2018980nm等离子激光溶脂机治疗腋臭的疗效观察及方法分析
[摘要]目的：评价980nm等离子激光溶脂机治疗腋臭的临床疗效，并探讨新的治疗方法。方法： 2013年3月-2016年9月，笔者采用980nm等离子激光溶脂机治疗腋臭患者96例，治疗后1～6个月进行随访评价。结果：980nm等离子激光溶脂机治疗总痊愈率51.35%、总显效率83.2%、总有效率96.49%，对临界型至中型腋臭有良好的治疗效果。结论：采用激光溶脂机治疗腋臭效果好，与传统的手术方法相比，其损伤小，出血少，术后护理简单，不影响患者的日常生活，是值得临床推广的腋臭治疗新方法。http://
[关键词]腋臭；等离子激光；微创；顶泌汗腺；小切口手术
[中图分类号]R758.74+1 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2017）10-0082-03
Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy of 980nm plasma laser on the treatment of bromhidrosis and to explore new therapeutic methods. Methods From March 2013 to September 2016， 96 patients with bromhidrosis were treated by 980nm plasma laser. Follow-up evaluation was performed 1-6 months after treatment. Results The total cure rate was 51.35%， the excellent rate was83.2% and the effective rate was 96.49% after the treatment of 980nm plasma laser， and the mild and medium bromhidrosis patients had good therapeutic effect. Conclusion Compared with the traditional surgery， 980nm plasma laser is an effective and safe way in treating bromhidrosis with few tissue damage， less bleeding and simple postoperative care， which is worth of clinical popularization.
Key words： bromhidrosis； plasma laser；minimally invasive；apocrine glands； decollement
腋臭，是人体顶泌汗腺分泌的有机物质，被细菌分解产生的不饱和脂肪酸所发出的特殊气味。好发于青年人，严重影响患者的日常工作、生活，患者求治心切。腋臭的治疗方法有很多，如：直接梭型切除术、小切口掏除术、吸刮术、外激光灼烧术、肉毒毒素注射术等，这些方法从创伤、并发症和疗效方面相比各有利弊。2013年3月-2016年9月，笔者采用激光溶脂机对腋臭患者进行微创治疗，共治疗96例，效果满意，现报道如下。
1 研究对象
1.1 腋臭程度判断标准：按照四级法分级，气味严重程度判断以患者就诊前1天洗澡后为准。0级（正常）：暴露腋窝，在腋窝附近用力鼻吸难以嗅及异味；1级（临界型）：在暴露腋窝附近用力鼻吸能嗅及异味；2级（轻型）：坐在医师对面，暴露腋窝能嗅及异味；3级（中型）：坐在医师对面，不暴露腋窝就能嗅及异味；4级（重型）：患者一进诊室就能闻及强烈的刺鼻异味。
1.2 临床资料：本组共96例患者，男32例，女64例；年龄17～36岁，平均年龄23.5岁，其中临界型12例，轻型37例，中型42例，重型5例。均为寻求改善腋臭症状，且生活工作稳定，能做到定期复查与随访者。随机选取30例患者为对照组，采取左侧激光治疗，右侧小切口掏除术；其余66例患者为治疗组，双侧均采取激光治疗。
