盆子10g，）加蒲公英30g，丹参20g，皂刺6g，黄柏10g，香附10g，川芎10g，茯苓10g，山药10g，并口服米诺环素胶囊50mg，每日2次；服药2周后第3次就诊，患者皮疹以痘印及少量炎性丘疹为主，以初诊方去山栀、百部、皂刺，加紫花地丁20g，蒲公英30g，继服米诺环素胶囊；服药2周后第4次就诊，患者皮疹以痘印为主，皮肤Ⅰ号方加蒲公英30g，丹参20g，山栀10g，川芎10g，茯苓10g，山药10g，白蒺藜10g，女贞子10g，并口服复方甘草酸苷片50mg，每日3次，维生素C片0.1g，每日3次。经过2个月的诊治，患者症状得到控制，皮疹大部分消退，月经周期也恢复正常，继续口服中药、复方甘草酸苷片及维生素C片，再经1个半月的治疗后停药。 病案分析：患者为女性迟发性痤疮，初诊时皮疹以下颌部为主，月经周期推后，经前皮疹加重，结合舌脉，可得出经前期患者肾阴不足，阴虚及阳，阳长不及，转化不利，又兼肝郁化火，故治疗上当清热平肝、理气化瘀，同时加上1～2味补肾助阳药，清热与助阳并行不悖。二诊时，患者处于经后期，在清泄肺胃、活血化瘀的基础上，加入理气行滞、平补阴阳之药，使其顺利进入经前期。三诊时，患者仍有少量炎症皮疹新发，故去活血化瘀之药，而加强清热解毒之力。四诊时，患者以痘印为主，在滋阴清热的基础上，酌加祛斑美白之药，并停用米诺环素，经验性使用复方甘草酸片。整个诊治过程，在辨证论治的基础上结合夏老的调周法，有序推进，取得了良好的治疗效果。
4 结语
笔者导师治疗痤疮数十年，理论与临床经验丰富，笔者有幸从师学习，在此为中重度痤疮的诊治提供了一些思路，同时在临床治疗时还需注意以下几点：①男性患者多为实证，而病情日久，亦可由实转虚，出现阴虚火旺；②女性患者的治疗应是在辨证论治的基础上配合调理月经，若是月经正常则配合周期用药，若是月经不调，则调其月经周期，切不可本末倒置；③无论男女，无论何种治疗，其基础是饮食生活的调摄。
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[收稿日期]2017-07-09 [修回日期]2017-08-16
编辑/李阳利
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