2018面神经监测在听神经瘤术中面神经保护作用的研究
【摘要】 目的：探讨面神经监测在听神经瘤术中面神经解剖及功能保留的应用。方法：回顾性对比分析本科室2007年1月-2012年1月普通听神经瘤手术面神经的解剖及功能保留的25例患者（未监测组）与2012年2月-2016年2月术中行监测的27例患者（监测组）的听神经瘤的临床资料。结果：术后，未监测组的肿瘤全切少于监测组，差异有统计学意义（ 字2=3.107，P=0.078）。未监测组死亡1例，监测组无死亡病例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后，监测组仅12例面神经解剖保留，少于监测组的24例，差异有统计学意义（ 字2=10.188，P=0.001）。两组术后的面神经功能分级比较，差异有统计学意义（u=482，P=0.004）。结论：听神经瘤术中面神经监测可显著提高术后面神经解剖及功能的保留率。http://
【关键词】 听神经瘤； 面神经电生理监测； 解剖及功能保留
【Abstract】 Objective：To explore the application of facial nerve monitoring for the facial nerve anatomy and function protection in acoustic neuromas surgery.Method：The clinical data of acoustic neuromas operation with non monitering 25 cases（non monitoring group）from January 2007 to January 2012 and 27 cases using facial nerve monitoring（monitoring group） from February 2012 to February 2016 were collected and analyzed by retrospective.Result：After operation，the total tumor resection in the non monitoring group was less than that in the monitoring group，the difference was statistically significant（ 字2=3.107，P=0.078）.There was 1 death in the non monitoring group，and there was no death in the monitoring group，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.After the operation，only 12 cases of facial nerve were preserved in the monitoring group，less than 24 cases in the monitoring group，the difference was statistically significant（ 字2=10.188，P=0.001）.There were significant differences in facial nerve function classification between the two groups after operation（u=482，P=0.004）.Conclusion：Facial nerve electrophysiological monitoring can improve the preservation rate of facial nerve anatomy and function in acoustic neuroma operation.
【Key words】 Acoustic neuromas； Electrophysiological monitoring of facial nerve； Facial nerve anatomy and function preservation