2 治疗方法
2.1 术前准备与麻醉：患者术前刮除腋毛，取平卧双上肢外展位，常规消毒铺单后标记手术操作范围。根据腋臭患者顶泌汗腺分布特点，笔者将腋毛分布区外延1cm作为手术操作范围，用美蓝画线标记。采用肿胀麻醉，在所标记的范围内注射含1：200 000肾上腺素的0.5%利多卡因，小切口手术侧按常规剂量注射，激光治疗区域肿胀液注射量约1ml/cm2。
2.2 小切口掏除术：在术区中部与标记范围长轴垂直方向的皮肤褶皱内确定切口。沿标记线切开全层皮肤，直达腋筋膜浅面。用剥离剪在筋膜层向周围钝性剥离组织至术区标记线，用组织剪去除皮下脂肪，后沿切口线将术区皮肤翻转，彻底剪除皮肤基底组织、毛囊球部、粉红色顶泌汗腺及部分真皮下血管网，直至修剪到类似真皮下血管网皮片样状态。术区严密止血，双氧水、甲硝唑反复冲洗，再次确认无活动性出血点后，以6-0美容线缝合伤口，并于切口两侧用6-0美容线各打3个“皮钉”，垂直固定皮肤和腋筋膜，消灭死腔，防止滑动。术区加压包扎，嘱严格制动。
2.3 激光治疗：采用980nm等离子激光溶脂机，首先调整设备的参数。笔者常规选择400μm光纤，治疗参数：①双脉冲，脉宽20ms，脉冲间隔20ms，组间间隔100ms，功率12～20W；②单脉冲，脉宽30ms，组间间隔100ms，功率8～15W。根据操作所标记范围选择进针点，局部可加强局麻注射，之后用23G注射针头开孔将激光光纤套管送入皮下。将激光调至“Ready”状态，当红色指示灯亮后调暗无影灯光线，根据指示灯的位置和亮度调整治疗范围和深度（见图1），将光纤退回套管针内进针，待到达治疗区域远端后释放光纤，此时踩脚踏一边退针一边释放能量，一个治疗区域如此反复治疗6～10遍，按扇形向左右?U展治疗，如果治疗范围过大可增加1～2处辅助进针点，直到将所标记的范围全覆盖，以光纤运行时皮下不再有阻力作为治疗终点。治疗结束后可用纱布按压治疗区域，尽可能将皮下积液排掉，进针处用小号敷贴包扎。 2.4 术后护理及回访：小切口掏除术患者3d换药观察皮瓣情况，之后继续加压包扎并嘱严格制动，10d后复诊；激光治疗患者不需要加压包扎，3d后换药，一般进针口均愈合，可正常生活。两组患者均常规口服5d抗生素。如无特殊情况，安排患者术后1个月、3个月及半年复诊回访。
2.5 疗效判定标准：治愈：无异味，患者和医生对治疗效果均感满意；显效：异味基本消失，仅大量活动和排汗时能闻及轻微异味，患者和医生认为没有必要再次治疗；有效：异味明显减少，但仍有残留，患者能接受治疗效果，但希望进一步治疗；无效：异味无任何改变，患者对治疗效果不满，强烈要求再次治疗，医生也认为有必要再次治疗。
3 结果
980nm等离子激光溶脂机治疗腋臭患者总治愈率51.35%，总显效率83.20%，总有效率96.49%。其中临界型和轻型有较高的治愈率，分别达82.33%和73.56%。中度腋臭患者单次治愈率为40.32%，再次治疗能显著提高愈率，中度腋臭患者的总治愈率为69.44%。参与本次统计的重型腋臭患者用激光溶脂机治疗大部分有效，但难以达到治愈或显效（见表1）。
治疗组光纤溶脂后的腋部组织切片，与正常人及治疗前组织切片比较，可见光纤治疗区域皮下发生凝固性坏死，顶泌汗腺被破坏，见图2。对照组患者双侧治疗后比较，未见明显疗效差异，患者对两种方法在腋臭气味去除方面的疗效均满意，但光纤溶脂机治疗操作损伤小、出血少，术后护理简单，且不遗留瘢痕，患者综合满意度更高，典型病例治疗后半年随访见图3。
4 讨论
腋臭的发病基础是顶泌汗腺增生，如何能破坏或者抑制顶泌汗腺的分泌功能，是治疗腋臭的根本思路。由于顶泌汗腺一般分布于真皮网状层和皮下脂肪浅层，所以外用药物或浅表的治疗很难达到理想效果。传统的直接切除法，虽然彻底去除了顶泌汗腺，但由于其缝合时张力过大，术后容易出现伤口裂开、感染、迁延不愈等并发症，并最终导致瘢痕影响美观甚至上肢活动。随着人们对生活质量的追求，这种创伤大、恢复慢、并发症多的治疗越来越难以被接受。因此，小切口掏除术、吸刮术、外激光灼烧术、肉毒毒素注射术等创伤较小的治疗方法逐渐发展起来。
