2018直肠癌保肛术后排便功能障碍的研究进展
【摘要】 直肠癌的发病率目前呈逐年升高趋势，我国结直肠发病率每年更以3.33%的速度递增，远高于世界平均水平，该病严重危害患者的身体健康和生命安全，其防治形势十分严峻。近年来，我国医疗卫生水平不断提高，保留肛门的手术标准不断完善，经腹直肠癌切除术（Dixon手术）可彻底清扫病灶及受侵组织，并且可保留肛门，其在临床上的应用十分广泛。一般而言，在结肠癌保肛手术之后的排便问题一直是影响患者的重要问题，主要是术后患者的括约肌以及部位神经等遭受损伤，进而引起的功能障碍。基于此，本文对直肠癌患者术后排便功能障碍发生的机制以及防治手段等展开研究。http://
【关键词】 直肠癌； Dixon手术； 排便功能障碍
【Abstract】 The incidence of rectal cancer is increasing year by year，the incidence of colorectal cancer in China each year to 3.33% rate of increase，much higher than the world average，the disease seriously endanger the health and safety of patients，the prevention and control situation is very grim.In recent years，China’s health care standards continue to improve，continue to improve the standard of anus preserving operation，transabdominal resection of rectal cancer（Dixon operation） can thoroughly clean the lesion and the invaded tissues，and can keep the anus，its clinical application is very extensive.Generally speaking，defecation after colon cancer surgery has been an important problem affecting the patient，mainly after the patient’s sphincter and part of the nerve damage，resulting in dysfunction.Based on this，this paper studies the mechanism and prevention measures of postoperative defecation dysfunction in patients with rectal cancer.
【Key words】 Rectal cancer； Dixon surgery； Defecation dysfunction
First-author’s address：Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.041
直肠癌（rectal cancer）是消化系?y最常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐渐上升趋势，目前已高居全球第4位，多发于50岁以上的中老年人。手术是该病的主要治疗方式，根治性切除术的5年生存率约为60%，早期直肠癌术后5年生存率可达80%～90%。经腹直肠前切除术（Dixon手术）是目前应用最广泛的直肠癌根治术式，其可保留原有肛门，改善生活质量，避免腹壁造瘘，尤其适用于低位直肠癌患者，预后较好，因而被认为是低位直肠癌患者的首选治疗方式。但选择Dixon手术治疗时吻合口位于齿状线附近，术后直肠功能性容量下降、充盈协调性损害，可导致患者出现便次增多、排便功能下降甚至大便失禁等风险，其恢复周期长，部分患者甚至无法恢复至原有水平，对其生活质量造成严重影响。如何改善低位直肠癌保肛术后排便功能日益受到临床医师和患者的重视。并且，国内诸多相关学者对直肠癌术后排便问题也进行过相关研究，且在进展方面较为明显。
1 流行病学
直肠癌及其手术所引起的生理病理变化是引发术后排便功能障碍的主要原因，患者则会出现不同程度的功能性障碍，最明显的就是排便方面存在较大困难，进而给患者造成严重困扰。术后排便障碍是直肠癌手术后最明显特征，且发病率在3.2%～79.3%，其主要表现为排便失禁、排便困难、便频等诸多排便障碍情况。虽然这些情况在术后一段时期内即可得到恢复，但是大多在术后6～12个月以后才会得到明显改善。还有一种情况是部分患者手术后在排便障碍方面还会出现加重情况，对其正常生活和工作等造成严重影响，甚至有些患者在术后的恢复上要低于永久造口者。再有，直肠癌Dixon手术患者在其术后也会出现便秘情况，但是国内对于直肠癌便秘的治疗并未取得良好进展，对患者恢复也造成一定困难，文献的问卷调查结果显示，43例直肠癌患者保肛术后出现便秘者14例，占32.56%。Scabini等对大肠癌手术之后的排便功能情况，以及不同部位肠癌手术情况进行结合分析、研究，发现直肠与乙状结肠在进行手术之后发生便秘的几率较高，而其他肠部位发生便秘的情况相对较少。因此，在直肠癌保肛手术之后发生便秘几率明显要高于其他肠癌手术类型，且会对患者生活质量造成影响。但直肠癌保肛手术便秘情况要好于肛门失禁，且部分患者为了缓解便秘带来的影响，也会采取泻药方式进行缓解，以缓解便秘带来的腹胀、腹痛等症状。除此之外，部分患者在术后还会出现大便失禁与便秘混合的情况，给患者带来巨大困扰。 2 直肠癌Dixon术后排便功能障碍发病机制
2.1 术后肛管直肠功能改变