First-author’s address：Ganzhou People’s Hospital，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.014
听神经瘤占颅内肿瘤的8%～10%，是常见的颅内肿瘤之一，早期听神经瘤治疗完全依赖手术切除，治疗也以全切肿瘤为目标，随着显微外科技术的发展，听神经瘤手术死亡率已不足0.5%，但术后面瘫严重影响患者生活质量，尤其是在大型听神经瘤术后。既往手术面神经的辨认主要靠术中的解剖标志和术者的经验与猜测。因此面神经保留率不高，直径大于3.0 cm时，1年面神经保留率在27%～58%，一项meta分析表明，大型听神经瘤术后面神经解剖保留率为88.8%，功能优良率仅为62.9%。因此功能保留逐渐成为治疗的首要目标，本研究拟采用术中面神经的电生理监测技术（intraoperative facial nerve monitoring，IFNM）探?该方法对听神经瘤术中面神经定位、解剖与功能保护的意义。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性对比分析本科室2007年
1月-2012年1月普通听神经瘤手术面神经的解剖及功能保留的25例患者（未监测组）与2012年
2月-2016年2月术中行监测的27例患者（监测组）的听神经瘤的临床资料。其中男21例，女31例，年龄32～66岁，平均（44.5±8.4）岁，病程2个月～20年，听力下降30例，听力丧失12例，伴头痛、行走不稳12例，术前全部行头颅MRI平扫及增强，左侧肿瘤为30例，右侧肿瘤为22例，肿瘤直径为1.8～5.5 cm，患者术前术后面神经功能评估采用H-B分级。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 手术方法 患者均采用丙泊芬+吸入麻醉，肌松药物从开始切开硬膜就停止用药。所有患者均采用乙状窦后入路。选择乳突后直切口，长约6 cm，骨窗大小约2 cm×3 cm。暴露横窦与乙状窦交汇及乙状窦后缘。以乙状窦为中心弧形切开硬脑膜后先释放脑桥小脑池或延髓小脑池内脑脊液，使脑组织充分塌陷。沿小脑半球外侧达小脑脑桥角区，暴露肿瘤后，先电生理监测主动电刺激（0.1 mA）肿瘤背侧，查看肿瘤背侧是否存在面神经，没有面神经则先切开背侧行囊内减压，视具体磨钻磨除内听道后壁，手术过程中密切观察动态肌电图，口、眼轮匝肌出现电活动时及时反馈给手术医师，注意保护面神经，直至肌电图正常。无法辨别的组织是否为面神经时，需以电刺激确认，先以小电流0.1 mA开始，并逐渐增大至0.5 mA，依据面肌肌电图勾画出面神经纤维的走行方向，肿瘤切除在桥小脑角池、桥前池等蛛网膜界面内进行。使用美国尼高力（Nicolet Endeavor CRl6）通道的监护仪，监测患者的面神经自由肌电和间断刺激器电流诱发电位。记录电极（针型电极）分别刺入双侧眼轮匝肌和口轮匝肌，以贴膜固定电生理监测系统。手术过程中对疑为神经的组织以刺激探头刺激，刺激量由小到大，结合监测术中持续自发面神经自由肌电图，准确向术者反馈各神经信息。肌电图的分析时间100 ms，灵敏度35 μV，滤波20～1500 Hz；未监测组即未使用相关监测设备，仅仅通过?g中的经验、靠术中的解剖标志和术者的猜测判断面神经的位置。
1.3 观察指标 （1）术后第一天复查MRI平扫及增强，了解肿瘤的切除程度。（2）术后，观察两组患者临床表现（如肢体偏瘫、失语、死亡等）。（3）面神经功能评定：对所有患者出院时面神经功能评定，按House-Brackmann（H-B）标准评分确定面神经功能：Ⅰ级为功能正常；Ⅱ级为轻度功能障碍；Ⅲ级为中度功能障碍；Ⅳ级为重度功能障碍；Ⅴ级为严重功能障碍；Ⅵ级为完全麻。
1.4 统计学处理 对数据的分析以及处理均使用软件SPSS 17.0进行，手术后的肿瘤全切率、面神经解剖保留率均为计数资料，以率（%）表示，组间比较采用 字2检验，面部神经功能分级为等级资料，采用秩和检验，P0.05）。术后，监测组仅12例面神经解剖保留，少于监测组的24例，差异有统计学意义（ 字2=10.188，P=0.001）。两组术后的面神经功能分级比较，差异有统计学意义（u=482，P=0.004），见表2。典型病例见图1。
3 讨论