与直接切除术相比，小切口掏除术是笔者采用较多的手术方法，在掏除顶泌汗腺的同时保留了腋毛区的皮肤，不存在缝合张力的问题，其疗效确切。但是，小切口掏除术在操作过程中要将腋毛区皮肤修剪成类似全厚皮的程度，若术后制动不佳或加压包扎不结实，容易造成血肿、感染等并最?K导致伤口愈合不佳和瘢痕增生，因此术后3d复诊十分重要，如果发现有血肿、血清肿出现，及时处理能减少不良反应的发生。因此，由于术后加压制动造成的生活不便以及可能出现的并发症，对生活质量要求较高且接受不了误工期的患者，往往无法接受小切口掏除术治疗。肉毒毒素注射可通过阻断乙酰胆碱的释放，进而抑制顶泌汗腺的分泌而达到治疗腋臭的目的，但其适应证较窄且维持时间有限，需反复注射，也未得到广泛推广。
激光溶脂设备利用其特定的激光波长及特有的光机械作用和光热作用，能够在破坏脂肪细胞的同时，减少治疗区域的出血和瘀青，并且脉冲激光在治疗过程中的光刺激效应还能刺激胶原增生而达到紧肤祛皱的效果，所以在身体塑型和减脂方面等得到了广泛应用。顶泌汗腺组织含有丰富的水分，可以选择吸收980nm激光的能量，利用激光的光热效应和爆裂作用，使用较低的能量就能将光纤周围的顶泌汗腺组织破坏，进而达到治疗腋臭的目的。笔者通过志愿者的组织切片结果看到，光纤治疗区域皮下发生凝固性坏死，顶泌汗腺被破坏（见图2）。在具体治疗过程中，笔者采用了局部肿胀麻醉，麻药注射层次控制在真皮下及皮下组织浅层，这样不但麻醉效果确实且易于光纤的分离操作。需要注意的是：首先，由于治疗要依靠激光的光热效应达到疗效，故肿胀麻药不宜注射过多而影响局部热效应，根据笔者的观察，激光治疗区域肿胀液注射量在1ml/cm2是比较合适的；其次，光纤在皮下运行时隧道间隔不宜过宽，保证所有治疗区均能被光纤覆盖到，只要层次正确光纤运行过程中不会有太大阻力，如遇阻力过大应首先停止发射能量并注意调整光纤方向，如果在光纤顶到皮肤时发射能量容易将皮肤烧穿，所以在任何情况下当光纤后退时再踩脚踏发射能量是比较安全的选择。因此，就操作的安全性来说，980nm设备以等离子形式发射能量，在光纤尖端形成球形能量场，相对更容易控制并对周围组织损伤较小，并且此设备拥有光纤套管，这决定了其只能在光纤后退时发射能量，进一步提高了操作的安全性。而在使用直线激光发生设备时，可以在光纤前进时发射能量，所以操作时要谨慎一些，避免因运行轨迹产生偏差而穿破皮肤、造成灼伤。
在治疗过程中，由于组织的破坏和皮下脂肪的液化，会不断有积液产生，此时应及时排除积液，防止影响光纤的热效应，治疗结束后再次检查是否有积液残留。治疗时建议在腋毛区域远端做一光纤进针点，这样既有利于术中操作，也有利于术后引流，因光纤的光热作用能在治疗即刻凝固血管，因此激光治疗术后可不用加压包扎，仅在进针点处敷贴常规包扎即可，术后24h内若渗液较多及时更换敷料。
通过笔者的对比研究，光纤溶脂和小切口掏除术在腋臭治疗的有效率方面没有明显差异，并且光纤治疗过程痛苦小，术后护理方便、并发症少，不影响患者正常生活，后期没有瘢痕遗留和功能障碍，有其明显的优势。同时治疗时也要注意，对一些重度腋臭患者，光纤治疗单次的效果不佳，一般推荐首选小切口掏除术，患者如对手术严重抵触可行多次光纤治疗，一般建议间隔3个月到半年。而对临界型和轻型且工作忙、要求高、不能接受并发症的腋臭患者，可行肉毒毒素注射治疗。腋臭的多种分型和患者的不同需求决定了腋臭的治疗不能拘泥于单一的手段，应综合各方法的优缺点与患者充分沟通，以获得医患双方均满意的治疗效果，而光纤溶脂设备操作损伤小，出血少，术后护理简单，不影响患者的日常生活，是值得推广的腋臭治疗新方法。
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[收稿日期]2017-07-03 [修改日期]2017-08-20
编辑/李阳利
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