2018不同供血方式的小腿后外侧带蒂皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损效果
[摘要]目的：探讨选择不同供血方式小腿后外侧带蒂皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损的临床效果。方法：选取2013年5月至2016年1月126例足踝部皮肤软组织缺损患者为研究对象，按入组顺序随机分为2组，每组63例。对照组予腓肠神经营养血管皮瓣修复，研究组采用腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣。观察术后供区成活情况、并发症发生率、供区穿支收缩期峰值流速（Peak systolic flow velocity，PSV）和住院时间等指标变化情况。结果：对照组并发症发生率为39.68%、皮瓣成活率为96.83%，研究组并发症发生率为41.27%、皮瓣成活率为100.00%，组间差异无统计学意义（P>0.05）；研究组在皮瓣长度、皮瓣宽度、皮瓣长宽比、皮瓣面积、住院天数、手术次数上显著优于对照组（P0.05）；两组术后3d、7d、14d、30d、3个月PSV水平较术前显著升高（P0.05）。结论：不同供血方式小腿后外侧带蒂皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损各有优缺点，要结合患者病情、年龄、皮瓣大小及功能需求等综合考虑。http://
[关键词]供血方式；小腿后外侧带蒂皮瓣；足踝；软组织缺损
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0043-04
Abstract： Objective To investigate the choice of different blood supply of the posterior lateral leg with the clinical effect of ankle skin flap to repair soft tissue defect. Methods 126 patients with defect of foot and ankle soft tissue from May 2013 to January 2016 were selected as the research object， and they were divided into control group and study group. The control group patients were treated with sural neurovascular flap， the study group patients were treated with peroneal artery perforator pedicled sural neurovascular flap. Donor site survival， complication rate， peak value of perforator peak velocity （PSV） and hospitalization time of two group patients were compared， after treated. Results The complication rate of control group was 39.68%， the survival rate was 96.83%. The complication rate of the study group was 41.27%， and the flap survival rate was 100%， there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The flap length， flap width， flap length width ratio， flap area， length of stay and number of operations in the study group were significantly better than those in the control group（P0.05）. The PSV of 3d， 7d， 14d， 30d and 3 months after operation in two groups were significantly higher than those before operation（P0.05）. Conclusion The different blood supply of the posterior lateral leg with foot and ankle skin flap repair of soft tissue defects have advantages and disadvantages， according to the patient's condition， age， the size of the flap and the functional requirements into account.