2.1.1 解剖生理改变 直肠癌Dixon手术之后会对患者肛门直肠结构造成一定影响，并且在手术中需要将部分或者全部直肠所切除，且以远端结肠所替代，以此能够发挥直肠具有的功能。但是，在术后远端结肠并不能完全代替直肠所具有的作用，无论是在神经反射还是原直肠动力方面均有一定影响，所以会对患者排便功能上造成影响。与此同时，在手术中对患者直肠直径和容量等方面也有一定影响，要小于之前直肠所具有的直径和容量，并且在术后1年之后，在容量上还会出现缩小情况，所剩直肠较短时其吻合口距肛缘、容量均会受到影响，导致其仅能储存小块粪便，易形成干硬的羊粪状便。
正常静息状态下人的肛管直肠角（是控制排便的重要结构）较锐利，且肛管与直肠交接上也会出现折叠状态，且在排便角度上相对较大。但是，在通过手术进行治疗之后会改变其之前生理状态，对患者肛直角功能产生一定影响，必然会导致排便功能障碍，这与结肠长度短，牵拉产生的骶直间隙过大有一定关系。
2.1.2 神经损伤 直肠肛门抑制反射功能是反映直肠肛管相关神经是否损伤及损伤程度的重要指标，其由直肠扩张诱发，可引起肛管内括约肌扩张，如出现反射通路神经损伤则会导致肛门直肠反射中断甚至部分缺失。Kwoun等的研究发现，直肠癌Dixon术后直肠肛管抑制反射消失的患者占比高达60%～100%，但术后2年内部分病例可恢复正常，可能与神经再生密切相关。
2.1.3 括约肌损伤 文献研究发现，如果括约肌受到损伤，那么可导致患者直肠肛管在压力上出现变化，进而造成患者出现便急、遗便等情况。一般而言，如果患者肛肌损伤，大多是因保肛手术中肛门置入吻合器所造成，此外术中神经损伤也会对内括约肌功能产生影响。有研究按是否切除内括约肌分为切除组和未切除组，结果显示切除组术后半年和1年的肛管静息压均小于后者。
2.2 术前放疗影响排便功能 在手术前采取放疗手段已经成为直肠癌治疗的重要应用手段。而采取放疗能够对患者直肠癌手术后的恢复以及复发等均有明显效果，还可以提高直肠癌的保肛率，但是正如以上所分析，术前放疗必然会对患者的排便功能造成影响。国外对于直肠癌保肛手术之后排便功能方面也进行过相关研究，其在研究中表示采取放疗手段才是造成患者术后排便功能障碍的主要因素。因患者在接受放疗后其直肠壁以及括约肌组织向着进行性纤维化方面所转变，也会对患者盆腔等造成影响，以此造成患者直肠容量以及肛门静息能力降低，对患者术后正常生活造成长远影响。Scheer等指出，患者在接受手术治疗后排便功能障碍较为明显，所以为了缓解这种症状在放疗疗程上要进行慎重考虑。
2.3 术后结肠动力改变 有研究认为直肠癌手术可影响降结肠动力，术后患者处于清醒状态时降结肠的推进性明显减弱，而进食后肠道蠕动高峰延迟或幅度减弱，表明术后降结肠运动受到一定影响。文献研究发现，直肠癌术后出现便秘的患者其左半结肠往往会积聚较多的气体，推测术后左半结肠或乙状结肠动力减弱可能是引发便秘的重要原因，但目前有关降结肠动力障碍与便秘的相关性仍无定论。
3 改善术后排便功能的方法
目前，国内外学者针对直肠癌保肛术后排便功能障碍发生机制提出了多种预防方法，有学者提出结肠J贮袋重建扩展直肠容量，?@得广泛应用，研究显示其在术后早期功能结局较传统端端吻合法具有明显优势；有学者则提议行低位直肠癌手术时将新直肠系膜扭转180°至前方促使其紧贴骶前，以获得锐利的肛管直肠角；有学者提出括约肌成形或移植术可改善并增强括约肌自制功能；我国有学者则建议在术中分离乙状结肠肠壁外神经并进行保护，以减少神经破坏对降结肠动力的影响。但目前尚缺乏经临床验证可有效保护直肠癌Dixon术后排便功能的方法，J型贮袋其术后远期效果亦并不尽如人意，随访显示术后2年患者的排便功能较传统手术并不具有优势。
近年来的研究认为，进行排便功能训练（主要措施有提肛运动、缩肛运动、排便翻身训练）、饮食调整有助于改善直肠癌保肛术后患者的排便功能，神经生理调节、生物反馈治疗也开始应用于术后康复治疗之中，可在一定程度促进神经功能康复。如保守治疗无效则需接受手术治疗，严重失禁患者须行近端肠道造口，但上述干预方法均需进一步的临床证据支持。潘燕等的研究认为，提肛训练可降低直肠癌保肛术后暂时性大便失禁的发生率，并可显著缩短术后大便失禁时间，在促进直肠癌保肛术后肛门功能恢复中具有重要的应用价值，并认为提肛肌训练时间越早、持续时间越长，越能促进肛门括约肌有效协调收缩，最终实现有效控制排便。其训练方法如下：术后1周指导患者呼气时有意收缩盆底肌和肛门括约肌，吸气时放松，以手指入肛管内可感到紧缩感为准。掌握方法后鼓励患者再自行锻炼，每日3次左右，每次10 min，长期坚持至术后3个月，直至排便功能恢复正常。王庆香的研究发现，生物反馈训练能显著改善直肠癌保肛术后大便失禁患者的临床症状，并能增强肛管收缩能力，改善患者生活质量。其操作方法如下：首先于训练前向患者仔细讲解肛管直肠的解剖学特点和人体排便机制，并进行直肠指诊，了解其肛门括约肌收缩情况。然后患者取侧卧位，插入压力电极至肛管中，观察生物反馈治疗仪显示器上波形并告知正常波图像，指导患者如何用力，出现正常波形时提醒患者坚持使用此时用力方式，每次训练20～30 min，每日3次，以2周为一个疗程，当患者可正确进行肛周收缩后可将训练次数减少至每日2次。此外，重视延续性护理、实施隔姜灸神阙穴、足三里联合促动散行腹部熨烫均被认为能促进直肠癌保肛术后胃肠道功能及肛门排气排便的早日恢复，但部分疗法的促进肠道功能、缓解排便功能障碍的机理尚不明确，日后有待深入研究。 4 总结与展望
直肠癌Dixon术后解剖改变、神经损伤、括约肌功能受损和放疗等因素是引发术后排便功能障碍的主要原因，但术后排便功能障碍机制复杂，目前尚缺乏有效的防治手段，日后仍有待进一步探索。
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（收稿日期：2017-06-02） （本文编辑：张爽）
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