听神经瘤是颅内常见的良性肿瘤，由于其生长缓慢，且听力下降症状不易察觉，故肿瘤发现时往往巨大。根据听神经瘤多学科协作诊疗中国专家共识的建议，除完全位于内听道内的小肿瘤可考虑观察、随访外。突入桥小脑脚区的肿瘤，除无法耐受手术建议立体定向放射外科治疗，余建议行手术切除治疗。随着显微外科技术进步及精准医学的发展，听神经瘤手术肿瘤切除死亡率已不足0.5%，但术后面瘫成为影响患者生活质量的最重要因素。在听神经瘤中，正常的面神经因肿瘤的挤压、推挤后形态及位置发生改变，早期手术面神经的辨认和保护主要靠术中的解剖标志、术者的经验等，准确率不佳，面神经保留率不佳。面神经的解剖和功能是术中面神经监测的解剖基础，而手术特别是在肿瘤暴露和切除的过程中，除面神经受到牵连刺激可产生诱发自由肌电电位外，术中可使用低电量电流（如0.1 mA）主动电刺激可疑为面神经的组织产生的神经肌肉复合动作电位（CMAP）可分辨是否为面神经，并根据肌电图分布规律描绘出面神经的走行，为面神经的解剖保留提供了电生理依据。术中电生理监测，提示面神经的可能位置。同时主动的电刺激验证是否为面神经。若可疑为面神经，则术中止血时双极电凝使用时尽量小功率，尽量减少双极的使用，且牵拉暴露分离肿瘤时轻柔操作，最大限度地保留面神经功能。
其次需掌握桥小脑角区的显微解剖知识，尤其是面神经的正常解剖位置。面神经与肿瘤的关系较为恒定，绝大多数文献报道面神经位于肿瘤的前方腹侧。文献研究表明，大部分听神经瘤位于内听道内的蛛网膜下腔，随着肿瘤的生长向内侧推挤覆盖于肿瘤表面的蛛网膜与桥小脑池内的桥脑中脑外侧膜形成两层膜性结构，内为小脑脑桥角池的重要血管和神经结构，但瘤组织始终位于桥脑中脑外侧膜之外，这是肿瘤能够全切除的解剖基础。
文献首次报道桥小脑角区肿瘤使用术中电生理监测技术以来，此监测技术已成为听神经瘤手术的常规技术。监测有：牵拉或操作诱发的自由肌电图及探针间断小电流刺激面神经可疑区产生的刺激肌电图。记录面肌的复合动作电位，然后通过计算机辅助，根据曲线判断面神经的位置及功能。动态持续监测神经肌电活动，及时反馈术中的危险操作。在牵拉或挤压面神经时可诱发出小的间断的自发性面肌电图，监护仪发出警报，提醒术者。虽然面神经位于肿瘤背侧的比例小于1%，但仍然需在切开肿瘤前先用面神经监测仪探测，确认无面神经后再切开肿瘤背侧的包膜进行肿瘤内减压，通常采用超声吸引（CUSA）吸除肿瘤减压，这样可减少肿瘤的牵拉引起面神经的损伤。等肿瘤体积缩小、桥小脑角池空间增大后，再通过磨开内听道后壁寻找面神经远端或于脑干端寻找面神经近端，或两者相结合的方式。当分离瘤壁牵拉面神经时，连续监测可诱发出肌电图，表现为连续收缩的波形，结合小电流（通常0.1 mA）电刺激可对面神经的走行进行定位。在操作时牵拉肿瘤或可疑的神经组织时需停止操作，尤其需等面神经警报消失后，才能进行下一步操作。术中监测的重点应在切除内听道内或近脑干端肿瘤时。当面神经与肿瘤包膜在显微镜下难以分辨时，面神经刺激肌电图监测是寻找和确认面神经的唯―手段。肿瘤切除完毕，通过0.1 mA刺激肌电图还可以证实面神经结构和功能完整与否。Samii等报道通过术中电生理监测可描绘出面神经走向，能有效保护面神经功能。Yamakami等通过术中面神经监测在大型听神经鞘瘤手术中其面神经解剖保留率达到92%，其中面神经Ⅰ、Ⅱ级功能约达84%。而本组52例听神经瘤经中，前25例未行术中面神经监测指导，解剖保留率为48.0%，而使用术中面神经监测面神经解剖保留率提高到88.9%，而Ⅰ、Ⅱ级面神经功能比例达70.4%，大大提高面神经的解剖及功能保留率。 通过IFNM应用和技术的进步，面神经解剖及功能保留已达到极高水平，但文献报道：面神经即使解剖保留完整，有些患者术后仍有不同程度的功能障碍。但文献报道有的手术全程都未能监测到面神经，但术后患者面神经仍具有一定功能，而术中可记录到良好的面神经肌电图像，术后其面瘫未必不重，因此术中监测虽可提示面神经，也许在操作及分离切除肿瘤过程中面神经已经收到损伤，因此目前在听神经瘤中面神经保护研究中仍有很多疑虑，需要进一步的研究。
总之，听神经瘤手术时术中面神经监测可提示面神经的位置，根据肌电图勾画出面神经的走行。尤其是在可疑面神经组织时，进行主动电刺激验证及判断面神经的位置，更好的保护面神经的解剖结构及功能。
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（收稿日期：2017-08-10） （本文?辑：张爽）
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