Key words： blood supply mode； leg posterolateral flap； foot and ankle； soft tissue defects
随着工、农业生产和交通运输业的发展，合并软组织缺损的高能量损伤患者逐渐增多，目前主要应用外科皮瓣修复。足踝部因皮肤软组织少，皮肤移动性差，发生外伤、肿瘤、感染后容易合并软组织缺损，传统方法又容易出现创口开裂、慢性感染，造成骨髓炎、跟腱和骨外露等，且足根部皮肤厚且坚韧，皮下脂肪垫肥厚、致密，具有耐磨、防滑、缓冲等作用，虽然足踝部皮肤软组织缺损修复方法众多，可供选择皮瓣多样，但现代皮瓣技?g要求手术操作简单、效果可靠、供区牺牲小、修复外形美观、恢复机体功能、适应证广等。本次研究采用不同供血方式小腿后外侧带蒂皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损取得较好结果，现报道如下。 1 资料和方法
1.1 临床资料：选取2013年5月至2016年1月126例足踝部皮肤软组织缺损患者为研究对象，按入组顺序随机分为2组，每组63例。对照组：男44例，女19例；年龄14～63岁，平均（35.6±4.1）岁；缺损面积：3cm×4cm～15cm×8cm，平均（18.96±2.16）cm2；外伤原因：车祸伤29例，碾压伤21例，医源性切口感染坏死6例，慢性溃疡4例，其他3例；缺损部位：外踝15例，内踝17例，足跟外侧13例，足跟底部10例，其他8例。研究组：男42例，女21例；年龄15～60岁，平均（35.8±4.3）岁；缺损面积：2cm×5cm～16cm×9cm，平均（19.41±2.34）cm2；外伤原因：车祸伤28例，碾压伤20例，医源性切口感染坏死7例，慢性溃疡6例，其他2例；缺损部位：外踝14例，内踝16例，足跟外侧14例，足跟底部12例，其他7例。两组患者的性别、年龄、外伤原因、缺损部位、缺损面积等基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均有明确外伤史，存在足踝处皮肤软组织缺损，结合患者临床症状、体征、实验室检查等明确为足踝部皮肤软组织缺损。本次研究经伦理委员会批准同意，所有患者自愿签署知情同意书。
1.2 纳入标准：①符合临床诊断，明确为足踝部位皮肤软组织缺损者；②未合并足踝处骨折、神经断裂等；③全身影响状态可，均不存在影响创口愈合的不良因素。
1.3 排除标准：①不符合以上诊断标准；②严重肝肾功能不全影响结果判断者；③糖尿病控制不佳影响创面愈合者；④未签署知情同意书，未征得医院伦理委员会批准者；⑤全身影响状态差，可预见创口愈合不良者。
1.4 治疗方法
1.4.1 术前清创：两组均行急诊清创缝合术，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，留置导尿，先用大量生理盐水、双氧水冲洗创面，清除坏死组织，采用VSD负压引流覆盖创面，每日观察负压引流情况，每周更换一次VSD，直至创面周围有新鲜肉芽组织生长为止，在此期间采用抗菌药物等预防感染，并观察肢端血运、感觉等情况。择期行皮瓣转移术。
1.4.2 皮瓣移植：术前采用彩色多普勒超声探测外踝上4～12cm穿支数量，在体表定位，腓骨小头下7cm观察腓动脉，明确腓动脉分支，在体表划出腓动脉穿支体表标记点，明确腓动脉穿支位置。
对照组选择腓肠神经营养血管皮瓣，以?N窝中点和外踝连接线与跟腱中点连线作为皮瓣中轴线，结合缺损面积、大小进行皮瓣设计，皮瓣旋转点在外踝上4～7cm处，蒂部筋膜宽4cm，按皮瓣设计线切开，在深筋膜处取含有腓肠神经、腓肠神经营养血管和小隐静脉皮瓣分离至旋转点，松止血带，观察皮瓣血运、渗血等情况，然后将皮瓣转移至供区，供区植皮修复。
研究组予腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣。皮瓣设计同对照组，切开皮瓣外侧缘皮肤、皮下组织、在小腿中下段显露比目鱼肌和腓骨肌间全部腓动脉穿支血管，保留腓动脉远端肌间隔穿支，游离血管，将小隐静脉，腓肠神经和深筋膜皮瓣分离至旋转点，余操作同对照组。
1.4.3 术后处理：两组术后均予抗感染、预防血管痉挛、止痛、消肿等处理，注意保暖，避免蒂部受压，密切观察血运情况，术后3周拆线。
1.5 评价标准：观察两组患者皮瓣成活情况：①成活：指完全成活且远端表皮、表浅无坏死皮瓣；②部分成活：皮瓣部分坏死，皮瓣表皮、浅筋膜层坏死，深筋膜层成活；③坏死：皮瓣全部缺血坏死，深筋膜呈黑色。成活率=（成活+部分成活）例数/总例数×100%。参考相关文献观察两组供区并发症情况，包括瘢痕增生、瘙痒、色素沉着、植皮区麻木、植皮区感觉异常。观察两组患者的皮瓣长度、皮瓣宽度、皮瓣长宽比、皮瓣面积、住院天数、住院费用、手术次数、皮肤温度变化情况。采用多普勒超声，观察术前、术后3d、7d、14d、30d、3个月在供区穿支收缩期血流峰值流速（Peak systolic flow velocity，PSV）变化情况。
1.6 统计学分析：应用SPSS15.0统计软件进行数据处理。计量资料采用（x?±s）表示，行t检验；计数资料采用χ2检验。P0.05）。见表1～2。
2.2 两组患者术后相关指标比较结果：研究组在皮瓣长度、皮瓣宽度、皮瓣长宽比、皮瓣面积、住院天数、手术次数上显著优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。
2.3 两组患者PSV检测结果：两组患者术后3d、7d、14d、30d、3个月PSV?z测结果较术前比较均显著升高，差异有统计学意义（P0.05）。见表4。
3 讨论
从解剖学上看，腓动脉分布有3～7条左右分支，其平均直径为0.5～1mm，起于?N窝后胫后动脉，斜向上走形在腓骨内侧脊上，在胫后肌、拇长屈肌中穿越，终止与跟骨外侧动脉终支。小腿后侧的血供主要来自腓动脉和胫后动脉穿支，在深、浅筋膜中均有血管网分布。这为足踝部皮肤软组织缺损皮瓣修复提供可能。
腓肠神经营养血管皮瓣切取方便，不会损伤主干动脉，但其缺陷是在切取时可能会损伤蒂部，且皮瓣旋转功能受限，可能存在跟腱外露。研究称，该种皮瓣旋转位置高，修复足踝部皮肤软组织缺损难度大。报道指出，采用该皮瓣修复足踝部远处创面容易发生皮肤缺血坏死，因胫骨脊突出，腓肠神经营养血管皮瓣修复内踝容易造成卡压情况，诱发供血不足。但笔者发现，对足踝缺损累及跟腱周围，采用此皮瓣结合可吸收缝合线进行牵张应力，覆盖缺损部位，术后进行有效康复训练，可恢复跟腱生理传导功能，而这是其他皮瓣无法比拟的优势点所在。 腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣是近些年随着显微外科发展而形成的一种新型手术方式，以穿支皮瓣动脉、静脉为蒂，蒂部旋转空间大，能达到180°，切取皮瓣可分成2个供区，若皮瓣移植较大可进行直接缝合，减少创伤。研究指出，该皮瓣能将穿支周围筋膜、腓肠神经和小隐静脉等进行广泛链式吻合，将小腿远端动脉运输至整个皮瓣，供血有双重作用，术后皮瓣成活率高，且其旋转点受限小，对三踝和足跟外侧均能进行修复。但该术式最大缺陷是取皮瓣时切断腓肠神经，故术后皮肤感觉障碍、缺失发生率高。
术中经验：①初次清创要彻底，要反复用生理盐水冲洗创面，切除坏死组织，在缝合时避免窦道形成，若存在窦道等情况要及时采用外科手术干预；②围术期要加强观察，特别是供皮区对血运、皮肤弹性、皮肤张力、皮肤和周围组织关系等均要明确，方便二期皮瓣转移；③术前抗菌药物要规范，根据细菌培养和药敏试验选择敏感抗菌药物；④切取皮瓣最重要是游离血管和设计皮瓣，在游离皮瓣时，可选择腓骨肌和比目鱼肌间沟进入，在腓骨间寻找腓血管，为方便手术操作，可用撑开钳适度撑开胫、腓骨间隙，确认穿支皮瓣，然后在显微镜下暴露出骨间膜，明确血管，可结合双极电凝进行充分止血，保证术野清晰；⑤以次要组织修复重要组织，移位?У俸笪呛涎?管，先吻合分支血管后吻合主干血管，由近及远，重视供区美观和功能重建；⑥术后1年内避免摩擦，注意抬高患肢，以利消肿，并指导生活方式，禁止吸烟酗酒，少食辛辣食物，避免刺激创面愈合；⑦定期随访，对出现渗液者定期换药，可采用神灯、红外线等照射促进渗液吸收，对形成小窦道定期观察，大窦道则直接手术干预，避免慢性骨髓炎形成。
结果显示，运用腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝皮肤软组织缺损在植皮区皮肤感觉障碍发生率较高，虽然两者并发症发生率相近，但在感觉障碍上该种供血方式明显处于劣势，但其成活率高，在皮瓣大小、住院时间、手术次数上显著低于腓肠神经营养血管皮瓣，两者在PSV上无明显差异，故实际临床工作中要根据患者皮肤软组织缺损情况，结合患者性别、年龄等综合考虑，对年轻人、女性、缺损面积相对小、功能要求高优先选择腓肠神经营养血管皮瓣。而对皮肤弹性差、感觉等灵敏性较低、皮瓣面积大、功能要求低的中老年患者，则可考虑应用腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复。
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[收稿日期]2017-08-01 [修回日期]2017-09-11
编辑/朱婉蓉
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